胡煒圣， 靖 媛

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院， 福州 350122)

黃褐斑為面部色素代謝異常性皮膚病，不僅對(duì)容貌造成影響，更給求美者帶來較大的心理陰影與精神壓力。中醫(yī)稱黃褐斑為“黧黑斑”“黑皯”“面皯”“面塵”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中黃褐斑發(fā)病機(jī)制尚不明確，也無理想的治愈方法，而中醫(yī)在治療黃褐斑方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論將肝、脾、腎三臟功能失調(diào)所導(dǎo)致的氣滯血瘀作為本病病機(jī)的立足點(diǎn)，氣血運(yùn)行不暢不可上榮頭面，致顏面失其榮養(yǎng)，加之血瘀而濁陰不得疏泄，上蒙頭面而成斑，因而行氣活血、化瘀消斑貫穿調(diào)治黃褐斑的全過程。其中脾土虧虛是黃褐斑的病機(jī)之一，對(duì)于脾土虧虛型黃褐斑，在行氣活血、化瘀消斑的同時(shí)，以升清降濁之法組方用藥，施展補(bǔ)中益氣、健脾和胃之功，使得脾胃出入升降有序，權(quán)衡以平，氣血津液疏布暢通，脾土得以滋養(yǎng)，黃褐斑得以消除，此為治療脾土虧虛型黃褐斑的總體思路。

1 升清降濁法的淵源及內(nèi)涵

“升清降濁”法出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”一句，以脾胃升降關(guān)系之失常，從病理角度來闡釋陰陽二氣之相互依存、有序運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)系，被認(rèn)為是升清降濁之理論源泉。《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“食氣入胃，濁氣歸心”“脾氣散精，上歸于肺”，闡釋了脾胃升降之通道。后世醫(yī)家由此而有所發(fā)揮，補(bǔ)充完善了“升清降濁”法之理論建構(gòu)?！端貑枴ち⒅即笳撈费裕骸皻庵担斓刂靡病?，以自然界氣的升降浮沉為映像，基于“天人一氣”而酌量人體之生命現(xiàn)象與活動(dòng)，言“人者求之氣交”，人體內(nèi)也存在著上下相召、升降出入的運(yùn)動(dòng)形式?！拔刚撸戎Ｒ?。海之所行云氣者，天下也。胃之所出氣血者，經(jīng)髓也”。《靈樞·玉版》此句言明胃所受者是憑托“經(jīng)髓”以氣和血之形式散布周身，從而進(jìn)一步提出“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽”，從“氣”之角度疏解清濁升降的問題，使清濁這一概念自陰陽屬性具體到脾胃功能。“其清者上走空竅，其濁者下行諸經(jīng)”，指明了脾胃升清降濁之運(yùn)化趨勢(shì)。

李東垣承《黃帝內(nèi)經(jīng)》升清降濁之說，在《脾胃論》中發(fā)揮而言脾胃為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，認(rèn)為脾化生中氣，借助其升清之能，上可協(xié)助化生宗氣，下可潤養(yǎng)元?dú)猓弧拔迮K稟受氣于六腑，六腑受氣于胃”[1]61，胃憑借其降濁之能，傳授濃稠谷氣滋養(yǎng)六腑，并將糟粕排泄至外。脾之本臟之升與胃本腑之降不僅是保持脾胃正常運(yùn)化水谷的生理基礎(chǔ)，更是維持人體氣機(jī)正常升降的動(dòng)力之源，故曰“其人夭，病從脾胃生者二也”[1]4，升清降濁功能失常，各種疾病由生。“九竅不通利，腸胃之所生也”[1]61，脾胃虛弱，散清布濁失司，則周身氣血權(quán)衡難平，清氣不得暢通，濁陰不能濡潤，周身臟腑因此而病于氣滯血瘀。同時(shí)“土樞四象，一氣周流”[2]，脾土斡旋一身其余四臟氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)與胃以經(jīng)絡(luò)互連，脾胃升降失常其余四臟易受其害，使肝氣不得疏泄、心腎之氣不交等。故而可以借助升陽健脾、滋陰養(yǎng)胃之類藥物調(diào)理脾胃，進(jìn)而治療各臟腑升降失序、氣滯血瘀之病，這為臨床以升清降濁法調(diào)治脾胃提供了理論支撐，也為因脾胃失調(diào)而導(dǎo)致的多種臟腑氣血疾病提供了診療思路。

2 脾土虧虛型黃褐斑的病因病機(jī)

黃褐斑以往多被中醫(yī)稱“黧黑斑”，又以“面皯”等稱?！夺t(yī)宗金鑒》載：“此證一名黧黑斑。初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯暗不澤，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似蓮子、芡實(shí)，或長、或斜、或圓，與皮膚相平。[3]”傳統(tǒng)中醫(yī)以為黃褐斑的形成和肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，以三臟瘀滯、氣血不可上榮頭面為總體病機(jī)。然“陽明胃脈榮于面”[4]，脾胃與女子容顏關(guān)系密切。故筆者認(rèn)為，脾土虧虛所造成的清濁反作，是誘發(fā)黃褐斑的內(nèi)在病理機(jī)制。大凡因食谷不節(jié)、偏嗜五味，或疲頓太甚、元?dú)馐С洌蛴善咔樗鶄?，皆可使脾土損敗。脾胃之氣不足，無形之元?dú)馐懿?，脾氣虧虛而失健運(yùn)，清陽不升，不能四布游溢精氣，氣血不榮于上；或由脾土虛而不化水濕，煉液為痰，濁陰不降，順經(jīng)阻澀頭面氣血脈道滋生黃褐斑。故因脾土虧虛、清濁反作造成的黃褐斑病機(jī)主要有二，一為脾虛血瘀，二為脾虛濕阻。

2.1 脾虛血瘀

脾乃后天之本，主運(yùn)化水谷精微。由于脾土損傷，脾氣虛弱則氣血失其生化之源，不足以推動(dòng)其脈氣上行，生升清陽無權(quán)，氣不行則血亦瘀，肌膚形體失于氣血榮潤，肌膚顏面則生黃褐斑。正如《難經(jīng)·二十四難》記載：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，故面黑如黧。[5]”因脾色主黃，故此型患者多見對(duì)稱分布于雙頰、鼻翼及上唇淡黃、黃褐色斑，范圍相對(duì)可能更廣泛，且斑色相對(duì)比較淺淡，四周邊界模糊不清，自邊緣向中央逐漸加深[6]；因?qū)倨⑻撟C，脾虛氣血生化不足，故顏上萎黃不華或蒼白，伴見飲食不化、納谷不香等消化系統(tǒng)癥狀，周身元?dú)馐テ⑽稿︷B(yǎng)，易見身無膏澤，四肢瘦削，疲鈍萎靡，如遇氣郁化火，煎熬真陰，可兼見五心煩熱，月經(jīng)量少而有血塊，舌淡紅，尖邊見齒印，苔白膩或少苔，脈數(shù)或濡緩細(xì)弱。

2.2 脾虛濕阻

脾胃以經(jīng)絡(luò)互為表里，脾土虧虛、脾陽不振則脾不能為胃行其津液，胃之降濁功能亦受影響，脾胃之間的納運(yùn)關(guān)系異常，清濁相干，氣機(jī)運(yùn)化不暢，胃失于降濁之能，則無法下行水谷之濁與排泄糟粕，濕濁水飲內(nèi)阻，阻塞氣血之通道，在外泛濫四肢肌表，上蒙頭面而形成黃褐斑。因濕為陰邪屬水，水在色為黑，其性更趨凝滯，故黃褐斑之斑片顯出灰褐或灰黑色，斑為濁氣內(nèi)阻所注，故見面色如附著塵土。同時(shí)脾虛濕盛，太陰濕土不得陽運(yùn)，可見胸悶脹痛，納呆脘痞，大便溏軟，甚者下肢萎頓，面脹體胖。女子亦可見月經(jīng)色淡，帶下色白而量多等濕濁之象。舌胖嫩，苔白潤，尖邊顯見齒印痕，脈虛緩而濡滑。

與此同時(shí)，因脾有散精四臟之能，《素問·玉機(jī)真藏論篇》所言：“中央土以灌四旁”，脾胃升清降濁失常，其余四臟也受其害。《諸病源候論·卷三十九·面黑皯候》言：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯。[7]”若情志不遂，肝氣不舒，克伐郁結(jié)脾土，致脾胃虧弱，氣血運(yùn)化失調(diào)，清陽不升即不能上榮顏面，濁陰不降即痰飲上蒙而生褐斑；若素體腎氣虧耗，水不涵木，木旺克土，致脾陽虛衰，水濕痰飲內(nèi)停，浸淫臟腑，上行頭面阻滯氣血而生褐斑。

3 脾土虧虛型黃褐斑升清降濁之治則治法

脾土虧虛型黃褐斑的病因病機(jī)立足點(diǎn)為脾土虧虛、清濁反作，故恢復(fù)脾胃升清降濁功能為其治療大法。臨床運(yùn)用升清降濁法意在調(diào)理脾胃升降之樞機(jī)，從疾病之本質(zhì)“陰陽之理”著手，達(dá)到治病必求于本之效。升清降濁法是憑托藥物性味之偏好，以其屬性相反、作用對(duì)立之由進(jìn)行“以偏糾偏”的配伍，以求調(diào)理陰陽，清濁有位，濁者有清，清者有濁，與陰陽失調(diào)、升降反作為病機(jī)之諸類病證相適宜[8]。

針對(duì)脾虛不運(yùn)、氣血瘀滯成斑，是以升陽健脾、活血養(yǎng)血為法。臨床可用升陽湯、歸脾湯之輩，兩方俱以人參、黃芪與當(dāng)歸合用，直升脾之清氣，使中州運(yùn)化歸于權(quán)衡，血行通暢。針對(duì)脾虛濕邪泛溢，阻滯氣機(jī)成斑，治療應(yīng)當(dāng)以健脾和胃、祛濕消斑為法。臨床可選用參苓白術(shù)散或香砂六君子湯加減化裁。通過方中人參、白術(shù)、茯苓三藥健脾滲濕，對(duì)脾胃元?dú)庾甜B(yǎng)，復(fù)脾升清健運(yùn)之能，兼以淡滲而降胃之濁，使脾土得陽、胃得陰，蒸騰驅(qū)除濕濁之邪的泛濫。針對(duì)脾虛失攝、清濁相干造成的斑，在治法中應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)中益氣、攝血調(diào)經(jīng)之法。其中補(bǔ)中益氣湯為臨床校驗(yàn)之方，調(diào)治脾土虧虛型黃褐斑多有療效。

與此同時(shí)，“有斑必有瘀，無瘀不成斑”也是貫穿論治黃褐斑始終的重要觀點(diǎn)。黃褐斑為慢性病，因其病情歷時(shí)日久，暗耗脾胃之正氣，故在臨床治療時(shí)，無論辨證屬何種證型的黃褐斑，都應(yīng)強(qiáng)調(diào)“治斑不離血”，斟酌加行氣活血之藥，取其行氣活血、化瘀消斑之功。故在運(yùn)用升清降濁法組方治療脾土虧虛型黃褐斑時(shí)，應(yīng)將行氣活血、化瘀消斑之藥配入，可選用通竅活血湯化裁其中，如丹參、赤芍、紅花、桃仁等，氣郁重加川芎，濕郁重加澤蘭、莪術(shù)、澤瀉等。

4 典型病案

患者胡某，女，37歲，2019年10月15日因黃褐斑初診：主訴患者兩顴部位顯黃褐色斑片1年余，加重半年?；颊咦允銎剿匾追α?，納食不佳，胃脘部常多有不適，遇冷即胃脘加重疼痛，多年大便不爽，時(shí)干時(shí)稀。1年前無明顯誘因患者顴部出現(xiàn)褐色斑片，無痛無癢，未予治療，半年前斑片增多?，F(xiàn)癥見面部有散在褐色斑片，兩顴部位較多，邊界模糊，無痛無癢，面色萎黃無華，如蒙塵土；患者平素極易困倦乏力，納谷不香，睡眠一般，近日大便稀溏，月經(jīng)量少，色淡。舌淡嫩，顯見齒痕，苔白潤，脈濡緩。體檢示面部散在分布片狀褐色斑片，大小不一，部分融合成片，以兩顴部及頰部為主。門診診斷黃褐斑(脾土虧虛證)，擬方以補(bǔ)中益氣湯加減：黨參20 g，黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，醋柴胡10 g，醋香附10 g，合歡皮10 g，白芍10 g，陳皮9 g，升麻6 g，茯苓5 g，澤蘭5 g，紅花5 g，炙甘草3 g，14劑早晚沖服，每日2劑。

2019年10月23日復(fù)診：患者自覺乏力之狀較以往減輕，面部氣色轉(zhuǎn)好，尚無如蒙塵土之狀，色斑穩(wěn)定無繼續(xù)擴(kuò)散之象，胃口改善不明顯，仍納谷不香，大便略轉(zhuǎn)好但仍稀軟，舌淡嫩顯見齒痕，苔白潤，脈濡細(xì)。故給予初診之方黨參20 g更換為10 g，加丹參10 g、薏苡仁20 g、炒麥芽15 g、菟絲子15 g、僵蠶5 g，28劑早晚沖服，每日2劑。

2019年11月7日三診：患者自覺神疲乏力改善明顯，面部顯出紅潤之色澤，黃褐斑整體斑色變淡，面頰有部分黃褐斑消褪，僅剩兩顴部位黃褐斑散在較明顯，脾胃時(shí)常不舒情況改善，胃口、進(jìn)食逐漸正常，大便成形，月經(jīng)量增多。給予二診之方去黨參、丹參，加太子參20 g、熟地黃15 g、枸杞子15 g，28劑沖服，每日1劑。

2019年12月10日：患者反饋面部肌膚氣血潤澤，黃褐斑淡而隱去已不明顯，飲食胃口已基本正常，二便調(diào)，月經(jīng)恢復(fù)正常。囑咐患者保持心情舒暢，多食溫?zé)崦字?，切忌寒涼之品，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以維持療效。

按：患者胡某因多年素體孱弱，氣弱脾虛，加之脾久病未得調(diào)，故致脾土虧虛，不足以升清以流經(jīng)上行，脾不能為胃行其津液，胃之降濁功能亦受影響，濁氣不降積聚成邪，故見乏力，胃口不佳，納谷不香，大便不爽，時(shí)干時(shí)稀。濕濁水飲內(nèi)阻，清濁相干，氣不行則血亦瘀，加之濕濁循經(jīng)上蒙頭面，肌膚失榮形成褐斑。月經(jīng)量少，色淡亦為脾虛氣血不得生化之故，舌淡嫩，顯見齒痕、苔白潤，脈濡緩更顯示出一派脾胃失調(diào)、濕氣盛而內(nèi)阻之象。其病機(jī)在于脾土虧虛，清濁反作，故治療以升清降濁為根本大法斡旋中州，融入活血化瘀之治則。

初診以補(bǔ)中益氣湯加減，方中藥物遵從“將欲降之，必先升之”[10]之理，味多甘溫，升清氣于上則濁氣自降。黃芪補(bǔ)肺氣、固腠理而益皮毛；黨參升補(bǔ)元?dú)猓幌愀酱字埔龤庀滦?，加?qiáng)利濕降濁；陳皮亦可引氣下行，降濁通利腸道；升麻、柴胡合用有直升清陽之妙，引炙甘草甘溫之氣上升，同時(shí)柴胡醋制又增其收斂，合炒白術(shù)除濕和陰，防升散太過而陽亢；合歡皮意在解郁活血、鎮(zhèn)靜安神；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，合白芍、紅花、澤蘭發(fā)揮活血化瘀、養(yǎng)血活血以祛斑之功，使脾之清氣上布陽道，胃之濁氣上歸陰經(jīng)，經(jīng)脈順暢，氣血充盛，共奏消斑之功。二診時(shí)面部氣色轉(zhuǎn)好，脾胃功能稍復(fù)，可受藥性，故加活血之力更強(qiáng)之丹參化瘀，但仍納谷不香，故加炒麥芽開胃健脾，仍大便稀軟、舌潤，故加薏苡仁增強(qiáng)淡滲利濕，加入僵蠶考慮以風(fēng)藥引諸藥上達(dá)頭面，加菟絲子補(bǔ)而不滯，考慮補(bǔ)命門之火之元陰元陽進(jìn)一步助脾氣升發(fā)。三診時(shí)黃褐斑整體斑色變淡乃至消褪，表明適中病機(jī)，用藥得當(dāng)。此時(shí)換為清補(bǔ)見長之太子參，是考慮其三診用藥時(shí)間較久，意在生津但不助濕，補(bǔ)虛又不峻猛。因久病及腎，但此時(shí)脾氣已復(fù)，大便成形，故可加入滋補(bǔ)之物熟地黃、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，且不必?fù)?dān)心其滋膩礙脾之弊。2019年12月10日經(jīng)過升清降濁法2月有余治療，患者黃褐斑隱去，達(dá)到了比較理想的臨床效果。

5 結(jié)語

綜上而言，導(dǎo)致脾土虧虛型黃褐斑的主要病機(jī)為升降失常、清濁反作，故調(diào)治以升清降濁法把握升降樞紐這一重要機(jī)轉(zhuǎn)，重在斡旋脾胃之樞機(jī)，實(shí)脾以升陽之法升發(fā)，調(diào)胃以降逆之法降泄，恢復(fù)脾胃升降自和的功能。同時(shí)血道得養(yǎng)血行才暢，臨證時(shí)依照“治斑不離血”的思路，加行氣活血諸藥宣通臟腑氣血之瘀滯，使得脾氣健旺，氣充血化有源，統(tǒng)攝權(quán)衡，血?dú)w常經(jīng)，顏面榮潤而色斑自消。同時(shí)在黃褐斑日常預(yù)防調(diào)護(hù)之中，亦可食薏苡仁、茯苓等藥食同源之品，借助食物升降性味調(diào)護(hù)脾胃氣機(jī)正常機(jī)轉(zhuǎn)。臨床以補(bǔ)中益氣湯等方調(diào)理脾胃升降斡旋之樞機(jī)，對(duì)脾土虧虛型黃褐斑多行之有效，將其治療范圍從以脾胃立論延伸到損美性疾病治療領(lǐng)域，補(bǔ)充發(fā)揮調(diào)理脾胃治斑的病機(jī)理論，豐富了臨床黃褐斑的調(diào)治方法，為黃褐斑分型診療提供了多元的辨證思路。