基于現(xiàn)代醫(yī)學視野下正念干預的應用現(xiàn)狀和前沿分析

黃雪紅，陳桂凌，周 翠，谷梅金，韋玉鋒

近年來，我國經(jīng)濟高速發(fā)展，國家在醫(yī)療衛(wèi)生投入的進一步提高，居民基本“物質(zhì)”和“精神”需求得到了有力的保障，追求全方位的“身”“心”健康已成為社會發(fā)展的需求。“傳統(tǒng)醫(yī)學”觀念上強調(diào)的為生物學理念上軀體應適的狀態(tài)，與社會需求存在矛盾，轉(zhuǎn)變以生物醫(yī)學為生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式，符合人類歷史和社會發(fā)展的必然結(jié)果；現(xiàn)代醫(yī)學模式的出現(xiàn)，著重引導居民處理軀體疾病與健康的關(guān)系，強調(diào)處于高層次水平全面考察軀體、心理和環(huán)境因素對疾病的影響，深化認識健康問題和疾病問題[1]。隨著我國現(xiàn)代化步伐的推進，由物質(zhì)滿足為主的生活模式逐漸演變成注重物質(zhì)與非物質(zhì)相結(jié)合的生活模式，其中滿足精神生活占據(jù)主導方向，而當前由經(jīng)濟發(fā)展所催化出日益高漲的精神需求與配給不足形成了層次化對比更加突出，致使醫(yī)學層面上的心理健康面臨嚴峻的挑戰(zhàn)；2019年發(fā)布的《國務院關(guān)于實施健康中國行動的意見》，指出將心理健康列入國家健康戰(zhàn)略建設(shè)中，并按年份推進，成了心理健康問題的政策性導向。研究顯示人口年齡分段在18歲以上的心理障礙終生患病率達到16.57%[2]，基于現(xiàn)代醫(yī)學視野下，探討解決心理健康問題的途徑，逐步發(fā)展成為眾多學者的瓶頸問題。正念干預(mindfulness-based interventions，MBIS)作為行為認知和傳統(tǒng)佛學冥想技術(shù)的延伸，由對抑郁癥干預發(fā)展成為針對各種心理疾病的干預，當前已被廣泛接受和常規(guī)運用[3]。本文重點從現(xiàn)代醫(yī)學角度綜述正念干預的現(xiàn)狀及前沿熱點分析，以期提供借鑒。

1 正念的概述及概念界定

1.1 主流歷史淵源 當前主流歷史觀普遍認為正念產(chǎn)生與東方原始佛教有內(nèi)在淵源，2600多年前佛教《四念住經(jīng)》中最早做出了闡述，列入佛教核心禪法，也稱“觀禪”或“內(nèi)觀禪”[4]。黃志劍等[5]在綜述國內(nèi)外文獻中也認為，正念的核心思想源發(fā)于東方佛教和哲學思想，強調(diào)對身邊即時事和物應采取坦然、不做評判的態(tài)度；陸璐等[6]研究也提及正念于巴利文sati的佛陀教義中最早記錄，而成為科學概念則是1912年被譯成英文時，這與主流觀點有偏差，但其內(nèi)涵始終表述為“一種帶著意識的、不加評判地將注意力集中于此時此地”仍然不變；澤仁姆[7]研究指出，正念最初起源于古印度婆羅門教的正統(tǒng)哲學瑜伽派，其修行與佛學修禪思想相似，核心內(nèi)涵均為將注意力從外界逐步轉(zhuǎn)至某一點上，達到全神貫注狀態(tài)，故認為正念源自哲學和佛學，這與黃志劍等[5]觀點一致。

1.2 概念的界定 隨著人類社會的進步和社會科學的不斷發(fā)展，正念也在諸多領(lǐng)域得以應用，呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，但不同的領(lǐng)域?qū)φ畹慕缍ù嬖诓町?。目前共識程度比較高的為Bishop等[8]的定義，認為正念“是一個注意調(diào)節(jié)的過程，旨在帶來非精細加工(non-elaborative)的、對當下的覺察,以及通過好奇、對經(jīng)驗保持開放和接納，從而與個人經(jīng)驗建立一種關(guān)系”；Kabat-Zinn[9]的定義,“通過有意地、非判斷地注意當下而生起的覺知”，目前國內(nèi)外對這兩種概念共識程度較高，也是文獻引用的熱點。而我國在正念的定義也有不少研究，如諸彥含等[10]則將正念界定為一種佛教語境中，用于修行者實現(xiàn)“了生死、斷煩惱, 離苦得樂”目的的方法；謝晶[11]認為傳統(tǒng)正念是軀體內(nèi)外環(huán)境的持續(xù)作用下的心靈感知，是一種清晰、專注的覺察意識狀態(tài)。因此，諸多學者對正念定義的界定，尚未有統(tǒng)一共識；但在正念基本內(nèi)涵中，一致認為“專注”和“態(tài)度”是兩個重要的要素，強調(diào)“當下”“開放”“不評判”地接納事物。

2 現(xiàn)代醫(yī)學視野下正念應用的機制和模式

2.1 正念應用機制的探索 翟成等[12]研究指出，正念訓練機制源自原始佛教修行和古印度哲學，與佛教的禪修、冥想和哲學瑜伽修煉相似，均為通過修煉達到“參透事物本質(zhì)、并不加以評判”的意識狀態(tài)，認為其產(chǎn)生的機制為“元覺和”，具體包括“對注意控制”“接納的態(tài)度”“動態(tài)的自我”和“對價值的思考”。肖前國[13]在研究中也提出，正念產(chǎn)生機制與神經(jīng)科學有一定關(guān)系，至少包含“注意控制、情緒調(diào)節(jié)、自我覺知”三部分。田媛[14]綜述已有文獻中認為，正念的產(chǎn)生機制是通過“再感知”模式，其核心機制為擺脫即時思維，以局外人形式客觀、清晰對待事物。雖然正念產(chǎn)生機制的研究逐年增加，但目前學術(shù)界未能達成一致共識。

2.2 正念應用的模式 正念應用的模式目前國內(nèi)外傳統(tǒng)認知中主要有4種[15]：①正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)；②正念認知療法(mindful ness-based cognitive therapy，MBCT)；③接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)；④辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)。而我國專家共識對正念的應用模式提出了新的看法，認為應用模式上應增加“正念癌癥康復(mindfulness based cancer recovery,MBCR)”和“正念分娩(the mindfulness-based childbirth and parenting program, MBCP)”，以適應現(xiàn)代社會的需求[16]。但在正念干預實施上，我國的專家共識和國外學者觀點一致[9,16-17]，基本遵循：身體掃描→覺察呼吸→正念聽聲音→覺察想法→正念行走→正念伸展→無揀擇覺察→呼吸空間→生活中的正念，各步練習相互配合，也單獨進行。由此可見，我國的研究模式較國外更加趨向于多樣化，但干預模式基本相似。

3 現(xiàn)代醫(yī)學視野下正念應用現(xiàn)狀

3.1 國外正念應用的現(xiàn)狀簡述 正念干預的應用在國外應用的比較早，最早提出正念減壓法是1979美國Kabat-Zinn博士[9]，相關(guān)研究逐步增多始于20世紀90年代，近10年來處于持續(xù)增長趨勢。研究國家和機構(gòu)絕大部分以美國為主導，何厚建等[15]運用CiteSpaceⅢ軟件分析近10年來ISI Web of Science數(shù)據(jù)庫中正念文獻指出，正念研究成果數(shù)量排名機構(gòu)中，美國獨占8所，其中比較有名的是哈佛大學(University of Harvard)、華盛頓大學(University of Washington)和加州大學洛杉磯分校(University of California，Los Angeles)；研究領(lǐng)域逐步擴寬，如田媛[14]在研究正念冥想對空巢孤獨老人中提及了國外正念研究的領(lǐng)域，主要分布在學生群體，同時也擴展到護理、學校教育、社區(qū)衛(wèi)生服務等；張營等[18]分析Web of Science數(shù)據(jù)庫指出國外學者對于正念領(lǐng)域的研究十分廣泛，含護理學、人類心理學、精神病學和神經(jīng)病學等；魯美蘇[19]在研究正念對血液透析病人睡眠質(zhì)量影響中，綜述了國外對正念的運用，指出當前國外正念應用的領(lǐng)域有亞健康、高壓力、慢性病、睡眠障礙和癌癥等人群。隨著研究的深入，國外學者對正念研究進一步細化，注重某些心理過程或變化，如Motie等[20-21]分別展開對學生群體進行拖延教育的正念干預，結(jié)果緩解了學生焦慮和拖延情緒，提升學生自主性，研究結(jié)果高度一致；Shanok等[22]探究正念冥想對7～10歲青春期兒童焦慮和抑郁神經(jīng)生理的影響，結(jié)果正念干預對其神經(jīng)生理產(chǎn)生潛在的積極影響；Franco等[23]給予乳腺癌病人實施正念冥想，結(jié)果提高了乳腺癌病人的社會心理功能，改善了他們的生活質(zhì)量。由此可見，國外對正念干預的應用較早，研究領(lǐng)域深度和研究成果值得肯定。

3.2 國內(nèi)正念應用的現(xiàn)狀

3.2.1 正念用于醫(yī)學心理減壓 Kabat-Zinn博士[9]在減壓門診創(chuàng)立的MBSR，充分結(jié)合東方傳統(tǒng)佛學、宗教哲學的理論基礎(chǔ)，探究人本質(zhì)心理壓力而研發(fā)的一套心理訓練方法，包括“專注”和“態(tài)度”兩個核心內(nèi)容，是目前支持和研究較為廣泛的前沿方法[24]。其主要使用的范疇為軀體疾病所產(chǎn)生的情緒焦慮、抑郁，近年來MBSR研究不斷探討新領(lǐng)域，擴展至警察、服刑人員、企事業(yè)職員、學生等健康和亞健康人群[25]。如馬驕娜等[26]采用MBSR訓練方法對123例心肌梗死病人重返工作后負性情緒、知覺壓力和社會功能的干預，結(jié)果表明MBSR訓練明顯改善病人的知覺水平、降低負面情緒和提高社會適應度，病人的心理壓力得到了進一步的提高；莫闊等[27]利用MBSR，對護士群體進行為期6周的訓練，結(jié)果顯示干預組的護士幸福指數(shù)、情緒自我控制、壓力緩解明顯提高，指出維護心理健康中MBSR的價值所在；對于新型病毒性冠狀肺炎(COVID-19)流行疫情造成一線醫(yī)護人員工作壓力，黃雪花等[28]運用MBSR實施8周的干預，結(jié)果表明正念減壓訓練有效降低了醫(yī)護人員的應激反應、提升了應對壓力的積極性和降低了負面情緒(如抑郁、焦慮)，值得臨床推廣應用，這與莫闊等[27]觀點一致。此外，MBSR應用于特殊人群，也有一定的參考價值，但缺乏更多的實證支持，如高立雅等[29]對1例特殊家庭成員情緒困擾進行MBSR干預，干預4周后發(fā)現(xiàn)病人的抑郁水平和負面情緒有所下降，確實存在改善特殊家庭成員情緒困擾的可能性，但同時提出需進一步實驗支持。因此，我國雖然在MBSR進行了大量的研究，研究領(lǐng)域不斷拓寬，但研究具有分散性，突破實質(zhì)性研究還需繼續(xù)深入。

3.2.2 正念用于軀體疾病的現(xiàn)狀 目前普遍認為，軀體疾病痛苦通常會改變病人的認知水平，增加病人心理和精神壓力，給予臨床治療帶來一定的困擾。最早的正念干預病人認知水平來自國外Teasdale、Egal和Williams 3名心理學博士，他們在為預防抑郁癥復發(fā)而設(shè)計的項目中，運用正念干預原理，提出MBCT[30]，在預防抑郁癥復發(fā)得到了廣泛地應用；隨著研究浪潮的興起，MBCT的研究已不局限于疾病的認知水平，不斷擴展到腫瘤、癌痛、神經(jīng)性疾病、精神性疾病等，并趨向于實踐。我國在MBCT研究中處于初始階段，許多研究集中在理論階段，但也逐步開展臨床實踐。王曉敏[31]采用短程團體MBCT行病人與家人共同干預，結(jié)果顯示早期抑郁癥病人情緒得到顯著改善，指出MBCT是抑郁病人心理團體干預的科學思路和臨床路徑，這與林正華等[32-33]研究成果相近；童春南等[34]研究MBCT對新冠肺炎病人的影響中指出，MBCT能引起負情緒注意力剝奪，提高正念思維水平而起到抑制負面情緒發(fā)作的作用，具有臨床推廣價值；夏薇薇[35]在綜述MBCT文獻得出，MBCT在干預抑郁癥復發(fā)、焦慮控制、降低自殺率、改善認知和生活質(zhì)量方面有一定作用，但也指出MBCT會造成部分男性抑郁癥病人存在病恥感、否認問題和掩蓋病情，由此提出MBCT課程因人而異及融入現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)措施。由此可見，我國MBCT研究由初始階段漫向多樣化階段，理論指導實踐進一步推進。

3.2.3 正念用于生活質(zhì)量和行為變化方面的現(xiàn)狀 包蔚郁等[36]研究指出，正念干預聯(lián)合認知行為對60例乳腺癌創(chuàng)傷后病人成長和自尊行為干預，可轉(zhuǎn)變病人理念，緩解負性情緒和行為，改善交往行為和生活質(zhì)量；尤敏[37]對378例早期肺癌手術(shù)病人實施正念干預發(fā)現(xiàn)其行為功能狀態(tài)(KPS)指數(shù)明顯提升，表明正念干預有效改善病人的行為狀態(tài)。多項研究指出，正念干預研究已深入到病人的日常生活，有效增進軀體疾病病人生活品質(zhì)，促使病人行為的改變，如飲食、生活規(guī)律、睡眠等。

3.2.4 正念應用于睡眠質(zhì)量的現(xiàn)狀 良好的睡眠質(zhì)量可有效地促進軀體疾病的康復，大量文獻指出，我國睡眠質(zhì)量方面的研究并不少，正念干預睡眠質(zhì)量起步較晚，但研究豐富，區(qū)域跨度大，因其干預促進人的軀體放松和精神釋然，近年來已被許多學者作為研究熱點，如魯美蘇[19]研究了維持性血液透析病人的睡眠質(zhì)量正念干預，證實正念干預可有效改變病人心靈活動而促進睡眠，但進入日常應用仍需更多研究；李佳等[38-39]均采用團體正念干預模式分別對青光眼和乳腺癌病人進行干預，結(jié)果有效改善了病人的焦慮情緒，促進了睡眠質(zhì)量的提高；董亞娜等[40-41]則分別對不孕癥病人及海勤官兵睡眠質(zhì)量實施正念干預，結(jié)果顯示不孕癥病人通過緩解抑郁情緒而改善睡眠，海勤官兵則是緩解疲勞程度而改善睡眠?？梢?，我國目前對于正念干預在改善睡眠質(zhì)量層面，大多數(shù)通過改善病人焦慮、抑郁情緒方式促進睡眠，擴展新方式還需要更多的科學研究。

3.2.5 正念用于生理改變的現(xiàn)狀 正念干預在國內(nèi)應用越來越廣泛，諸多學者開始探討正念干預對身體的生理改變。生媛媛等[42]在研究正念干預對癌癥病人的影響中指出，正念干預后可改變體內(nèi)生物學指標，如白細胞介素-4增加、白細胞介素6及白細胞介素10減少；內(nèi)分泌激素皮質(zhì)醇增加；血壓、心率、呼吸頻率明顯降低；核蛋白復合物的改變等。汪芬等[43]研究正念干預的心理和腦機制指出，正念干預可強化大腦實質(zhì)的功能和結(jié)構(gòu),降低杏仁核的活動強度，并對降低其灰質(zhì)密度，同時海馬區(qū)實質(zhì)增加，而長期正念干預前腦島、顳葉、前額葉和扣帶回結(jié)構(gòu)和功能都有不同程度改變。另外，正念仍運用于正常分娩，有研究表明，進行正念干預可改變病人對生產(chǎn)的焦慮狀態(tài)，促進自然分娩率[44]。

4 現(xiàn)代醫(yī)學視野下正念干預的前沿分析

人類的醫(yī)學事業(yè)發(fā)展隨著時代的變化而不斷發(fā)展，古代醫(yī)學幾乎占據(jù)了整個人類發(fā)展史，至歐洲文藝復興時期，實驗醫(yī)學的出現(xiàn)，標志著近代醫(yī)學的興起，在近代醫(yī)學的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷16～19世紀長期的醫(yī)療實踐，與20世紀現(xiàn)代科學技術(shù)結(jié)合，發(fā)展成為現(xiàn)代科學。20世紀70年代，美國著名的醫(yī)學家G.L.恩格爾在實踐中提出了現(xiàn)代醫(yī)學的模式，認為人類的健康不僅是生物學上的軀體健康，而是包含心理和社會學在內(nèi)的多方面健康，這對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展起到了重要推進作用。2016年我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要加強心理健康服務體系建設(shè)和心理問題的干預，促進了心理健康發(fā)展，顯著提高了精神障礙和心理行為問題干預水平，這充分展現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學注重“心理和精神健康”的重要性；發(fā)展心理健康已成為社會發(fā)展的必然需求。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學的日新月異，運用現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)如“PET CT”“分子生物技術(shù)”“生化技術(shù)”等探究“心理和精神健康”問題的實質(zhì)已成為眾多學者追求的目標。如何厚建等[15]認為研究者利用現(xiàn)代技術(shù)，包括神經(jīng)電生理或腦成像技術(shù)，探究正念干預后腦實質(zhì)的改變，分析正念的作用機制；張營等[18]數(shù)據(jù)分析中指出，大多研究數(shù)據(jù)集臨床評估上，對于正念干預的神經(jīng)生理變化、軀體生物學指標產(chǎn)生和作用，研究相對欠缺，進行正念干預研究應包含主觀量表和軀體生物學指標；生媛媛等[42-43]研究中也提出，未來研究的側(cè)重點應包括正念的作用機制，這與我國專家共識觀點一致[16]；雖然現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)和觀念在解決“心理和精神”領(lǐng)域問題的應用和推廣逐步擴大，甚至部分領(lǐng)域已成為研究的前沿熱點，但縱觀我國現(xiàn)有文獻，學者對“心理和精神”健康問題的實質(zhì)(如正念干預前后)的作用機制闡述非常有限，待結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)進一步研究。

5 小結(jié)和展望

正念作為東方宗教和哲學的產(chǎn)物，有著濃厚的東方韻味。近十余年來，正念干預得以快速發(fā)展，逐漸應用于各臨床領(lǐng)域，較為突出的在于臨床常見的抑郁癥、睡眠障礙、心理減壓及焦慮癥等，均顯著改善了病人的精神狀態(tài)，提升了生活質(zhì)量；與此同時，部分學者運用正念干預，探索人體的生物學改變，通過軀體生物學指標的對比，發(fā)現(xiàn)正念干預前后軀體部分生物學指標有明顯變化，于此填補了正念干預在軀體變化研究的空白，可現(xiàn)有實驗說服力仍然不足，有待進一步探索。雖然正念干預方法在各類臨床研究中均取得了一定范圍內(nèi)的研究成果，但仍有諸多面臨解決的問題，如正念干預的組織體系如何進行構(gòu)造，以提升其干預的系統(tǒng)性和組織性；如何界定正念的概念，截至當前學術(shù)界未尚能達成統(tǒng)一共識，有待于研究的深入和解決。而未來學術(shù)界普遍期望聚焦的方向，重點在于解決正念干預的作用機制以及正念干預前后軀體客觀指標變化，以指導臨床應用。