王瑞澤,楊東方

(北京中醫(yī)藥大學國學院，北京 102488)

中風是多發(fā)于中老年人的一種內(nèi)科疾病，具有發(fā)病率高、病殘率高、致死率高的特點[1]。早在先秦時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已對此病有相關(guān)記載。后世醫(yī)家亦多論及，承先人之言，各立新說。

《古今圖書集成醫(yī)部全錄》為清代陳夢雷、蔣廷錫主編的大型醫(yī)學類書[2-3]，收錄了先秦至清初的諸多重要中醫(yī)古籍，其中第217～220卷“風門”部分，將古今醫(yī)家對于“風”及“中風”的各種學說和思想進行匯總，以便后學進行縱向?qū)W習和思考?，F(xiàn)基于《古今圖書集成醫(yī)部全錄》對歷代文獻有關(guān)中風的論述進行梳理，以求闡明中風理論沿革及治療規(guī)律。

1 風邪外中

金元以前，所謂“中風”便是“中于風”“為風所中”，言其外感。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“八正者，所以候八風之虛邪以時至者也”“虛邪者，八正之虛邪氣也”“以身之虛而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟”“虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。所謂八正，即八方因時之風，以春、夏、秋、冬四時應東、南、西、北四方，再以二時交匯對應二方之間，如春夏之交應東南方，如此為“八正”。所謂風邪傷人，即是八方非時之風，恰逢人之腠理疏松，兩虛相得而害病。此外，有論及五臟風及胃風之狀，其證皆有“多汗而惡風”[4]2-6，即言其病邪在表。張仲景在《金匱要略》中首提“中風”病名，設(shè)專篇論述其證治，將風中于人分“在絡(luò)”“在經(jīng)”“入腑”“入臟”[4]12，依風入淺深之不同而述不同癥狀，給予不同治法。唐代孫思邈認為“凡風多后背五臟俞入”[4]15，并依此提出灸各臟背俞穴的治療方法。

秦漢隋唐之后，中風理論不斷完善，總體不離“風邪外中”之理。直到金元時期，這一局面有了較大改變。

2 內(nèi)傷生風

金元時期，“中風”不再執(zhí)于外來之風，轉(zhuǎn)求諸內(nèi)，言其內(nèi)傷。

不同于以往認知，劉完素認為“風本生于熱”，所謂的“中風”實際上是“以熱為本，以風為標”“俗云風者，言末而忘其本也”[4]16，換言之，人之所以“中風”，關(guān)鍵不在風，而在于“平日衣服飲食，安處動止，精魂神志，性情好惡，不循其宜而失其常”等“將息失宜”所致的心火暴甚、腎水虛衰，以至于陰虛陽實而熱氣怫郁，進而導致心神昏冒、筋骨不用或氣血壅滯、不得宣通，出現(xiàn)猝倒、癱瘓等“中風”癥狀[4]20。李東垣提出“中風從內(nèi)出”，是“氣血閉而不行”所致?！豆沤駡D書集成醫(yī)部全錄》所載篇幅較少，未能盡述李東垣關(guān)于中風的學術(shù)思想，據(jù)后人總結(jié)概括可知，李東垣認為人之所以中風“非外來風邪，乃本氣自病也”，凡是年齡超過40歲或情志過極之人多患中風，正是“氣衰”所致，肥盛之人間而有之，亦當歸咎于形盛氣衰。其言治法時，卻不談補法，而稱“其治法則如外入之證，亦以發(fā)表、攻里、行中道三法”[4]27。朱丹溪認為中風“大率主血虛”，“或?qū)偬搾痘?一作痰)與濕，又須分氣虛血虛”。在后續(xù)的指導用藥中，無論氣虛血虛、抑或肥人瘦人，朱丹溪多關(guān)注“治痰”，且提出“西北之人，真為風所中，間而有之；東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風”[4]27-28，這便是后人總結(jié)朱丹溪論治中風“主于痰”或“主于濕”說法之依據(jù)。

劉完素、李東垣、朱丹溪的思路可謂“破而后立”，言及“中風”時不再囿于風，反求諸內(nèi)，從人體自身尋找問題的來源和解決辦法，開辟了新局面，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中風理論、“三子”中風理論之辯論由此展開。

3 分合之爭

金元之前，醫(yī)家認為中風便是外中風邪，金元時期，劉河間、李東垣、朱丹溪三人卻又提出中風非外中，而是內(nèi)傷生風，二者對立立論，似是沖突，但“三子未出之前，固有從昔人治之而愈者矣；三子已出之后，亦有從三子治之而愈者矣”[4]31。如此看來，應用到臨床上時，二者并非絕對對立關(guān)系。如何權(quán)衡并妥帖處理二者，當分別命名還是合并而論，諸位醫(yī)家各有觀點。

3.1 分而名之 機械拼湊固不可取，取舍偏廢亦不可為，故而諸多醫(yī)家為其分命病名、分立證治，其中以王安道、張介賓為代表，見解獨到。

王安道首做總結(jié)，提出了“真中”和“類中”的概念[5]。其考證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《千金方》等書中關(guān)于“風”的相關(guān)論述，得出“卒暴僵仆不知人，偏枯四肢不舉等證，固為因風而致者矣”的結(jié)論，仔細分析了劉河間、李東垣和朱丹溪的觀點，指出“三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主于濕，反以風為虛象，而大異于昔人矣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論與劉河間、李東垣和朱丹溪的理論是存在沖突的，但在二者指導下卻都存在成功的治療案例作為佐證。為求和合而不偏廢，王安道創(chuàng)見性地提出“三子以相類中風之病，視為中風而立論”的觀點，將中風分為“真中風”和“類中風”兩類，外感所致，“因于風者”，為真中風；內(nèi)傷所致，“因于火與氣與濕者”，為類中風[4]30-31。

張介賓并未承前人之論繼發(fā)新說，而是溯本求源考證《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的風邪相關(guān)內(nèi)容都是指外感表證，而當時流傳的神魂昏憒、直視僵仆、口眼歪斜、牙關(guān)緊急、語言謇澀、失音煩亂、搖頭吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、癱瘓軟弱、筋脈拘攣、抽搐瘈疭、遺尿失禁等“中風”癥狀，卻都是因內(nèi)傷血氣所致，并不該與最初的“中風”含義歸為一類，確立了“內(nèi)傷積損，頹敗而然”的病機[6]。其認為“中風”一詞在各代醫(yī)家層層論述下，所包含的癥狀越來越豐富，同時也越來越駁雜，從而導致“是風非風，始混亂莫辨，而愈失其真”的問題越來越嚴重。張介賓認可王安道將當世所言中風分為“真中”“類中”的思想和理論，并進一步詳細闡述了自己的見解，有所中則為“中風”、無所中則為“屬風”[7]，“中于風者，即真風也；屬于風者，即木邪也。真風者，外感之表證也；屬風者，內(nèi)傷之里證也”[4]70-72，將中風、屬風、表證、里證四者進行明確區(qū)分和對應。王安道、張介賓一言“真中”“類中”，一言“中風”“屬風”，名雖不同，理卻相似，皆是將對中風的認識分開立論。

3.2 合而論之 也有醫(yī)家將多樣化的認識加以整合，取精華去糟粕，以完善醫(yī)學理論，形成“合而論之”的觀念，其中以虞摶、喻昌為代表。

虞摶在《醫(yī)學正傳》中用反證法論述了對于中風而言“感于外邪”與“氣體虛弱”二者的必要性。若所謂的“真中風邪”單有外中風邪而無體虛，則風寒大盛之地，如西北二方，中風之人當比比皆是，若因火、因氣、因濕即可“中風”，不必感受外邪，則因火、氣、濕而致病，自會有其他的證候表現(xiàn)，并不一定要出現(xiàn)喎僻、癱瘓、暴仆、暴瘖等癥狀。而事實與推斷相悖，如此便反向證明了“外感”與“內(nèi)傷”皆是中風成因，二者缺一不可。金元之前醫(yī)家所言“外中風邪”為標，劉河間、李東垣和朱丹溪所言“內(nèi)傷火氣濕”為本。其治療之道，當視輕重緩急而定先后，“重于外感，先驅(qū)外邪而后補中氣；重于內(nèi)傷，先補中氣而后驅(qū)外邪”“急則治其標，緩則治其本”[4]33-34。

喻昌在《醫(yī)門法律》中指出，人之所以中風，“陽虛邪害空竅”[8]為本。偏枯不仁、中風猝倒為“陽氣虛餒，不能充灌”所致；張仲景所謂“脈微而數(shù)”，“微”為陽微，“數(shù)”為風熾?？梢?，“諸脈諸證，字字皆本陽虛為言”。風為陽邪，陽虛衛(wèi)外不固，陽邪乘陽位，風居空竅而漸入臟腑。其治療之法，務在填空竅。以此觀點為紐帶，其將《黃帝內(nèi)經(jīng)》與劉河間、李東垣和朱丹溪的觀點相聯(lián)系，提出“陽虛邪害空竅為本，風從外入必挾身中素有之邪，或火、或氣、或痰而為標”[4]55-56。

虞摶、喻昌二人分標本而言，皆認可外風為標，至于病本則不同。虞摶認為因火、因氣、因濕為本，而喻昌以陽虛邪害空竅為本，火、氣、濕則是體虛基礎(chǔ)上生成的病理產(chǎn)物，遇外風則被引動而為害。

4 治療規(guī)律

治療之道，無外乎祛邪扶正、治標治本，諸位醫(yī)家各承其論，對中風虛實程度、何為標本自有不同見解，在此基礎(chǔ)上的立法處方，自然也會稍有差異。孫思邈引岐伯偏枯、風痱、風懿、風痹中風四大法；張仲景依邪中之淺深分在絡(luò)、在經(jīng)、中腑、中臟；劉河間因證分中腑、中臟，李東垣在其基礎(chǔ)上增加中血脈一說，二人中腑、中臟名雖同、實卻異。如續(xù)命湯，劉河間用以治腑，李東垣用以治血脈；又如三化湯，劉河間用以治臟，而李東垣用以治腑。如此之類，各代醫(yī)家，各抒己見。張景岳深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》，博覽前人著作，對中風的治法總結(jié)達到了一個較為全面而系統(tǒng)的層次。試以張景岳觀點為主干，旁引他家學說，以使該治療規(guī)律盡可能完善。

治風之法，于其外，當分淺深虛實。這一點也是諸多醫(yī)家的共識，不過理同名異耳。淺者邪在三陽，頭痛惡寒拘急身痛者，為表實，麻黃湯、麻桂飲隨證加減，甚者宜續(xù)命湯；頭痛有汗惡風者，為表虛，宜桂枝湯或五積散；熱多寒少而為偏枯疼痛發(fā)熱者，當養(yǎng)血通氣，宜大秦艽湯，甚者愈風湯[4]75-76。劉完素有六經(jīng)續(xù)命湯，分證立法處方，亦可作為借鑒[4]19。二便不通，當先通利二便，可選用三化湯或麻子仁丸。深者直達三陰，選用金匱續(xù)命湯去石膏。于其內(nèi)，當別火盛寒盛、氣虛血虛之不同。若火盛而現(xiàn)陽證，由火盛傷陰，火甚則專治火，以徙薪飲、抽薪飲、白虎湯之類，火微則兼補陰，一陰煎、二陰煎之類主之；若寒盛而現(xiàn)陰證，寒微者，宜溫胃飲、八味地黃丸之類，寒甚者，右歸飲、回陽飲、理中湯、四逆湯之類主之，若寒極陽脫，當灸關(guān)元、氣海、神闕以回陽。若氣虛于上而眩暈掉搖惑亂，以五福飲之類培補中氣，虛甚則大補元煎、十全大補湯之類；若血虛不至而麻木不仁、不知痛癢，宜三陰煎、大營煎、小營煎之類滋陰養(yǎng)血[4]82-83。

若出現(xiàn)了“大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動”等癥狀，考慮為中風先兆，應當進行預防。預防一事，“節(jié)飲食、戒七情、遠房事”為要，若欲服藥預防，當先察脈辨虛實，兩尺虛則六味地黃、八味地黃補肝腎，寸關(guān)虛則四君、十全大補補脾肺[4]53-54。慎不可妄用搜風順氣、清氣化痰之方藥，否則非但起不到預防作用，反有“招風取中”之弊。

總而言之，中風治法無非審其脈證，隨證施治，對外分淺深虛實，對內(nèi)辨寒熱氣血。若治后仍遺留一二癥不愈，可參考李中梓在《醫(yī)宗必讀》中針對各單一癥狀的詳細論述及立法處方[4]46-49，于原方之上再施加減。

5 小結(jié)

以對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中風理論、“三子”中風理論之辯論為導引，可明晰中風理論的沿革：金元之前以“風邪外中”為主，金元時期劉河間、李東垣、朱丹溪三人提出“內(nèi)傷生風”觀點，金元之后諸醫(yī)家在這兩種說法上進行闡述，有人認為當分論，有人主張當合論。這整個過程，是一個認識不斷深入、理論不斷完善的過程?！爸酗L”者，中于風也，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代醫(yī)家用“中風”一詞，表達的是病因、是外邪致病的狀態(tài)；后人以古籍記載中風諸證應用于臨床，未取得預期效果，故另尋病因，而提出火、氣、濕的內(nèi)傷觀點。將二者分而論者，如王安道、張介賓，重在“正名”，金元前后“中風”內(nèi)涵確實已發(fā)生變化，分別命名不但有利于將該病的理法方藥梳理清晰，更有益于后世學者學習，于醫(yī)學傳承有功；合而論者，重在“治療”，無論因風，抑或因火、氣、濕，再或因氣虛、血虛、陰虛、陽虛，散風制火行氣祛濕、益氣養(yǎng)血滋陰壯陽，諸法既備，不過隨證取舍、加減變化而已。

治療方面，盡管張景岳之說已較為完備，但難免會有不當之處，現(xiàn)今醫(yī)家對于中風的認識并沒有止步，依然在不斷深入和適時修正。