助產(chǎn)士主導(dǎo)非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀

何曉婷，羅琳雪

分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，但是會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)劇烈疼痛。由于懼怕分娩疼痛、缺乏對(duì)自然分娩的正確認(rèn)識(shí)，產(chǎn)婦對(duì)自然分娩表現(xiàn)出信心不足、焦慮、恐懼，使產(chǎn)婦在沒(méi)有明確剖宮產(chǎn)指證下依然選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，分娩疼痛依然是無(wú)指證剖宮產(chǎn)率的主要比重[1]。分娩鎮(zhèn)痛可以有效減輕分娩帶來(lái)的疼痛和恐懼，提高自然分娩率。國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的方法主要有非藥物性分娩鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛，藥物性鎮(zhèn)痛效果雖然明顯，但易使產(chǎn)婦產(chǎn)生發(fā)熱、瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈以及新生兒感染等并發(fā)癥[2]。相比之下，非藥物性鎮(zhèn)痛效果雖然不如藥物性鎮(zhèn)痛，卻因其并發(fā)癥少、費(fèi)用較低逐漸被推廣及產(chǎn)婦接受。隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整，產(chǎn)婦對(duì)分娩有了更理性的思考，不再盲目選擇剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率逐年下降[3]。隨著人們文化、生活水平不斷提高，使孕產(chǎn)婦期望獲得更高質(zhì)量的助產(chǎn)服務(wù)，改善分娩體驗(yàn)，這對(duì)助產(chǎn)士能力提出了更高要求。國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟將助產(chǎn)士定義為，為孕婦提供產(chǎn)前咨詢服務(wù)，并全程參與低風(fēng)險(xiǎn)孕婦分娩過(guò)程，同時(shí)為產(chǎn)婦提供相應(yīng)的產(chǎn)后護(hù)理的主要人員。助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛模式是助產(chǎn)士結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，在分娩過(guò)程中根據(jù)產(chǎn)婦的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，制定針對(duì)性的疼痛管理，幫助其減輕應(yīng)激反應(yīng)及分娩疼痛。因此，本文就非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果和使用模式進(jìn)行闡述，旨在為產(chǎn)科臨床一線實(shí)踐提供參考。

1 自然分娩現(xiàn)狀

分娩是人類繁衍過(guò)程中的一個(gè)正常、自然、健康的過(guò)程，是人類的一種本能行為，剖宮產(chǎn)術(shù)則作為一種重要的處理難產(chǎn)、妊娠和(或)并發(fā)癥、搶救母嬰生命的手段。隨著產(chǎn)科手術(shù)水平和麻醉技術(shù)的不斷提升，剖宮產(chǎn)術(shù)已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床工作中。但剖宮產(chǎn)術(shù)的大范圍運(yùn)用，并未降低圍生兒病死率，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的相對(duì)危險(xiǎn)性回升，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的消耗增加，使其成為世界上一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，世界各國(guó)的剖宮產(chǎn)率均有所變化，2017年巴西的剖宮產(chǎn)率上升到50.8%，居世界首位[4]，韓國(guó)約36.8%呈持續(xù)上升的趨勢(shì)[5]，日本約為23%[6]。隨著我國(guó)生育政策的不斷調(diào)整，在國(guó)家、衛(wèi)生系統(tǒng)等各方努力下，使2018年總剖宮產(chǎn)率下降到36.7%[7]。雖然無(wú)指證剖宮產(chǎn)率逐年下降，但是分娩疼痛仍是無(wú)指證剖宮產(chǎn)的主要原因[1]。減輕分娩疼痛，可以從一定程度上減少無(wú)指證剖宮產(chǎn)率，從而提高自然分娩率。

2 助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩現(xiàn)狀

目前國(guó)外圍生期婦女的照護(hù)模式包括助產(chǎn)士主導(dǎo)模式、產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)模式、家庭醫(yī)生主導(dǎo)模式以及多學(xué)科共同參與模式。產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)模式是大部分孕產(chǎn)婦圍生期的主要照護(hù)者，由產(chǎn)科醫(yī)生接生，而助產(chǎn)士實(shí)施協(xié)同產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的護(hù)理[8]。家庭醫(yī)生主導(dǎo)模式只為有特殊需求的孕產(chǎn)婦進(jìn)行服務(wù)，助產(chǎn)士或產(chǎn)科護(hù)士負(fù)責(zé)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的護(hù)理，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)接生，助產(chǎn)士不具備處方權(quán)。助產(chǎn)士主導(dǎo)的模式則是以婦女為中心，強(qiáng)調(diào)由已知和信任的助產(chǎn)士或助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)的圍生期護(hù)理[9]。研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)生和家庭醫(yī)生主導(dǎo)的模式在分娩中降低了高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的母嬰不良結(jié)局發(fā)生率，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦則增加了不必要的醫(yī)療干預(yù)，同時(shí)加重了孕產(chǎn)婦住院分娩的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。相反，助產(chǎn)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)期保健模式能提高孕產(chǎn)婦的分娩自我效能感、減輕分娩疼痛和恐懼以及圍生期帶來(lái)的焦慮[11]。巴勒斯坦學(xué)者對(duì)當(dāng)?shù)氐膵D女進(jìn)行分娩經(jīng)歷的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，助產(chǎn)士主導(dǎo)的模式可有效降低產(chǎn)婦的分娩恐懼[12]。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，國(guó)外學(xué)者普遍認(rèn)為，助產(chǎn)士主導(dǎo)的孕產(chǎn)期保健和分娩模式對(duì)產(chǎn)婦的分娩疼痛、分娩自我效能、分娩恐懼的影響優(yōu)于醫(yī)生主導(dǎo)的模式[13]。我國(guó)則以醫(yī)生為主導(dǎo)，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)接生及協(xié)助產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理；在產(chǎn)程中，助產(chǎn)士咨詢醫(yī)生的意見(jiàn)來(lái)使用非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，使助產(chǎn)士的優(yōu)勢(shì)得不到充分發(fā)揮。與助產(chǎn)士主導(dǎo)的模式相比較，二者的母嬰結(jié)局并無(wú)明顯差異性，使助產(chǎn)士主導(dǎo)模式逐步得到了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織和多國(guó)均提出要推廣以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的孕產(chǎn)婦保健模式[10]。因此，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的孕產(chǎn)期保健及分娩模式將是助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)。

3 分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

分娩鎮(zhèn)痛是指減輕或者消除分娩過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛的一系列措施。目前，臨床上應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方式主要有藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛。藥物性鎮(zhèn)痛是指利用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥等達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。非藥物性鎮(zhèn)痛是指利用心理支持、物理刺激、精神治療等方法達(dá)到減痛效果[14]。

3.1 藥物性分娩鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀 藥物性分娩鎮(zhèn)痛有多種給藥途徑，主要以靜脈給藥、椎管內(nèi)給藥、吸入性給藥3種。靜脈給藥的優(yōu)點(diǎn)：①藥物起效速度快；②藥物使用劑量能夠根據(jù)個(gè)體化調(diào)節(jié)；③一旦產(chǎn)程結(jié)束即可停止用藥，藥物易被機(jī)體快速代謝，且藥物作用可在短期內(nèi)消失[15]。董斌等[16]使用不同輸注方式通過(guò)靜脈給藥，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后2 min、5 min、10 min、15 min、30 min評(píng)估產(chǎn)婦疼痛感，產(chǎn)婦疼痛明顯下降，瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注組和間斷單次靜脈輸注組的分娩疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均低于無(wú)分娩鎮(zhèn)痛組。靜脈給藥的效果起效快，鎮(zhèn)痛效果較椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，但是有些鎮(zhèn)痛藥會(huì)影響產(chǎn)婦的部分肌酐清除率，反復(fù)靜脈給藥會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫[17]。有研究通過(guò)椎管內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥，產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組[17]。也有研究表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛處理可以減輕產(chǎn)婦疼痛，還可以減輕產(chǎn)婦的分娩恐懼感，同時(shí)提高分娩自我效能[18]。但是藥物鎮(zhèn)痛本身有可能增加硬膜外意外穿刺導(dǎo)致頭痛，鎮(zhèn)痛不全，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦分娩期發(fā)熱，增加器械助產(chǎn)以及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。吸入性鎮(zhèn)痛是應(yīng)用較早的一種鎮(zhèn)痛方法，操作簡(jiǎn)單，藥物起效快，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒影響相對(duì)較輕[19]，部分產(chǎn)婦使用后會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、頭暈等不適，且吸入過(guò)量的麻醉藥會(huì)造成全身麻醉，抑制保護(hù)性反射，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，考慮到孕產(chǎn)婦的安全，臨床上較少使用。目前臨床上使用較廣泛的是椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛，但美國(guó)《產(chǎn)科麻醉臨床指南(2017)》和《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)(2017)》明確提出藥物鎮(zhèn)痛使用的條件：當(dāng)產(chǎn)婦提出藥物鎮(zhèn)痛的要求后，由產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行充分評(píng)估后于產(chǎn)婦臨產(chǎn)后至宮口開(kāi)2～3 cm時(shí)方可實(shí)施藥物性鎮(zhèn)痛。然而，在規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)大2～3 cm的過(guò)程中，產(chǎn)婦依然承受著分娩疼痛，國(guó)內(nèi)外指南并未明確提出此階段有明確的疼痛管理方案。因此，在不能使用藥物性分娩鎮(zhèn)痛期間，通過(guò)非藥物分娩鎮(zhèn)痛來(lái)降低產(chǎn)婦在使用藥物性鎮(zhèn)痛前的分娩疼痛不失為一個(gè)很好的選擇。

3.2 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的方式多種多樣，主要以持續(xù)分娩支持療法、自由體位、按摩療法、針刺鎮(zhèn)痛法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法、冷療與熱療鎮(zhèn)痛法等為主。每種方式的使用部位、減痛效果、使用方法均有所不同。

3.2.1 持續(xù)分娩支持療法的應(yīng)用 Hod-nett將“持續(xù)”定義為：從確定分娩方式到分娩結(jié)束至少80%的時(shí)間[20]。持續(xù)分娩支持療法主要通過(guò)心理支持療法、拉瑪澤呼吸法、導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩3種形式實(shí)現(xiàn)。有研究在產(chǎn)程中給予陪伴支持、精神鼓勵(lì)、心理暗示等方法，指導(dǎo)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力，結(jié)果顯示產(chǎn)婦焦慮和疼痛程度均低于對(duì)照組[21]。有研究通過(guò)對(duì)100例產(chǎn)婦進(jìn)行拉瑪澤減痛分娩法的培訓(xùn)后，結(jié)果干預(yù)組產(chǎn)婦心理狀況優(yōu)于對(duì)照組，分娩疼痛程度輕于對(duì)照組，自然分娩率(96%)高于對(duì)照組(73%)[21]。但是在臨床開(kāi)展過(guò)程中拉瑪澤呼吸法的教授過(guò)程常因產(chǎn)婦的依從性和配合度不高使之很難掌握呼吸技巧，導(dǎo)致在分娩過(guò)程不能充分發(fā)揮拉瑪澤呼吸的優(yōu)勢(shì)。沈菲等[22]利用導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩技術(shù)，減輕了產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情況，分娩自我效能、分娩結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組。國(guó)外導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的開(kāi)展?fàn)顩r較國(guó)內(nèi)普及，但國(guó)內(nèi)由于場(chǎng)地、人員、技術(shù)培訓(xùn)不普及，限制了導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的開(kāi)展。

3.2.2 自由體位的應(yīng)用 自由體位是指產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中，選擇自己最舒適的體位促進(jìn)分娩，包括坐、臥、趴、走、蹲等。李海珠等[23]在第二產(chǎn)程分階段自由體位聯(lián)合垂直體位，改變產(chǎn)婦骨盆的生理彎曲，減少胎頭對(duì)骨盆組織的壓迫，減輕分娩疼痛，第二產(chǎn)程時(shí)間和陰道分娩率均優(yōu)于對(duì)照組。有研究在第一產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦與家屬進(jìn)行曼舞，使產(chǎn)婦的分娩疼痛、焦慮、恐懼均低于對(duì)照組[24]。Lin等[25]研究發(fā)現(xiàn)，采用直立體位分娩能夠縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，蹲位分娩的疼痛感較半臥位分娩低。自由體位可以減輕分娩疼痛、加快產(chǎn)程進(jìn)展，但直立位分娩較其他體位分娩對(duì)會(huì)陰損傷的程度較重。因此，利用自由體位分娩時(shí)在保證孕婦配合的基礎(chǔ)上，應(yīng)多種體位聯(lián)合使用，將分娩疼痛降到最低的同時(shí)減小會(huì)陰損傷的程度。

3.2.3 按摩療法的應(yīng)用 按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少代謝產(chǎn)物堆積，從而減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，從而有效緩解分娩疼痛。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，在潛伏期進(jìn)行全面背部按摩，活躍期采用腰臀部側(cè)面T按摩或B按摩，可明顯緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒和分娩疼痛[26]。土耳其學(xué)者對(duì)70例產(chǎn)婦在宮頸擴(kuò)張到4～5 cm和7～8 cm時(shí)進(jìn)行15 min的溫?zé)岚茨Γ深A(yù)后30 min、60 min疼痛程度均低于對(duì)照組,分娩自我效能水平、陰道分娩率高于過(guò)于對(duì)照組[27]。但與國(guó)外應(yīng)用比較，我國(guó)按摩多與穴位聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交及太沖是鎮(zhèn)痛的主要穴位，三陰交對(duì)助產(chǎn)及緩解產(chǎn)痛作用明顯[28]。

3.2.4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法的應(yīng)用 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可以激發(fā)人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生,提高機(jī)體的痛閾,同時(shí)對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根刺激,發(fā)揮閘門控制作用,從而起到鎮(zhèn)痛作用。國(guó)外是針對(duì)疼痛產(chǎn)生的部位進(jìn)行電刺激，于第一產(chǎn)程將2個(gè)電極板放置于產(chǎn)婦背部的第10胸椎與第1腰椎,第二產(chǎn)程時(shí)將另兩個(gè)電極板置于第2～4骶椎和脊椎兩側(cè)[29]。有研究對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行不同頻率、強(qiáng)度的電刺激進(jìn)行鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，可變高頻(80～100 Hz)、350 μs的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于恒定頻率100 Hz、100 μs的[30]。國(guó)內(nèi)則根據(jù)中醫(yī)的原理，對(duì)合谷穴(LI4)與三陰交穴(SP6)等穴位進(jìn)行電刺激達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[31]。有研究對(duì)臨產(chǎn)后產(chǎn)婦行LI4和SP6穴位上的經(jīng)皮電刺激，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血清中的內(nèi)啡肽物質(zhì)高于對(duì)照組，視覺(jué)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組[32]。經(jīng)皮電刺激法無(wú)創(chuàng)且無(wú)副作用,同時(shí)不影響產(chǎn)婦的體位，產(chǎn)婦易于接受，但因其鎮(zhèn)痛不全,常聯(lián)合其他非藥物鎮(zhèn)痛措施輔助鎮(zhèn)痛。

3.2.5 針刺鎮(zhèn)痛療法的應(yīng)用 針刺鎮(zhèn)痛療法是指用不同型號(hào)鋼針(毫針、耳針、電針等)通過(guò)穴位刺入皮膚和皮下組織產(chǎn)生一系列局部、全身反應(yīng)，繼而達(dá)到減輕疼痛的目的，目前廣泛應(yīng)用于各類鎮(zhèn)痛，也可應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)，如增加內(nèi)非肽物質(zhì)分泌等。常用的針刺穴位為針刺合谷、三陰交、足三里、次髎等。蔣秋燕等[33]利用靈龜八法開(kāi)穴電針對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，結(jié)果血清中強(qiáng)啡肽表達(dá)水平升高，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。一項(xiàng)針刺鎮(zhèn)痛療法對(duì)產(chǎn)婦影響的回顧性分析顯示，針刺鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦分娩疼痛和焦慮，提高分娩自我效能，同時(shí)縮短產(chǎn)程，可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高產(chǎn)婦體感舒適度，且對(duì)母嬰無(wú)不良影響[34]。針刺鎮(zhèn)痛療法的減痛效果明顯，然而使用時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的體位有一定的限制，不利于產(chǎn)婦活動(dòng)。

3.2.6 其他非藥物性鎮(zhèn)痛措施的應(yīng)用 臨床上還使用其他非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，如冷療、熱療、音樂(lè)療法、水中分娩等。Yildirim等[35]設(shè)計(jì)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入72名產(chǎn)婦，在合谷穴冰敷持續(xù)不同時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果顯示產(chǎn)婦冰敷80 min后較40 min后的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分顯著下降，但不適用于鐮刀型細(xì)胞貧血癥、寒冷性蕁麻疹、妊娠期高血壓等疾病的產(chǎn)婦。熱療通暢常與其他非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合使用，但不適用于發(fā)熱、局部皮膚感覺(jué)異常、有出血傾向的產(chǎn)婦[36]。有研究顯示，產(chǎn)婦37周至產(chǎn)后1 h進(jìn)行音樂(lè)療法，結(jié)果顯示產(chǎn)婦的分娩疼痛和焦慮水平均低于對(duì)照組[37]。一項(xiàng)關(guān)于水中分娩的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，第一產(chǎn)程孕婦浸泡在水中能減少局部鎮(zhèn)痛的使用[38]。

4 小結(jié)和展望

國(guó)際上比較關(guān)注的是藥物性分娩鎮(zhèn)痛使用的效果，并制定發(fā)布藥物性分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)實(shí)踐指南，為規(guī)范臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。但只查閱到國(guó)內(nèi)外的指南提到可以使用非藥物性分娩鎮(zhèn)痛或某一項(xiàng)非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并沒(méi)有實(shí)踐指南。助產(chǎn)士在工作中大多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施非藥物性鎮(zhèn)痛，缺乏一套科學(xué)的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)方案。因此，未來(lái)基于證據(jù)綜合構(gòu)建以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的非藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施使用方案，使助產(chǎn)士的作用發(fā)揮最大化，同時(shí)為規(guī)范助產(chǎn)團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐、減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛、提高陰道分娩率提供科學(xué)依據(jù)，將是下一步研究的方向。