馮文娟 翁舒珅 黃江域 張 瑋 王 洋 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

功能性便秘又稱習(xí)慣性便秘，是指排除腸道及全身器質(zhì)性因素以及其他原因?qū)е碌谋忝?，主要癥狀為排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便次數(shù)減少，糞質(zhì)堅(jiān)硬干燥，排出困難，或排便不盡感等。病程多持續(xù)6個(gè)月以上，臨床上多見(jiàn)于女性和老年人，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。李燦東教授從事臨床工作多年，治療功能性便秘經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸隨師跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從肝脾論治功能性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附2則驗(yàn)案，以期為臨床診療提供新思路。

1 病因病機(jī)

功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)中的“便秘”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“后不利、大便難”。病因歸納起來(lái)有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪、稟賦不足等，根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同，臨床多將其分為七種證型：熱秘、氣秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘[2]。其病位雖在大腸，但與肝脾(胃)的關(guān)系十分密切。

1.1 脾胃虛弱 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云: “脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！薄端貑?wèn)·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使。”脾胃、大腸和魄門都是重要的排便器官，四者之功缺一不可，然脾胃的正常升降納運(yùn)又是腸道順利傳導(dǎo)、魄門正常啟閉的關(guān)鍵。脾主運(yùn)化，其氣主升；胃主受納，其氣主降。凡因飲食不節(jié)，或服藥不當(dāng)，或情志失調(diào)，或稟賦不足，或過(guò)于勞倦，或久病體弱，皆可損傷脾胃之氣，使其功能減退，從而導(dǎo)致脾胃虛弱。脾胃虛弱，納運(yùn)失司，中焦氣機(jī)升降失常，而致水谷之精微不能上升，糟粕之濁陰不能下降，大腸無(wú)力傳送，糟粕停滯腸道，日久則致大便干結(jié)，便出困難。故便秘之關(guān)鍵在于脾胃虛弱。

1.2 肝郁氣滯 隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們面臨的精神心理壓力也逐漸增大，故因情志抑郁不疏而導(dǎo)致功能性便秘的患者也逐年增加，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，便秘患者癥狀越顯著，其心理障礙程度就越嚴(yán)重，且女性患者更明顯。肝為臟腑氣機(jī)升降出入之樞機(jī)，藏血主疏泄，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝氣得舒，則五臟氣機(jī)條暢通達(dá)，能促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能的正常運(yùn)行，使得大便排出順暢；若因郁怒氣結(jié)，致肝氣失調(diào)，則百病生焉，病及腸腑，腑氣壅滯，通降失常，傳導(dǎo)失司，終致糟粕內(nèi)停而便出難解。且肝屬木，脾屬土，肝郁日久則易乘脾土，脾土被遏，脾運(yùn)失常，水谷精微變化失司，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，則病情加重[4]。

2 治療特點(diǎn)

2.1 整體觀念，辨證用藥 人是一個(gè)有機(jī)的整體，人體某一局部的病理變化，往往與全身的臟腑、氣血、陰陽(yáng)的盛衰有關(guān)。李燦東教授十分強(qiáng)調(diào)整體觀念的重要性，在臨床跟師學(xué)習(xí)中常常教導(dǎo)學(xué)生診察疾病時(shí)要以整體觀念為主導(dǎo)，切忌將思維局限在人體的某一局部，如以大便排出困難、排便時(shí)間或者排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為主癥前來(lái)就診的患者，如果醫(yī)者只將目光停留在病位大腸上，一昧通腑驅(qū)邪，不僅療效不佳，更易延誤病情，這種“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的“對(duì)癥”思維是不可取的。應(yīng)重視整體觀念，四診合參，全面系統(tǒng)地了解患者的病情，避免遺漏一些隱秘而重要的信息，才能更準(zhǔn)確地辨證用藥。

2.2 補(bǔ)脾疏肝，調(diào)和肝脾 李燦東教授治療功能性便秘，除了針對(duì)脾胃虛弱和肝郁氣滯分別運(yùn)用補(bǔ)養(yǎng)脾胃，疏肝解郁法之外，還十分重視調(diào)和肝脾之間的關(guān)系。人體各臟腑之間是相互聯(lián)系、相互制約的，《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备螌倌荆匮魇栊?，脾屬土，生血而司運(yùn)化，脾胃升降功能的正常進(jìn)行與肝氣的疏泄關(guān)系密切，若肝疏泄正常，則脾升降適度，氣血化生有源；脾土功能健運(yùn)，則肝木得以濡養(yǎng)，方能順利舒展條達(dá)之性，即所謂“木可疏土”“土旺榮木”。因此臨證中調(diào)和肝脾尤為重要。

用藥上，李燦東教授善用痛瀉要方作為調(diào)和肝脾的基本方。痛瀉要方乃治脾虛肝旺之泄瀉的方藥，為何用于此便秘之疾？然雖歷代方書未明確提到痛瀉要方具有通便的作用，但從方藥拆解與現(xiàn)代研究結(jié)合分析，該方具有止瀉與通便的雙重功效，在臨床上不僅可以用于治療慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等腹瀉型疾病，在便秘中的治療也非常廣泛[5]。臨證加減：氣虛者，加黃芪、黨參；氣滯者，加枳實(shí)、厚樸、川楝子；津虧腸燥者，加增液湯；胃腸燥熱者，加麻子仁丸；血瘀者加丹參、當(dāng)歸；陽(yáng)明腑實(shí)者，加承氣湯類；食積不運(yùn)者，加山楂、神曲；痰濕甚者加陳皮、半夏、茯苓；便血者加槐花、地榆；年老肝腎不足，氣血乏源，大腸無(wú)力推動(dòng)糟粕者，酌加肉蓯蓉。

2.3 調(diào)暢氣機(jī)，升降有常 《素問(wèn)·舉痛論》指出：“百病皆生于氣也?！苯鹪拇蠹抑斓は裕骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”氣機(jī)升降有常則百病不生，氣機(jī)郁滯失常可生百病，橫克脾胃則又可生濕、痰、濁、瘀，阻礙氣機(jī)。故治病當(dāng)重視調(diào)氣。李燦東教授治療功能性便秘，不論是辨為何種證型，多會(huì)加上幾味調(diào)理氣機(jī)之藥，如厚樸、枳實(shí)、川楝子等，使氣機(jī)充而不滯，腸腑通降得復(fù)，藥簡(jiǎn)力專，則癥狀自消。

2.4 心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)良規(guī) 現(xiàn)代快節(jié)奏的工作學(xué)習(xí)生活，帶給人們?cè)絹?lái)越大的壓力，因此臨床很多疾病的病因都與情志因素有關(guān)，包括因?yàn)榍橹疽钟舨皇娑鴮?dǎo)致便秘癥狀的持續(xù)和加重。李燦東教授在臨床上十分重視心理療法在治病中的作用，特別是疾病由情志所傷者，醫(yī)者除辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng)外，還應(yīng)重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，拉近與患者之間的距離，搭建信任的橋梁，這樣不僅能維持良好的醫(yī)患關(guān)系，病人也會(huì)更自覺(jué)地遵從醫(yī)囑，按時(shí)服藥，及時(shí)復(fù)診反饋病情，方能力專效強(qiáng)，達(dá)到事半功倍的效果。

3 案例舉隅

3.1 驗(yàn)案一 蔡某，女，33歲，2019年9月22日初診。便秘病史1年余。緣于1年余前，郁怒之后，出現(xiàn)排便異常，大便數(shù)日一行，便質(zhì)多硬，便量減少，雜治乏效，今來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：大便2～3日1行，便質(zhì)先硬后稀，便量偏少，排便不爽，平素易疲，易生悶氣，時(shí)有胃脹，飲食后甚，噯氣、矢氣后覺(jué)舒，口苦口干，納寐尚可，小便尚調(diào)。月經(jīng)史：15(4～6/22～27)lmp：2019年9月13日，量可，質(zhì)正常，夾有小血塊，經(jīng)前乳脹(+)，小腹痛(-)，腰酸(-)。舌質(zhì)偏紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，脾虛肝郁證。治法：補(bǔ)脾疏肝；藥用：痛瀉要方加減：陳皮10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，厚樸10 g，生大黃6 g(后下)，神曲10 g。12劑，每日1劑，水煎服，每日2次，餐后內(nèi)服。

二診(2019年10月6日)：患者訴藥后癥減，大便1～2日1行，便量偏少，便質(zhì)尚可，無(wú)未盡感，胃脹、口干口苦較前減輕，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。上方去生大黃，白術(shù)減量至12 g，加枳實(shí)10 g、麻仁15 g，12劑，煎服法同前。

三診(2019年10月20日)：自訴二診后排便情況基本轉(zhuǎn)佳，大便1日1行，量質(zhì)尚可，余無(wú)特殊不適，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。故效不更方，守上方12劑鞏固療效。囑患者適寒暑，調(diào)情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律飲食，規(guī)律作息，養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。如此隨診受訪調(diào)治1月余，患者排便通達(dá)，余癥皆緩，規(guī)律隨訪，未在發(fā)作。

按：患者中年女性，平素易疲，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便質(zhì)先硬后稀，伴胃脹，噯氣、矢氣后覺(jué)舒，口干口苦，診斷為功能性便秘。蓋因情志不遂，郁而傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不能宣達(dá)，橫乘脾土，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，累及腸腑，致其傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，且脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷，大腸無(wú)力傳送，故見(jiàn)排便異常；脾胃虛弱，升降失司，氣滯中焦，則時(shí)有胃脹，噯氣、矢氣后覺(jué)舒；氣郁化火，虛火內(nèi)熾，灼傷營(yíng)陰，則見(jiàn)口干口苦；結(jié)合舌脈，考慮為脾虛肝郁證，治法當(dāng)補(bǔ)脾疏肝，調(diào)和肝脾。李燦東教授擬痛瀉要方為主方，加厚樸下氣除滿，生大黃后入增強(qiáng)攻積導(dǎo)滯，佐以神曲顧護(hù)脾胃，防止生大黃苦寒傷中，諸藥合用，肝脾得調(diào)，氣機(jī)得暢，積滯得通。辨證施藥準(zhǔn)確，二診即見(jiàn)成效，患者諸癥均減，本著效不更方的原則，故守主方，改苦寒峻下之大黃為功效稍緩之麻仁、枳實(shí)，白術(shù)減量緩其燥濕之功，再服12劑鞏固療效?？紤]患者病程日久，所需療程較長(zhǎng)，故三診雖諸癥轉(zhuǎn)佳，仍守方治療。同時(shí)囑患者從自身出發(fā)，保持心情舒暢，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，幫助胃腸功能恢復(fù)健康。

3.2 驗(yàn)案二 陳某，男，44歲。2019年12月8日初診。反復(fù)大便秘結(jié)8年余。親友代訴8年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)大便秘結(jié)，狀如羊屎，間斷予西醫(yī)藥治療，收效欠佳，故今來(lái)尋求中醫(yī)藥治療?？滔拢簳r(shí)有大便秘結(jié)，狀如羊屎，偶有帶血，2～3日1行，食生冷時(shí)排便稀溏，時(shí)有自汗，口無(wú)干苦，納可寐安，小便頻數(shù)，偶有泡沫。舌質(zhì)淡紅，中有裂紋，邊稍齒痕，苔黃偏干(照片)，脈未診(代訴)。既往史：1.結(jié)腸炎；2.腰部外傷史；3.痔瘡史。個(gè)人史：多年煙酒史。西醫(yī)診斷：慢性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(腸燥津虧，兼肝郁脾虛證)。治法：潤(rùn)燥通便，補(bǔ)脾疏肝；藥用麻子仁丸合痛瀉要方加減：麻仁15 g，枳實(shí)10 g，川厚樸10 g，生大黃6 g(后入)，杏仁10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g。12劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后溫服。

二診(2019年12月21日)，藥后癥減，辰下癥見(jiàn)：大便暢通，1日1～2行，便質(zhì)較軟，清晨睡時(shí)常汗出，冷汗量多，納可寐安，口無(wú)干苦，小便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，中有裂紋，邊稍齒痕，苔薄黃(照片)，脈未診(代訴)。中藥守上方加浮小麥10 g。12劑，煎服法同前。

藥后1月，代訴家屬就診時(shí)言此案患者藥后排便轉(zhuǎn)佳，遂未再?gòu)?fù)診。

按：患者中年男性，反復(fù)大便秘結(jié)8年余，屬中醫(yī)學(xué)之“便秘”范疇。便秘是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常而導(dǎo)致的以大便排出困難，排便時(shí)間或者排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為臨床特征的一種大腸病證。然大腸與肺相表里，尋病之因，或源乎肺，因肺主行水，液為肺金所布，患者多年吸煙，傷及肺金，肺失宣降：宣發(fā)失常，則衛(wèi)表不固，常自汗出，耗其津液；肅降無(wú)度，水道不調(diào)，則排泄失常。且患者平素飲食不節(jié)，長(zhǎng)期飲酒，損傷脾胃，津液失其運(yùn)化，則更不循常道，但輸膀胱。是肺先失宣降之職，而脾亦未行運(yùn)化之功，終致大腸津虧，大便燥結(jié)如羊屎，故未診脈也可判斷此便秘乃屬《傷寒論》之“脾約證”。

脾約證，仲景以脾約丸主之。脾約丸又名麻子仁丸，乃小承氣湯加麻仁、杏仁、白芍而成。以小承氣湯破滯通便，余藥潤(rùn)腸通便，使瀉下藥與潤(rùn)腸藥并用，攻潤(rùn)結(jié)合，體現(xiàn)潤(rùn)下之法。李燦東教授在麻仁丸的基礎(chǔ)上，又加上了白術(shù)、防風(fēng)、陳皮3味藥，合白芍即為痛瀉要方，以達(dá)疏肝理脾之功。潤(rùn)下劑配伍痛瀉要方，體現(xiàn)了李燦東教授辨治功能性便秘時(shí)尤重調(diào)和肝脾。辨證施藥準(zhǔn)確，二診即見(jiàn)成效，患者諸癥均減，大便燥結(jié)，小便頻數(shù)的癥狀明顯減輕，然自汗癥狀未明顯改善，本著效不更方的原則，故守上方，加浮小麥10 g益氣斂汗，再服12劑鞏固療效。

1月后家屬反饋，患者排便轉(zhuǎn)佳，遂未再?gòu)?fù)診。然本案二診皆由他人代訴，缺其脈診時(shí)擬方用藥，仍收效甚佳，何以致此？蓋因脈有從舍，脈象是疾病臨床表現(xiàn)的一個(gè)方面，臨床診療時(shí)應(yīng)四診合參，只強(qiáng)調(diào)某一診法而忽視其他診法都不能客觀全面地了解病情，因此診病要審察內(nèi)外，整體察病，要對(duì)患者進(jìn)行全面詳細(xì)地檢查和了解，在條件限制之時(shí)，如遠(yuǎn)程診療不能切脈時(shí)，應(yīng)詳詢病史，抓住主要矛盾，有目的、有重點(diǎn)地收集臨床信息，這樣即使缺其脈象，辨證用藥亦能準(zhǔn)確無(wú)誤。

4 結(jié)語(yǔ)

功能性便秘與心理因素、遺傳因素、炎癥刺激、飲食和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能異常等都有相關(guān)性。隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，功能性便秘的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人民精神心理健康及生活質(zhì)量[6]。李燦東教授從肝脾論治功能性便秘，重視整體觀念，以調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機(jī)為基本治法，采用痛瀉要方為基本方，知犯何逆，隨證加減，臨床取得較好療效。痛瀉要方這一方劑，書上所學(xué)均言其為治療肝郁脾虛之泄瀉的主方，筆者前期也一直如此認(rèn)為，然實(shí)踐證明，只要符合肝郁脾虛型的病機(jī)，便秘和泄瀉都可以治愈，這不僅歸功于現(xiàn)代藥理研究，也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的思想。因此學(xué)習(xí)中醫(yī)要認(rèn)真學(xué)好基本理論知識(shí)，但不能思維固化，只拘泥于傳統(tǒng)理論，這樣思維就會(huì)受到極大的限制，應(yīng)在熟記傳統(tǒng)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)全面的辨證思維。