吳柳容 佟 杰 張 潔

1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066000

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)了肢體麻木、疼痛、灼熱或者其他異常感覺的癥狀[1]，其主要以對稱性下肢感覺異常和周圍運動神經(jīng)病變?yōu)橹鳌PN發(fā)展后期疼痛劇烈，甚至誘發(fā)糖尿病足，導(dǎo)致較高致殘致死率，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[2]。其病變機制不明，治療上并沒有特效藥，目前治療主要針對其機制展開，如改善微循環(huán)、神經(jīng)修復(fù)、血管擴張及抗氧化等，但由于其治療多為針對單一機制，雖有一定臨床效果，但副作用明顯，因此臨床中仍未有療效確切、安全性高的治療方法[3]。而中醫(yī)外治法因其療效確切，安全性高，且對本病的治療有獨特的優(yōu)勢而受到了關(guān)注。其中，穴位注射將穴位、藥物與針刺結(jié)合起來，既能刺激經(jīng)絡(luò)，又能使藥物的作用發(fā)揮到極大的程度，在臨床中取得了確切的療效。

1 中醫(yī)論述DPN

1.1 歷代醫(yī)家對DPN的認識 DPN雖然在古代醫(yī)籍中沒有被明確記載，但在很多中國古代醫(yī)籍中可以尋找到與其相似的癥狀?！锻跣窀哚t(yī)案》中就有記載糖尿病日久引起的DPN的臨床表現(xiàn)，即“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”?！鹅`蘭密藏》中以“消渴病人四肢萎軟”提示了消渴病患者出現(xiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變后期可以導(dǎo)致四肢無力肌肉萎縮等癥狀[4]。朱丹溪認為飲食不節(jié)，起居無常，往往損傷脾胃，無法化生氣血津液，不能濡養(yǎng)肌膚經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致肢體麻木等消渴病痹證臨床表現(xiàn)?！额愖C治裁》中載：“諸氣血凝滯，久而成痹?！边@指出氣血凝滯為痹證的主要病機之一。現(xiàn)代普遍認為DPN主因稟賦不足，五臟虛弱，氣血陰陽虧虛，日久瘀血阻絡(luò)所致[5]。目前，中醫(yī)學(xué)對DPN的發(fā)病機制并沒有統(tǒng)一的認識，仝小林等[6]醫(yī)家認為DPN的基本病機為消渴日久，損傷陰陽與臟腑功能，因而氣血運行不暢，氣機阻滯，痰濁瘀血內(nèi)停痹阻脈絡(luò)，陽氣不能溫養(yǎng)四肢筋脈所致。林蘭認為陰血不足、血行痹阻，經(jīng)脈失養(yǎng)是DPN的主要病機，并認為其病位在營血，治療應(yīng)該要標本兼顧[7]。倪青認為陰虛血瘀是DPN的主要病機，其病理概而言之為虛、瘀，其以氣陰虧虛為本，以瘀血阻絡(luò)為標，虛瘀相兼而貫穿DPN整個病程[8]。后世醫(yī)家依據(jù)DPN的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“消渴病痹證”“麻木”“血痹”“腳氣病”等范疇，臨床上常將其歸屬為“消渴病痹證”，并將其分為麻木期、疼痛期、肌肉萎縮期與糖尿病足并存期四個時期[9]。

1.2 DPN的辨證分型與治療 呂仁和根據(jù)DPN患者的病因病機以及病情發(fā)展，將其分為早中晚三期，并認為早期證型為氣陰兩虛，血瘀阻絡(luò)，應(yīng)治予益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之法；中期為肝腎陰虛，血脈瘀阻，治法為補益肝腎，破血逐瘀；晚期為脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)，治法是溫補脾腎，化痰逐瘀[10]。仝小林[6]認為DPN以氣、陰、陽虛弱為本，以瘀、痰阻絡(luò)為標，因而將其分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛4個證型，并分別治予補氣、滋陰、化痰宣痹、滋補肝腎等法，其中活血化瘀通絡(luò)貫穿治療的全程。還有部分醫(yī)家認為其符合“久、瘀、頑、雜”等絡(luò)病的病機特點，應(yīng)而治療應(yīng)該以祛邪通絡(luò)為要點，以活血化瘀為大法，并將補虛扶正貫穿全程[11]。

2 穴位注射治療DPN

2.1 穴位注射概述 穴位注射屬于中醫(yī)外治法的一種，中醫(yī)外治法素有“外治之理，即內(nèi)治之理”的說法，古代醫(yī)家認為其能與內(nèi)治法互補不足[12]。穴位注射作為一種現(xiàn)代新型療法，具有操作方便、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，它結(jié)合了穴位、藥物以及針刺，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，在治療相關(guān)疾病的腧穴或壓痛點上注射藥液，不僅能調(diào)整氣血，改善局部血液循環(huán)，還能通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)刺激末梢神經(jīng)，使經(jīng)氣能夠疏發(fā)條達，從而營養(yǎng)神經(jīng)血管，使神經(jīng)及其支配的肌肉功能逐漸恢復(fù)[13]。除了腧穴的刺激外，因其結(jié)合了藥物，這樣不僅能充分發(fā)揮藥物的治療作用，能幫助延長腧穴的治療作用[14]。

2.2 穴位注射選穴 根據(jù)DPN的病因病機、臨床經(jīng)驗體會以及前人經(jīng)驗論述，治療常使用祛邪通絡(luò)，活血化瘀之法。因臨床中DPN患者下肢病變較多，因而在選穴上選擇下肢的穴位較多。陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，且按照《內(nèi)經(jīng)》中“治萎獨取陽明”，因而取穴以陽明經(jīng)的穴位為主，并配合化痰祛瘀通絡(luò)之穴[15]。臨床上常選用足三里、三陰交、豐隆、血海、陽陵泉、曲池等穴位。

2.3 穴位注射選藥 穴位注射治療本病已經(jīng)有了較多研究成果，除了臨床上常用的B族維生素外，越來越多的中藥注射制劑被研發(fā)試驗并且用于臨床。DPN常因氣、陰、陽虧虛，瘀血痰濁阻絡(luò)而發(fā)病，臨床上常用的中藥制劑為活血化瘀通絡(luò)與補益兩大類，常用的活血化瘀通絡(luò)類中藥注射制劑有谷紅注射液、丹參注射液、天麻素注射液、丹紅注射液等，而常用的補益類中藥制劑有黃芪注射液、參麥注射液等[16]。

2.4 穴位注射適應(yīng)癥 穴位注射廣泛適用于內(nèi)科、外科、婦科、五官科、皮膚科等疾病的治療[17]。

2.5 穴位注射禁忌癥 穴位注射時禁止將藥物注射在血管內(nèi)，禁針的穴位及部位禁止穴位注射，表皮破損的部位禁止穴位注射[18]。

3 西藥穴位注射制劑

西藥制劑最為基礎(chǔ)的是B族維生素注射液，臨床上常用的有類屬B12的甲鈷胺注射液與腺苷鈷胺注射液，兩者都屬于營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。甲鈷胺可以促進神經(jīng)再生和拮抗谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，對神經(jīng)可以發(fā)揮保護作用[19]，腺苷鈷胺可以被吸收進入神經(jīng)細胞，通過促進細胞內(nèi)mRNA的轉(zhuǎn)錄和相關(guān)蛋白質(zhì)的合成而使神經(jīng)突觸加快恢復(fù)，還能改善神經(jīng)傳導(dǎo)[20]。

3.1 甲鈷胺注射液 楊翔宇等[21]納入8項研究，共491例患者進行Meta分析，試驗組予B族維生素穴位注射，而對照組予對癥治療(包括甲鈷胺肌肉注射、靜脈注射等)，最后Meta分析結(jié)果顯示試驗組療效不僅優(yōu)于對照組，其神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善以及中醫(yī)證候積分的改善也明顯優(yōu)于對照組。楊航等[22]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，足三里穴位注射甲鈷胺治療DPN臨床療效明顯優(yōu)于靜脈注射，且復(fù)發(fā)率也明顯更低。

3.2 注射用腺苷鈷胺 黃彩霞[23]分別予腺苷鈷胺進行穴位注射與肌肉注射，治療后發(fā)現(xiàn)穴位注射的臨床療效較肌肉注射更顯著，穴位注射組的臨床總有效率為77.50%，肌肉注射組為57.89%。兩組的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)均有所提高，但穴位注射組提高更為顯著?？芍ㄎ蛔⑸洳粌H療效更優(yōu)，而且能更有效提高患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4 中藥穴位注射制劑

4.1 谷紅注射液 谷紅注射液的主要成分是乙酰谷酰胺和紅花提取物?，F(xiàn)代研究[24]表明，谷紅注射液可以通過提高角膜中神經(jīng)纖維數(shù)、血管內(nèi)皮生長因子B、神經(jīng)生長因子和膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量而減少DPN的神經(jīng)損傷。王雙[25]對照組給予硫辛酸膠囊口服與甲鈷胺肌肉注射治療，觀察組采取同樣的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，并加予谷紅注射液在足三里、太溪、陽陵泉、血海、三陰交等穴位交替進行穴位注射。治療后，觀察組與對照組的多倫多臨床評分系統(tǒng)評分和中醫(yī)證候評分均較前下降，且觀察組的評分低于對照組，穴位注射谷紅注射液不僅能更有效改善患者的臨床癥狀，還能改善它的神經(jīng)功能。

4.2 丹參注射液 丹參注射液的主要成分為丹參，丹參的功效為活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛。現(xiàn)代研究[26]表明其不僅有較好的降血糖血脂的作用，還能通過抑制炎癥反應(yīng)與抗氧化來減輕DPN患者的疼痛。丹參酚酸A可以通過降低氧化應(yīng)激，改善髓鞘紊亂和神經(jīng)纖維損傷來減輕糖尿病神經(jīng)病變；丹參酚酸B可以調(diào)節(jié)半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酸減弱ROS的生成而緩解糖尿病微血管病變；丹參酮ⅡA可以降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路因子水平，激活Nrf2/抗氧化反應(yīng)原件(Nrf2/ARE)信號通路，同時抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)信號通路來緩解DPN疼痛癥狀[27]。在李曉芳[28]的回顧性分析中，對照組運用醛糖還原酶抑制劑及抗氧化劑實施治療，實驗組予丹參注射液及雙下肢護理，試驗組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，表明穴位注射聯(lián)合雙下肢護理不僅具有較好的臨床療效，而且能明顯改善DPN患者的神經(jīng)病變情況。

4.3 天麻素注射液 現(xiàn)代研究顯示，天麻素具有鎮(zhèn)靜、擴血管與改善微循環(huán)等作用。能改善DPN的癥狀，其機制尚不明確，可能與通過調(diào)節(jié)細胞外信號調(diào)節(jié)激酶及磷脂酰肌醇3-激酶信號通路而促進細胞增殖有關(guān)[29]。鄧秀敏等[30]通過臨床觀察認為，于足三里、三陰交等穴位用天麻素注射液進行穴位注射臨床療效更佳，而且能降低VAS評分，并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4.4 丹紅注射液 丹紅注射液主要由丹參和紅花組成，它可以通過擴展局部毛細血管，抑制血小板聚集從而改善微循環(huán)，它還可以通過促進肢端血液循環(huán)來滿足神經(jīng)細胞的血氧需求，從而促進周圍神經(jīng)的恢復(fù)[31]。蘇娟[32]通過觀察彌可保聯(lián)合丹紅注射液于足三里進行穴位注射而得出結(jié)論，彌可保聯(lián)合丹紅注射液穴位注射較單純彌可保肌肉注射療效更佳，并且能更加顯著改善患者的神經(jīng)與感覺癥狀。

4.5 復(fù)方當歸注射液 復(fù)方當歸注射液主要有當歸、紅花、川芎成分，大鼠試驗表明復(fù)方當歸注射液可以抑制炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，并發(fā)揮保護神經(jīng)的作用[33]。李國秀[34]通過觀察足三里穴位注射復(fù)方當歸注射液得出結(jié)論，其比單純常規(guī)西藥治療臨床療效更佳，臨床癥狀減輕更加顯著。

4.6 丹參川芎嗪注射液 丹參川芎嗪注射液由丹參與鹽酸川芎嗪組成，具有抗聚、擴冠、降低血液黏度與改善微循環(huán)等作用[35]?，F(xiàn)代研究[36]發(fā)現(xiàn)其具有抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)作用。劉柳等[37]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)穴位注射丹參川芎嗪注射液能顯著降低血清超氧化物歧化酶(SOD)、鐵蛋白(SF)、總抗氧化能力(T-AOC)等氧化應(yīng)激反應(yīng)指標的水平，并能升高MCV 和SCV。穴位注射丹參川芎嗪注射液不僅能改善患者臨床癥狀，還明顯改善DPN患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4.7 黃芪注射液 黃芪的現(xiàn)代藥理學(xué)研究[38]表明其不僅有增強機體免疫力作用，還能改善微循環(huán)，減輕遠端肢體的缺血缺氧，其還可以促進體內(nèi)炎癥細胞因子的吸收，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕DPN的癥狀。陳芳等[39]探討黃芪注射液穴位注射聯(lián)合西藥治療DPN的臨床療效，結(jié)果表明黃芪注射液穴位注射聯(lián)合西藥可以顯著改善患者的臨床癥狀，MCV和SCV升高，能明顯提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

5 小結(jié)

DPN作為糖尿病常見的并發(fā)癥，因其發(fā)病機制尚不明確，且無特效藥，給患者帶來了極大的不適與生活上的不便，穴位注射因其結(jié)合了穴位、藥物與針刺，有其獨特的臨床療效，加之操作方便，安全性高，在臨床上獲得了較大的推廣。穴位注射不僅能顯著改善患者麻木疼痛等癥狀，還能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。其取穴多取雙下肢穴位，常取足三里、三陰交、豐隆等。除了西藥注射液B族維生素注射液外，常將中藥制劑如丹參注射液、天麻素注射液、丹紅注射液等用于穴位注射，并取得了較好的療效。穴位注射雖在臨床上應(yīng)用廣泛，但也存在著一定的局限與問題。本病在臨床上并無統(tǒng)一分型標準，僅依靠醫(yī)師行醫(yī)經(jīng)驗進行選擇；其針具大小、針刺方向、行針方法、藥物劑量與治療時長也無統(tǒng)一標準；臨床研究多為小樣本量研究，研究的方法學(xué)質(zhì)量較低，且較多臨床療效研究，穴位注射作用機理研究顯得鳳毛麟角。以后應(yīng)開展大樣本量、多中心的隨機對照試驗，從而獲得更加可靠與權(quán)威的試驗數(shù)據(jù)，以增加穴位注射信服力，應(yīng)制定權(quán)威統(tǒng)一的分型標準，增加中藥制劑的種類，并且要規(guī)范穴位注射的操作流程。中醫(yī)發(fā)展挑戰(zhàn)與機遇并存，醫(yī)者應(yīng)該自強不息，繼往開來，發(fā)展中醫(yī)事業(yè)。