劉 偉 黃 菲 陸而立 吳 怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

在我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率高達(dá)11.2%，而2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）占糖尿病患者的90%以上。T2DM并發(fā)癥主要以大血管、微血管為主，涉及心、腦、腎等臟器。目前將生活方式干預(yù)與二甲雙胍列為治療T2DM的一線方案，若血糖不達(dá)標(biāo)或伴有心、腎血管并發(fā)癥，可聯(lián)合胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）[1]。但上述治療仍不能阻止T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，一旦進(jìn)入并發(fā)癥階段，降糖、降壓、降脂等常規(guī)治療手段收效甚微。

T2DM可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾癉”“消渴”范疇?，F(xiàn)代人飲食多以“肥甘厚味”為主，飲食自倍，腸胃乃傷，導(dǎo)致食積；脾不能為胃行其津液，釀生痰濕。濕阻中焦，化生濕熱，腑氣不通，食積、痰濕、濕熱等產(chǎn)物堆積體內(nèi)?！扒宸ā迸c“下法”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)張仲景、劉完素、張從正、朱丹溪等諸多醫(yī)家繼承發(fā)展，至明清時(shí)期，葉天士更是將此二法活用到了極至。其在《溫?zé)嵴摗分刑岢鲞\(yùn)用“清下法”之臨床指征，即“其臍以上為大腹，或滿，或脹，或痛，此必邪已入里矣；表癥必?zé)o，或十之存一。亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之……。若未現(xiàn)此等舌，不宜用此等法”。對(duì)于邪熱無(wú)燥屎者，亦可選用“清下法”，以下代清，如《溫?zé)嵴摗分小吧辖箽鉄釥q津，急用涼膈散，散其無(wú)形之熱”。筆者通過(guò)研讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)并結(jié)合T2DM病機(jī)及臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)T2DM早期多以實(shí)熱證、濕熱證為主[2]，“清下法”對(duì)于T2DM早期具有釜底抽薪、清熱逐邪之功，可為本病早期防治提供新思路，現(xiàn)介紹如下。

1 “清下法”在T2DM早期辨證論治中之運(yùn)用

1.1 清熱瀉火，以下代清 本病初起多因過(guò)食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈刺激之品留于胃腑，化熱生火。臨床表現(xiàn)為口渴喜冷飲，消谷善饑，口臭，牙齦紅腫潰爛，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。此時(shí)上焦無(wú)形之火熾盛，中焦燥熱內(nèi)結(jié)，應(yīng)清上瀉下，以下代清，治宜清熱瀉火，方選涼膈散加減。若煩渴較甚，舌紅苔黃而干者，治療當(dāng)以清胃瀉火、養(yǎng)陰增液，方選玉女煎加減。

1.2 瀉熱軟堅(jiān)，急下存陰 若患者體質(zhì)壯實(shí)，邪熱入于腸腑，與燥屎相結(jié)，腑氣不通，多表現(xiàn)為日晡潮熱，汗多，口渴喜飲，臍腹脹痛拒按，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流、臭穢，小便短黃，舌質(zhì)紅、苔黃厚燥或焦黑起刺，脈沉數(shù)有力。治療當(dāng)參照《傷寒論》陽(yáng)明腑實(shí)證治法與方藥，治予瀉熱軟堅(jiān)、急下存陰，方選大承氣湯加減。

1.3 消積導(dǎo)滯，清利濕熱 若飲食不節(jié)，暴飲暴食，食積不化，患者多表現(xiàn)為脘腹脹滿疼痛拒按，厭食，噯腐吞酸，嘔吐酸腐食物，腸鳴，矢氣臭如敗卵，瀉下不爽、酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。治療當(dāng)以消積導(dǎo)滯、清利濕熱為主，方選枳實(shí)導(dǎo)滯丸或保和丸加制大黃治療，一般制大黃可依病情用至5～10g。

1.4 清熱通腑，利濕退黃 長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，飲酒無(wú)度，釀生濕熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，或暴飲暴食傷及脾胃，脾胃虛弱，濕邪中阻，濕郁日久化熱，主要表現(xiàn)為脘腹脹悶，納呆，惡心嘔吐，渴不多飲，便溏不爽，小便短黃，身體困重，伴有身熱不揚(yáng)，或面目發(fā)黃，或皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治當(dāng)以清熱化濕為主，方選藿樸夏苓湯、三仁湯、茵陳五苓散加減。若身目俱黃，顏色鮮明，發(fā)熱口渴，腹部脹滿，小便短少，大便秘結(jié)，可用茵陳蒿湯，以清熱通腑、利濕退黃。

1.5 清腸化濕，調(diào)氣和血 若濕熱之邪侵入腸道，阻礙腸道氣機(jī)，臨床表現(xiàn)為身熱口渴，腹痛腹脹，下痢膿血，里急后重，暴瀉如水，大便黃稠穢臭，肛門灼熱，小便短黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。當(dāng)以清腸化濕、調(diào)氣和血為治療大法，方以芍藥湯加減。若腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞?wù)?，加大黃、枳實(shí)、芒硝通腑泄?jié)帷?/p>

2 運(yùn)用“清下法”防治T2DM之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制分析

2.1 “清下法”改善胰島素抵抗 大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論》，是“清下法”代表方劑之一，用于治療邪熱結(jié)聚在胃之熱痞證，本方重在清熱泄痞，方中大黃用量二兩，黃連一兩，且不用煎劑而只用沸水浸漬，氣味俱薄，取其輕清瀉熱而不傷正氣。郝建華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，大黃黃連瀉心湯改善Wistar糖尿病鼠糖脂代謝紊亂的機(jī)制可能與激活骨骼肌中腺苷酸活化的蛋白激酶α（AMPKα）/過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1α（PGC-1α）/葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4（GLUT-4）信號(hào)通路有關(guān)。米佳等[4]認(rèn)為大黃黃連瀉心湯與二甲雙胍作用相似，具有較好的改善胰島素抵抗作用，其作用機(jī)制可能與促進(jìn)骨骼肌GLUT-4轉(zhuǎn)位和蛋白表達(dá)有關(guān)。此外，寇小妮等[5]認(rèn)為大黃有效成分大黃素可以逆轉(zhuǎn)胰島素受體底物（IRS）-2/磷脂酰肌醇-3-羥激酶（PI3K）/蘇氨酸激酶（Akt）通路，改善肝臟胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。洪海棉等[6]認(rèn)為大黃素可促進(jìn)小鼠脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取功能，其作用機(jī)制與激活脂聯(lián)素及IRS-1，進(jìn)而激活A(yù)MPKα和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）的信號(hào)通路有關(guān)。

2.2 “清下法”重塑腸道菌群穩(wěn)態(tài) 腸道菌群失衡是T2DM發(fā)生的重要機(jī)制之一。李靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)大黃黃連瀉心湯可明顯改善T2DM患者脘腹脹滿、痞塞不適、大便秘結(jié)等臨床癥狀，降低血糖、血脂，改善胰島素抵抗，這與其調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)、增加益生菌、降低致病菌等作用相關(guān)。王瑞風(fēng)等[8]發(fā)現(xiàn)大黃酸可改善T2DM模型大鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)，增加腸道中擬桿菌數(shù)量，減少硬壁菌數(shù)量，上調(diào)擬桿菌與硬壁菌的比值，升高血漿胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，降低血糖。

2.3 “清下法”抑制代謝性炎癥 代謝性炎癥是一種由營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或能量過(guò)剩引發(fā)的慢性低度炎癥，與T2DM發(fā)生有關(guān)。陳源等[9]發(fā)現(xiàn)黃連-大黃藥對(duì)可以改善高脂飼料誘導(dǎo)的糖尿病模型大鼠葡萄糖耐量及胰島素抵抗，這一有益作用可能與其減少肝臟脂質(zhì)沉積，抑制NOD樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體活化，減少炎性因子表達(dá)，改善胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用相關(guān)。此外，WEI J等[10]研究發(fā)現(xiàn)大黃酸不僅能抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)，還能降低核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）表達(dá)，通過(guò)抑制免疫應(yīng)答改善糖尿病鼠糖脂代謝異常。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病呈全球蔓延趨勢(shì)，是造成世界范圍內(nèi)死亡和疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一，已成為全人類所面對(duì)的重大健康問(wèn)題。現(xiàn)代人每日攝入過(guò)多的油脂等高熱量食物，這些食物屬于中醫(yī)膏粱厚味范疇，不僅會(huì)損傷脾胃，還會(huì)產(chǎn)生實(shí)熱證、濕熱證。對(duì)T2DM中醫(yī)臨床證型調(diào)查分析顯示，濕熱證已成為當(dāng)今糖尿病較常見(jiàn)的臨床證型之一[11]。雖然在糖尿病中后期也會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛等證候，但多因早期火熱蔓延，耗氣傷津，陰損及陽(yáng)所致。因此，重視實(shí)熱證與濕熱證在T2DM早期防治中顯得尤為重要?！扒逑路ā闭轻槍?duì)此二證所設(shè)，具有“清熱逐邪”之功，對(duì)于逆轉(zhuǎn)T2DM早期具有重要臨床意義。需要指出的是，“清下法”運(yùn)用時(shí)要結(jié)合中醫(yī)辨證，有是證用是法，不可妄用或過(guò)用，一味猛攻，恐傷正氣。