楊雪梅， 孫海濤， 陳煒聰， 孫嘉玲， 招文婷， 呂志平， 賀松其,2△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院， 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 廣州 510315)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥一般是指包括膽囊和(或)膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的膽道系統(tǒng)疾病，為臨床常見病和多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇[1]。在西方發(fā)達國家膽石癥的患病率高達10%～20%，我國的膽石癥患病率約10%，且呈不斷上升趨勢[2，3]。賀松其教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽疾病及消化性疾病醫(yī)教研工作27年，擅長于各種病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膽結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎以及消化性疾病的診治，其中對膽石癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在“嶺南濕熱理論”的基礎(chǔ)上，他強調(diào)病證結(jié)合分階段論治，重視對“濕、熱、瘀”的干預(yù)且療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 嶺南地域膽石癥病因病理責(zé)之于濕熱內(nèi)蘊、多瘀多虛

嶺南疾病的證候特點以濕熱為主[4]。如《素問·異法方宜論篇》曰：“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚。[5]”王冰注解《素問·五常政大論篇》時說：“東方南方人皮膚疏松腠理開，人皆食冷，故宜收宜溫，使中外條達”[6]，故總結(jié)南方地域氣候特點是陽氣盛、多霧露、氣候潮濕溫?zé)?。根?jù)嶺南特殊地域氣候特色，賀松其認(rèn)為嶺南膽石癥多因濕熱內(nèi)蘊、日久煎熬而成。由于嶺南濕熱之邪偏盛侵入機體，或素體虧虛復(fù)感濕熱之邪留滯肝膽，可使少陽氣機不利，膽失疏泄，膽腑中清不降，濕郁化熱，膽液久瘀不暢，煎熬膽汁，聚而為石。在生理結(jié)構(gòu)上，肝膽以管道相通，膽為管腔性器官，結(jié)石易于停留形成膽石癥。此外，由于飲食失宜傷及脾胃，水谷精微不能運化可內(nèi)生濕熱，阻于肝膽經(jīng)絡(luò)，使膽汁排泄不暢亦可致本病。

根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗，賀松其認(rèn)為瘀血是嶺南地域膽石癥的常見病理產(chǎn)物，同時也是膽石形成的重要誘發(fā)因素。瘀血的產(chǎn)生一是因濕熱致瘀。具體可表現(xiàn)為因濕致瘀、因熱致瘀或濕熱互阻致瘀。外感濕邪困于脾土，阻滯氣機致氣滯血瘀；或因熱邪入舍于血，煎灼血中津液損傷血絡(luò),致血液黏稠而運行不暢，血溢于脈外而成瘀；或同時感受濕熱之邪，濕裹熱迫而致瘀血阻滯[7，8]；二是因石致瘀。結(jié)石為有形實邪，停留膽腑勢必阻滯氣機，影響氣血津液運行。因氣為血之帥，氣滯則血瘀，而血為氣之母，瘀血形成必然影響和加重氣機郁滯，導(dǎo)致氣滯血瘀、血瘀氣滯的惡性循環(huán)。同時瘀血的產(chǎn)生可作為膽石形成的重要誘因，進一步阻礙肝膽氣機使膽汁失于通降，導(dǎo)致結(jié)石的不斷形成和增大。

膽石癥初期以濕、熱、瘀之實邪偏盛為主，疾病后期隨著濕熱瘀邪侵犯日久，病情反復(fù)發(fā)作，邪傷正氣可導(dǎo)致正氣耗損虧虛。因此，基于“嶺南濕熱理論”，賀松其歸納嶺南地域膽石癥病因病理責(zé)之于濕熱內(nèi)蘊、多瘀多虛。

2 嶺南地域膽石癥病機演變可概括為肝病傳脾、虛實夾雜

賀松其指出，嶺南地域膽石癥的主要病機為濕熱瘀虛4個方面，總屬肝病傳脾、虛實夾雜。本病初起多見肝膽濕熱。膽為“中精”之腑，以通降為順，附著于肝，在經(jīng)脈絡(luò)屬中互為表里，“同司疏泄，共主勇怯”。膽汁為肝之余氣所化生，膽汁的異常變化首先歸之于肝臟問題。肝經(jīng)有濕熱尤易及膽成為肝膽濕熱，影響其氣機升降，濕熱蘊久可以成石，臨床表現(xiàn)為邪氣盛、正氣不虛等證候特點。常見癥狀有右脅或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射及小便黃赤、惡寒發(fā)熱、身目發(fā)黃、口干口苦、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”，明確論述肝病可傳脾土[9]。因肝脾二臟關(guān)系密切，生理相關(guān)，病理相連，肝木能克脾土，肝病能傳脾，實脾能治肝。臨證中，嶺南濕熱之邪過盛常易困脾，引起脾胃虛弱、不能耐受肝氣的克伐，而出現(xiàn)頭暈乏力、納呆噯氣、胸悶脹滿、腹痛泄瀉等土虛木乘病變。進一步濕熱致瘀，可出現(xiàn)胸邪刺痛、痛有定處拒按、入夜痛甚等瘀血阻滯病變。故賀松其認(rèn)為嶺南膽石癥的證候演變，多由肝膽濕熱致肝郁脾虛兼氣滯血瘀。濕熱痰瘀損傷脾胃，脾胃生化不足正氣愈虛，最后導(dǎo)致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。

3 治則治法以清肝利膽排石治其標(biāo)，益氣健脾祛濕治其本

賀松其強調(diào)嶺南地域膽石癥臨床治療當(dāng)病證結(jié)合，分段論治，重視對“濕、熱、瘀”的干預(yù)。經(jīng)過長期臨床實踐，形成了“膽石癥→證候要素→證候要素組合→治法方藥”的病證結(jié)合診療模式。確定膽石癥總的治療原則為清肝利膽排石治其標(biāo)，益氣健脾祛濕治其本。但鑒于膽石癥病程漫長，癥狀反復(fù)發(fā)作，病機演變復(fù)雜，他認(rèn)為膽石癥臨床當(dāng)根據(jù)起病緩急和虛實證候具體施治。膽石癥各階段主要證候要素為“濕、熱、瘀、虛”，急性發(fā)作期多以濕、熱實證為主，宜清肝利膽排石，根據(jù)病情的不同，合理選用理氣、化瘀、祛濕、清熱解毒、緩急止痛等法；緩解期多以瘀虛的虛實夾雜證為主，當(dāng)以活血、補虛為法，根據(jù)虛損的差異分別施以健脾、滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。

同時，臨證常借助現(xiàn)代檢查手段，將宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合用于診治膽石癥。影像學(xué)的檢查方法包括腹部超聲、CT、MRI等，可判斷結(jié)石的有無、發(fā)生部位、形狀大小及類型。血液檢查判斷有無感染及梗阻。對于無手術(shù)指征緩解期的患者建議使用中藥治療。治療一方面重視清肝利膽，使膽汁正常分泌排泄，從根本上治療膽石癥；另一方面，針對膽源性消化不良，多為肝木克脾土，肝病傳脾，治療當(dāng)實脾土以防肝乘。

4 嶺南地域膽石癥中醫(yī)治療的方藥特色

在嶺南膽石癥中醫(yī)治療過程中，賀松其結(jié)合“濕、熱、瘀、虛”的病機特點，常選用嶺南特色方藥以達清熱祛濕、利膽排石、活血化瘀、益氣健脾等功效，臨床療效顯著，現(xiàn)將其具體特色方藥介紹如下。

4.1 清肝利膽排石類藥物

嶺南地域膽石癥初期病機多責(zé)之于肝膽濕熱內(nèi)蘊，煎熬膽汁，聚而為石，故用藥多選清熱利濕、利膽排石之品。常見嶺南藥物如溪黃草、雞骨草、地耳草、珍珠草、白花蛇舌草、半枝蓮、金錢草、海金沙、布渣葉、穿心蓮等。溪黃草又名熊膽草、血風(fēng)草，性甘苦、涼，可清熱利濕、涼血散瘀；雞骨草又名黃頭草、大黃草，性味甘、微苦、涼，歸肝、胃經(jīng)，可清熱解毒、疏肝散瘀止痛；地耳草、珍珠草性甘寒，可清熱解毒利濕。全國名老中醫(yī)邱健行臨證也常將溪黃草與雞骨草做藥對，酌情加用地耳草、珍珠草等治療膽石癥、急性膽囊炎、急慢性黃疸型肝炎等屬肝膽濕熱證型患者[10]；白花蛇舌草、半枝蓮側(cè)重清熱解毒；金錢草、海金沙利膽排石，藥理研究也發(fā)現(xiàn)，金錢草、海金沙可通過松弛膽囊平滑肌，增強膽囊排空作用，還可以抑制草酸鈣結(jié)石形成[11，12]。

4.2 益氣健脾祛濕類藥物

嶺南地域膽石癥病程漫長，病機復(fù)雜，證候常多由肝膽濕熱演變成肝郁脾虛、脾失健運、濕邪無以運化，使病情進一步加重，故臨床用藥常在清肝利膽的同時健脾化濕。嶺南名醫(yī)治療脾虛證常見核心藥物有白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參、甘草、陳皮、山藥、白芍、當(dāng)歸、半夏、砂仁[13]，其中白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參常組合使用，使健脾益氣與燥濕利水并重，?？苫謴?fù)脾胃氣機。因脾虛氣血生化無源，也可配合使用當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血活血之品。同時基于肝病傳脾的證候演變特點，用藥除重視健脾祛濕外不忘調(diào)肝理氣，常見藥物如柴胡、砂仁、枳殼、郁金、佛手、川楝子、延胡索等[14]。

4.3 活血化瘀通脈類藥物

疾病后期，按照中醫(yī)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”“濕熱致瘀”等理論，用藥常配伍活血化瘀通絡(luò)之品，如丹參、三七、郁金、地黃、川芎、赤芍、延胡索、蒲黃、五靈脂等。丹參、三七為活血化瘀藥對，善通肝膽經(jīng)脈；郁金、赤芍可化瘀止痛也可清泄肝火；五靈脂性平味甘，可活血散瘀止痛，常與蒲黃配合治療瘀血停滯、心腹劇痛。

5 典型病案

患者，女，65歲，間歇性右上腹隱痛2年，1周前進食油膩后疼痛加重并伴惡心欲嘔，全身困倦，腹脹納呆。查體示神清，慢性病容，形體肥胖，舌紅苔黃膩，脈弦滑。半年前外院查B超示膽囊大小正常，膽囊壁回聲強，內(nèi)見團狀強回聲，最大12×10 mm，后伴聲影，隨體位改變移動，診斷為膽囊結(jié)石(泥砂樣)，建議行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者拒絕，改為鵝去氧膽酸膠囊與熊去氧膽酸膠囊各6～8 mg/(kg·d)聯(lián)合治療，疼痛未見明顯改善，且患者出現(xiàn)腹脹腹瀉等不適癥狀?？淘\癥見患者間歇性右上腹隱痛，進食油膩后加重，伴腹脹納呆，舌苔黃膩邊有齒痕，脈弦滑，中醫(yī)診斷膽脹，辨證屬肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊，治宜疏肝利膽排石、理氣健脾祛濕。給予“三金清膽湯”：溪黃草30 g，雞骨草30 g，金錢草30 g，海金沙15 g，雞內(nèi)金15 g，炒枳殼10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，佩蘭15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，甘草10 g，加炒麥芽30 g，7劑水煎服，每日1劑。自感右脅隱痛減輕，腹脹、腹瀉等癥狀減輕，再服用14劑患者右脅隱痛較前進一步改善，腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)消失，精神狀態(tài)良好。復(fù)查B超示膽囊渾濁，膽囊腔內(nèi)見散團狀強回聲，最大6×5 mm。結(jié)石縮小，繼續(xù)本法治療3個月，復(fù)查B超示膽囊大小正常，輪廓清楚，壁光滑，膽囊內(nèi)未見典型異常回聲，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴張。

按語：本病以右上腹隱痛、進食油膩后加重為主癥，西醫(yī)診斷“膽石癥”，屬于中醫(yī)學(xué)“膽脹”范疇。結(jié)合患者臨床癥狀，辨證屬濕熱蘊結(jié)、肝郁脾虛型，治療當(dāng)清肝利膽排石治其標(biāo)、益氣健脾祛濕治其本，再合用化瘀理氣等法。賀松其根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，自擬“三金清膽湯”加減治療膽石癥。三金清膽湯主要由溪黃草、雞骨草、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、佩蘭、枸杞子、白芍、甘草組成，具有清肝利膽排石、益氣健脾化濕的功效。該方取嶺南特色中藥溪黃草、雞骨草等以清肝利膽，健脾祛濕退黃；取三金湯中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金利膽排石；因脈絡(luò)阻滯不榮則痛，故取芍藥甘草湯之白芍、甘草柔肝緩急止痛；肝郁脾虛、消化功能失常，配枳殼、厚樸理氣寬中、消痞除滿，茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕；嶺南氣候濕熱，外部濕熱之邪易留滯肝膽，煎灼膽汁而成膽石，配佩蘭利濕健脾消石；邪熱郁結(jié)，久病傷陰，疾病后期患者常有肝陰虛，配枸杞子滋水涵木，養(yǎng)肝柔肝。全方配伍可祛除濕熱之邪，并恢復(fù)或改善肝、膽、脾等臟腑生理功能，調(diào)和氣血，平衡陰陽，不僅阻止膽石癥進一步發(fā)展，也有利于結(jié)石縮小并排出。