劉南陽(yáng)， 馬麗娜， 張 帥， 李 浩

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院， 北京 100091)

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征，是指婦女絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組證候群，包括陣發(fā)性烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、潮熱面紅、眩暈耳鳴、面浮肢腫、腰背酸楚、皮膚蟻行感、情志不寧等[1]。本病多發(fā)于45～55歲的絕經(jīng)期婦女，90%的女性可出現(xiàn)輕重不等的癥狀。中醫(yī)稱之為“婦女絕經(jīng)前后諸證”，還可根據(jù)發(fā)病癥狀歸于“不寐”“臟躁”“盜汗”等范疇[2]。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，天癸之源，藏精而主生殖。腎氣盛則天癸至，腎氣衰則天癸竭。因此，腎衰天癸竭為本病發(fā)病之基礎(chǔ)，腎陰陽(yáng)失衡、沖任氣血失調(diào)為病機(jī)之關(guān)鍵，治療之法重在補(bǔ)腎調(diào)肝、健脾和胃、調(diào)理沖任氣血。

1 甘味藥的作用

甘味藥“能補(bǔ)、能和、能緩”，即具有補(bǔ)益、調(diào)和、緩急的作用，多用于正氣虛弱、身體諸痛及陰陽(yáng)失調(diào)等諸方面?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰: “陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也”，指出由于氣血陰陽(yáng)不足導(dǎo)致的疾病主要是以甘味藥調(diào)補(bǔ)為主。圍絕經(jīng)期綜合征以陰陽(yáng)氣血失調(diào)為主，以甘味藥治療符合“調(diào)以甘藥”的原則。1項(xiàng)針對(duì)近8年來(lái)關(guān)于中藥復(fù)方及中成藥治療圍絕經(jīng)期綜合征的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘味藥使用頻次最多(106次,31.27%)[3]。陳文裕等使用自擬逍遙滋腎飲治療肝郁腎虛型圍絕經(jīng)期綜合征，方中甘味藥多達(dá)6味(共9味)，隨證加減的藥物中也大多是甘味藥[4]。此外，藥理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，以甘味藥為主的中藥復(fù)方具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，在緩解癥狀、減少使用激素治療所導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[5-7]。因此對(duì)甘味藥的理解，將更加有助于臨床對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征治療的把握。

1.1 甘味能補(bǔ)，以補(bǔ)益氣血

《素問·至真要大論篇》曰：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久而增氣，物化之常也?！逼⑽笧闅庋?，氣機(jī)升降之樞紐，甘味藥入脾經(jīng)，具有補(bǔ)益脾胃的作用，中焦健運(yùn)，則氣血充盈。故《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》指出：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。[8]”腎氣漸衰，天癸將竭，沖任氣血不足為發(fā)病之基本病機(jī)。甘味藥除能通過調(diào)和脾胃，促進(jìn)氣血生化以外，幾乎所有補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽(yáng)之藥皆為甘味。如補(bǔ)氣之黃芪、黨參、人參、太子參，養(yǎng)血之當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、龍眼肉，滋陰之沙參、麥冬、百合、黃精，補(bǔ)陽(yáng)之鹿茸、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛為本，腎陰陽(yáng)俱虛，沖任失調(diào)，月經(jīng)紊亂，以甘味藥補(bǔ)之滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)氣助陽(yáng)，以達(dá)扶正祛邪的效果。另外，圍絕經(jīng)期綜合征患者多出現(xiàn)烘熱汗出、心悸失眠等癥狀，而大多數(shù)安神、斂汗之品也多為甘味藥，如朱砂、龍骨、酸棗仁、柏子仁、麻黃根、浮小麥、糯稻根等。

1.2 甘味能和，以調(diào)和陰陽(yáng)

甘味藥除調(diào)和諸藥的功效之外，還具備調(diào)和陰陽(yáng)的作用?！鹅`樞·終始》曰: “陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥?！眹^經(jīng)期綜合征陰陽(yáng)俱虧，用藥宜平和，既不可過用附子、肉桂等大辛大熱之品補(bǔ)陽(yáng)氣而耗傷陰液，又不可過用黃連、黃柏等苦寒之品瀉熱而傷陽(yáng)，如是者當(dāng)以甘味藥調(diào)和陰陽(yáng)。張仲景桂枝湯、小建中湯就是甘味藥調(diào)和陰陽(yáng)的典型代表，方中既無(wú)附子、淫羊藿等補(bǔ)陽(yáng)藥，又無(wú)沙參、麥冬等滋陰藥，全賴辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰的配伍原則，以達(dá)陰平陽(yáng)秘之功效。兩方針對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的烘熱汗出、夜間盜汗均有較好的療效。

1.3 甘味能緩，以緩肝之急

歸經(jīng)是指藥物對(duì)機(jī)體某個(gè)或某些臟腑經(jīng)絡(luò)病變所起的治療作用[9]。從《中國(guó)藥典》2015年版收載的238種甘味藥可以看出，甘味藥主入肝經(jīng)，其次為肺、腎、胃經(jīng)[10]。圍絕經(jīng)期綜合征早期情志病變較為突出，如情緒急躁易怒、易恐善驚、悲傷欲哭等肝氣郁滯的表現(xiàn)?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》曰：“肝苦急，急食甘以緩之；脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”，提示甘味藥具有緩急之作用。肝為剛臟，其性易動(dòng)，太過則折，故其所苦為急。肝苦急之病理變化包括肝升太過、肝血不足虛實(shí)兩端。肝腎同居下焦，精血互生，腎中精氣充盛則肝有所養(yǎng)，血有所充。圍絕經(jīng)期綜合征腎中精氣不足，則肝血無(wú)從所生。肝體因而用陽(yáng)，肝血不足致使相火不藏，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致頭暈耳鳴、急躁易怒、悲傷欲哭諸證。張景岳謂：“肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷，反為所苦，故宜食甘以緩之，則急者可平，柔能制剛也”，故肝急諸證法宜甘藥，以甘緩之，其急可平。本病患者常急躁易怒，精神過于緊張，在清肝火、調(diào)肝郁的基礎(chǔ)上，大量使用甘味藥以養(yǎng)肝之血、緩肝之急，可收事半功倍之效，芍藥甘草湯即為甘緩的代表方劑。另外，因肝脈主筋，通過芍藥、甘草配伍還可以補(bǔ)肝之血、緩筋之急，針對(duì)絕經(jīng)后雌激素水平降低導(dǎo)致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有較好的效果。

2 甘味藥在圍絕經(jīng)期綜合征中的配伍

五味中，辛能散能潤(rùn)，酸能收能斂，甘能補(bǔ)能和能緩，辛甘配伍以化陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，酸甘配伍以化陰滋補(bǔ)陰血、斂陰生津。因此，甘味藥有甘溫、甘寒、辛甘、酸甘等配伍之別，以達(dá)酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)、甘溫益氣、甘寒養(yǎng)陰之功效，從而適應(yīng)不同的病機(jī)[11，12]。

2.1 酸甘化陰，辛甘化陽(yáng)

圍絕經(jīng)期綜合征氣血陰陽(yáng)俱不足，陰陽(yáng)失調(diào)，寒熱內(nèi)生，既可見到因陰血不足導(dǎo)致的烘熱汗出、心悸失眠、悲傷欲哭，又可見到因陽(yáng)氣虧虛導(dǎo)致的惡寒怕冷、面浮肢腫、腰背酸痛，因此補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽(yáng)為治療基本原則。除使用附子、黃芪、當(dāng)歸、熟地等直接補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽(yáng)的藥物外，以性味平和之甘藥配伍辛、酸味藥運(yùn)用較為廣泛。如桂枝湯、小建中湯、桂枝甘草湯、芍藥甘草湯，以甘草、大棗、飴糖甘平之品，配伍桂枝、生姜、干姜辛散之劑以生陽(yáng)化氣，配伍芍藥之酸以生化陰血。甘、辛、酸三藥之間相互配伍，以達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和、氣血生化之目的。3種藥物之間的比例及劑量的使用，應(yīng)根據(jù)患者病程長(zhǎng)短、病情輕重綜合考慮，或以酸辛為主，或以甘為主，或二者并重。

2.2 甘溫益氣，甘寒養(yǎng)陰

繆希雍謂:“物有味必有其氣,有氣斯有性”，強(qiáng)調(diào)藥物的氣與味是統(tǒng)一的整體，只有將四氣和五味綜合起來(lái)看，才能正確地辨識(shí)藥物作用，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。2015版《中國(guó)藥典》所收錄的甘味藥以寒性最多約占31.9%,其次為平性、溫性、涼性和熱性[10]。因此，甘味藥的氣與味就決定了其本身具有補(bǔ)益作用的根本。如《本草匯言》載：“人參,味甘、性溫，補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神之藥也”[13]；《醫(yī)學(xué)啟源》載：“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血、身和血”[14]。圍絕經(jīng)期綜合征以陽(yáng)氣虧虛者，多以甘溫之藥以溫陽(yáng)益氣，如黃芪、白術(shù)、淫羊藿、巴戟天；以陰血虧虛者，多以甘寒之品滋養(yǎng)陰血，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，如百合、麥冬、石斛、旱蓮草。

3 典型病案

王某，女，52歲，絕經(jīng)已有4年，平時(shí)睡眠質(zhì)量欠佳且易醒，絕經(jīng)后加重且入睡困難，每晚2～3 h多夢(mèng)，白天陣發(fā)性烘熱汗出，最多時(shí)每天可達(dá)40余次，夜間稍減輕，情緒不穩(wěn)定，時(shí)心煩急躁，時(shí)悲傷欲哭，右掌指關(guān)節(jié)輕微疼痛，晨僵怕冷，夏天不敢吹空調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷臟躁-陰陽(yáng)失調(diào)證，西醫(yī)診斷圍絕經(jīng)期綜合征。處方：桂枝加黃芪湯合甘麥大棗湯加減:黃芪40 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，浮小麥40 g，大棗30 g，生姜6 g，柴胡15 g，黃芩12 g，川楝子6 g，酸棗仁30 g，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，7劑水煎溫服。二診：患者服用7劑后諸證明顯緩解，于上方加糯稻根10 g、梔子12 g?；颊咔昂笾委?個(gè)月左右，諸證均不明顯，唯有怕冷，右側(cè)掌指關(guān)節(jié)時(shí)痛，晨僵。處方：黃芪40 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，生姜6 g，防風(fēng)12 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，山藥20 g，川牛膝20 g，木瓜15 g，巴戟天20 g，14劑水煎溫服。

方中重用黃芪，合桂枝加黃芪湯之意，以益氣固表；柴胡、黃芩、川楝子清肝熱，針對(duì)烘熱汗出；煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗，合用酸棗仁以達(dá)安神之效。另外，部分圍絕經(jīng)期綜合征患者因雌激素水平降低表現(xiàn)出不同程度的骨關(guān)節(jié)病。二診以防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)濕止痛，山藥、川牛膝、巴戟天補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，以木瓜、白芍解痙舒筋。

桂枝湯和甘麥大棗湯為臨床常用方劑，大多數(shù)圍絕經(jīng)期綜合征患者均可以兩方為基礎(chǔ)加減治療。有研究表明，圍絕經(jīng)期綜合征患者絕經(jīng)相關(guān)癥狀發(fā)生率排在前五位的分別為：潮熱汗出、乏力、情緒不佳、失眠、骨關(guān)節(jié)和肌肉痛[13]。桂枝湯被譽(yù)為群方之首，取其酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)，在治療因氣血失和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的汗證方面有獨(dú)特療效，廣泛應(yīng)用于本病的治療[15-17]。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所憑，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”臟躁之病因多由情志抑郁或思慮過度，以致心脾受損，臟腑陰血不足，甘草、小麥、大棗皆為甘味藥，能入心脾兩經(jīng)，以養(yǎng)心安神、健脾生血。多項(xiàng)臨床研究也表明，甘麥大棗湯加減治療圍絕經(jīng)期綜合征具有較好的療效[18-20]。

4 結(jié)語(yǔ)

甘為五味之一，具有能補(bǔ)、能和、能緩之功效，多用于治療正氣虛弱、身體諸痛及調(diào)和藥性諸方面。現(xiàn)代研究表明，甘味藥之所以具有補(bǔ)益作用，是因?yàn)楦饰端幠軌蛱峁┨穷?、蛋白質(zhì)、氨基酸等生命活動(dòng)能量，這種能量也是修復(fù)病灶所必需的[19]。臨床研究和藥理實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，具有補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)的甘味藥，除提高機(jī)體的免疫功能外，還具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、緩解疲勞的作用[21-23]。

總之，圍絕經(jīng)期綜合征屬于臟腑虛衰性疾病，以腎精衰竭、陰陽(yáng)失調(diào)、沖任氣血不足為本，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡為主，用藥宜平和，慎用大熱大寒、辛溫動(dòng)血之品，亦不可猛攻峻伐。甘味藥性味甘平，具有調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)益氣血之功，方劑中雖很少作為主要藥物，但在整個(gè)方劑的配伍中發(fā)揮著獨(dú)特的作用，使用得當(dāng)常有畫龍點(diǎn)睛之妙。另外，精血虧虛、陰陽(yáng)俱損，非大劑量甘味藥不能起沉疴，但也不可冒進(jìn)，尤其是在圍絕經(jīng)期虛實(shí)兼夾證候時(shí)當(dāng)漸緩補(bǔ)虛。若單純滋陰、助陽(yáng)療效不逮時(shí)可考慮通過適當(dāng)配伍，以甘寒或甘溫之藥，佐以辛酸之品，辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰，以圖緩進(jìn)。