甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙發(fā)生原因及嗓音訓(xùn)練的研究進(jìn)展

楊曉娟，關(guān)瓊瑤，繆云仙

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年增加[1]。甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺癌最常用的方法，甲狀腺手術(shù)量在過去30年已經(jīng)翻了3倍[2-3]。研究表明大約有80%的甲狀腺切除術(shù)后病人存在至少是短暫性的發(fā)聲障礙，大約10%病人術(shù)后有暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷，部分病人會(huì)出現(xiàn)永久性的嗓音障礙[4-5]。嗓音障礙是指由于器質(zhì)性、功能性或者神經(jīng)源性、心理性疾病導(dǎo)致人體發(fā)聲器官的結(jié)構(gòu)和形態(tài)、發(fā)聲功能及發(fā)出的聲音出現(xiàn)異常狀態(tài)[6]。甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生嗓音障礙的原因涉及聲帶麻痹、氣管插管損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、切口組織粘連等。嗓音障礙對(duì)病人的日常生活、社會(huì)交往和職業(yè)狀態(tài)往往產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，并且顯著影響個(gè)人的工作能力和生活質(zhì)量[7]。嗓音訓(xùn)練作為一種無創(chuàng)治療手段，具有成本低、操作簡單、非侵入性及病人接受度高的特點(diǎn)，是嗓音內(nèi)科治療的核心部分，已成為嗓音疾病治療的重要手段?，F(xiàn)綜述甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙發(fā)生原因及嗓音訓(xùn)練的研究進(jìn)展。

1 甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生嗓音障礙的原因

1.1 聲帶麻痹 聲帶麻痹包括單側(cè)聲帶麻痹與雙側(cè)聲帶麻痹，其中單側(cè)聲帶麻痹是甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙的最常見原因，也是目前該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷被認(rèn)為是導(dǎo)致單純聲帶麻痹的最常見原因，損傷因素包括：①術(shù)中熱灼傷、鉗夾、牽拉；②腫瘤侵犯無法保留喉返神經(jīng)而截?cái)啵虎勰[瘤包裹或粘連喉返神經(jīng)，因分離喉返神經(jīng)而損傷[8]。Lee等[9]指出，暫時(shí)性麻痹和永久性麻痹分別反映了手術(shù)中喉返神經(jīng)的保留和切斷情況。文獻(xiàn)報(bào)道暫時(shí)性損傷發(fā)生率為1.4%～38%，永久性損傷發(fā)生率在0.3%～18.6%[10]。相似的手術(shù)同類并發(fā)癥的發(fā)生率相差有10～20倍，究其原因，可能與醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥的概念認(rèn)識(shí)不同、技術(shù)水平存在差異、隨訪與統(tǒng)計(jì)資料不完善等有關(guān)。在美國，喉返神經(jīng)損傷引發(fā)的醫(yī)療糾紛占甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛總量的45%，在我國也是屢見不鮮[11]。因此應(yīng)重視甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹的預(yù)防和治療。此外，個(gè)別研究指出，甲狀腺切除術(shù)中對(duì)喉上神經(jīng)外支的損傷高達(dá)58%[12-13]。單純喉上神經(jīng)麻痹時(shí)患側(cè)聲帶張力減弱，呈弓形或松弛，較健側(cè)縮短，聲帶振動(dòng)時(shí)黏膜波不對(duì)稱，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉部前聯(lián)合向健側(cè)偏斜，患側(cè)聲帶低于健側(cè)從而導(dǎo)致嗓音障礙。

1.2 氣管插管引起咽喉部損傷 氣管插管是目前實(shí)施甲狀腺開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)時(shí)最主要的麻醉輔助通氣方式，在臨床上占有舉足輕重的地位。作為一種侵入性操作，氣管插管對(duì)咽喉部組織產(chǎn)生不同程度的損傷，這種損傷很難避免。如果有困難氣道、反復(fù)多次插管、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管未潤滑、管芯過硬或過長、插管時(shí)病人頭位不正確以及插管動(dòng)作粗暴等情況，則會(huì)對(duì)咽喉部組織造成更嚴(yán)重的機(jī)械性損傷，會(huì)出現(xiàn)咽喉部黏膜及聲帶充血水腫、黏膜下出血、神經(jīng)麻痹、聲帶肉芽腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、聲門水腫等[14]。嚴(yán)重的聲門水腫會(huì)導(dǎo)致急性喉梗阻，病人會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、痰液無法咳出、飲水嗆咳等危急情況。其他輕度損傷病人也會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉痛、異物感、飲水和進(jìn)食困難等癥狀。

雖然氣管插管對(duì)咽喉部的損傷已有共識(shí)，但對(duì)嗓音功能的影響并不明確。Jaensson等[15]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管的型號(hào)越大，術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率越高。然而，另一項(xiàng)納入61例病人且氣管導(dǎo)管留置時(shí)間超過48 h的研究提示，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管類型和導(dǎo)管型號(hào)大小與聲帶活動(dòng)度和喉損傷程度的發(fā)生率沒有顯著相關(guān)性[16]。國內(nèi)學(xué)者孫安科等[17]的研究表明，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間的延長并非發(fā)生聲嘶的主要因素，但病人氣道情況及插管操作者的技術(shù)水平與聲音嘶啞的發(fā)生率密切相關(guān)。以上研究結(jié)果的差異可能與麻醉插管整個(gè)過程有很多步驟，影響因素很多，如在麻醉誘導(dǎo)階段，喉部肌松不充分時(shí)行氣管插管，可能造成咽喉部軟組織的機(jī)械性損傷，加大術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率[18]。由于甲狀腺與氣管的毗鄰關(guān)系，在手術(shù)操作過程中由于甲狀腺、氣管和喉部相對(duì)于固定的氣管套管不同程度的移動(dòng)，將增加對(duì)氣管黏膜、聲帶以及環(huán)杓關(guān)節(jié)的機(jī)械性損傷。因此，甲狀腺切除術(shù)與其他非甲狀腺區(qū)域的手術(shù)相比，氣管插管引起的喉部創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)增加，一定程度上對(duì)發(fā)聲功能產(chǎn)生影響。此外，由于甲狀腺解剖位置特殊，手術(shù)中病人需采取頸過伸位，以利于術(shù)野最佳顯露，但這種體位易造成病人術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致病人飲水?dāng)z食量減少[19]。有部分病人因術(shù)后聲帶麻痹導(dǎo)致飲水嗆咳，以上原因均可能引起病人上呼吸黏膜干燥而間接影響術(shù)后嗓音功能。

1.3 手術(shù)創(chuàng)傷及切口組織粘連 對(duì)于開放式手術(shù)而言，目前的研究認(rèn)為不同的手術(shù)方式對(duì)甲狀腺及其周圍血管、神經(jīng)、肌肉及氣管造成的影響存在差異，并引起病人嗓音功能不同程度的改變，隨著手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大，嗓音功能受損情況隨之增加。甲狀腺位置較高的病人，手術(shù)時(shí)可能需要對(duì)環(huán)甲肌進(jìn)行解剖。環(huán)甲肌起于環(huán)狀軟骨弓，止于甲狀軟骨下緣，收縮時(shí)將這兩塊軟骨拉近，因此可拉長聲帶，增加聲帶張力，調(diào)節(jié)音調(diào)[20]。環(huán)甲肌解剖后暫時(shí)性功能障礙可導(dǎo)致術(shù)后聲帶張力受影響而出現(xiàn)聲嘶。國內(nèi)學(xué)者趙瑞敏等[21]對(duì)325例接受甲狀腺部分或全部切除手術(shù)病人的前瞻性研究表明，甲狀腺手術(shù)后病人的語音及嗓音異?？赡茈S手術(shù)范圍的擴(kuò)大、腫瘤的侵犯、喉返神經(jīng)的暴露增加而增加，無神經(jīng)損傷者的語音及嗓音異常是可逆的，但該研究的追蹤時(shí)間較短，只是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行觀察。有研究比較小切口改良術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)老年甲狀腺癌病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月小切口改良術(shù)組病人并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高于傳統(tǒng)術(shù)式組[22]。韓國學(xué)者Park等[23]的一項(xiàng)納入113例接受甲狀腺手術(shù)病人的前瞻性研究提示，所有甲狀腺切除術(shù)后病人都出現(xiàn)了嗓音和吞咽功能下降，這些癥狀在術(shù)后1年的觀察期里隨著時(shí)間的推移表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，并且變化程度與甲狀腺切除范圍、腫瘤分期及淋巴清掃術(shù)的選擇有關(guān)，即接受甲狀腺全切術(shù)、腫瘤分期越晚和接受廣泛頸淋巴清掃術(shù)的病人在手術(shù)后出現(xiàn)更嚴(yán)重的嗓音和吞咽問題。甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行二次手術(shù)后嗓音障礙的發(fā)生率可能更高[24]。

1.4 社會(huì)人口相關(guān)因素

1.4.1 年齡 不同年齡層病人甲狀腺切除術(shù)后語音的功能狀態(tài)存在差異，老年病人術(shù)后嗓音受影響程度較年輕病人更嚴(yán)重[25-27]。分析其原因，首先從青年、更年期到老年期，女性內(nèi)分泌系統(tǒng)激素水平、發(fā)聲器官的組織結(jié)構(gòu)和理化特征、發(fā)聲的氣流動(dòng)力狀態(tài)以及神經(jīng)協(xié)調(diào)功能等均逐步發(fā)生變化，嗓音功能會(huì)隨之減退[28]；其次，隨著年齡的增長，喉部肌肉的代償機(jī)制不能很好地平衡甲狀腺切除術(shù)后導(dǎo)致的軟組織損傷，從而可能影響嗓音功能[25]；再次，老年人往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，對(duì)手術(shù)耐受較年輕病人差，術(shù)后嗓音恢復(fù)的時(shí)間也相應(yīng)延長。2019年，Sahli等[26]納入924例甲狀腺切除術(shù)的回顧性研究指出，雖然沒有觀察到發(fā)生神經(jīng)損傷的顯著差異，但是年齡≥50歲組較年齡<50歲組病人出現(xiàn)嗓音功能改變的比例更高。

1.4.2 性別 甲狀腺癌的女性標(biāo)化發(fā)病率(10.1/10萬)約為男性(3.1/10萬)的3倍[29]，同時(shí)女性病人對(duì)甲狀腺切除術(shù)后嗓音改變的主觀感受也更為敏感。部分研究提示，接受甲狀腺切除的女性病人術(shù)后嗓音功能受影響程度顯著高于男性[30-31]。2015年，Minni等[32]對(duì)甲狀腺切除術(shù)后1年的病人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)女性病人發(fā)生嗓音障礙比男性病人更嚴(yán)重，女性病人手術(shù)組與健康對(duì)照組相比，嗓音的基礎(chǔ)音調(diào)較低。這可能是由于女性甲狀軟骨骨化程度較低，更容易發(fā)生喉肌肉纖維化造成環(huán)甲肌功能障礙，引起聲帶張力降低[30]。2020年，國內(nèi)任婷婷等[33]納入38例(男16例，女22例)甲狀腺手術(shù)病人評(píng)估術(shù)前1 d、術(shù)后7 d和術(shù)后30 d的嗓音功能，發(fā)現(xiàn)男性病人術(shù)后7 d最長發(fā)音時(shí)間小于術(shù)前1 d，術(shù)后30 d各嗓音生理學(xué)指標(biāo)與術(shù)前1 d無顯著差異，而女性病人術(shù)后7 d的最長發(fā)音時(shí)間、基頻、基頻微擾和嗓音障礙指數(shù)均比術(shù)前1 d差，術(shù)后30 d的嗓音障礙指數(shù)及聲門閉合比均比術(shù)前1 d差，提示女性病人甲狀腺術(shù)后嗓音功能恢復(fù)期較男性病人延長。但是，2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述提示，在甲狀腺切除術(shù)后早期男性病人的部分聲學(xué)參數(shù)比女性病人更大，這意味著在甲狀腺切除術(shù)后早期，男性病人面臨更顯著的嗓音問題[34]。

1.4.3 職業(yè) 相較于非嗓音相關(guān)的從業(yè)病人，需要嗓音支持的職業(yè)病人，如教師、媒體主播、演員、歌手、銷售、顧問等人員，對(duì)術(shù)后嗓音質(zhì)量有更高的要求，對(duì)自身的嗓音癥狀更為敏感，同時(shí)也更易出現(xiàn)嗓音障礙的癥狀。2018年Kim等[35]使用自設(shè)嗓音問卷對(duì)甲狀腺切除術(shù)后1年嗓音未恢復(fù)組病人和恢復(fù)組病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)未恢復(fù)組中的嗓音相關(guān)從業(yè)病人比例更高(未恢復(fù)組為58%、恢復(fù)組為14%)，提示嗓音相關(guān)從業(yè)病人甲狀腺切除術(shù)后可能長期存在嗓音問題。Sahli等[26]的研究結(jié)果顯示，58.1%的嗓音相關(guān)從業(yè)病人在甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)了嗓音障礙。然而，嗓音相關(guān)從業(yè)人員在甲狀腺切除術(shù)后更容易出現(xiàn)嗓音問題的原因尚不確定。多項(xiàng)研究指出嗓音相關(guān)從業(yè)者比非嗓音相關(guān)從業(yè)者更頻繁地使用他們的聲音，并且更有可能存在錯(cuò)誤發(fā)音方式和嗓音濫用行為，許多嗓音相關(guān)從業(yè)者沒有接受過專業(yè)的發(fā)聲訓(xùn)練和健康咨詢，在手術(shù)不可避免地對(duì)發(fā)聲器官造成損傷的情況下，頻繁地高負(fù)荷地發(fā)聲，將加重病人的嗓音癥狀[36-39]。

2 甲狀腺切除術(shù)后嗓音訓(xùn)練的應(yīng)用方法

2.1 嗓音訓(xùn)練技術(shù) 嗓音訓(xùn)練技術(shù)按實(shí)施路徑可以分為直接干預(yù)技術(shù)和間接干預(yù)技術(shù)[40]。依據(jù)Van Stan等[41]的研究，直接干預(yù)包括改善聽覺、語音、軀體感覺、肌肉骨骼或呼吸功能的干預(yù)，間接干預(yù)包括但不限于嗓音衛(wèi)生教育和咨詢。嗓音訓(xùn)練技術(shù)也可以依據(jù)具體內(nèi)容分為嗓音衛(wèi)生保健、癥狀類技術(shù)療法和生理類技術(shù)療法[42]。嗓音衛(wèi)生保健教育病人重視嗓音衛(wèi)生以及養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，如保持聲帶水化、避免嗓音過度使用、適當(dāng)休聲等。癥狀類技術(shù)療法主要依據(jù)嗓音的音調(diào)、音長、響度、音質(zhì)、共鳴障礙的具體癥狀進(jìn)行治療，包括嗓音的基礎(chǔ)性訓(xùn)練和針對(duì)性訓(xùn)練兩個(gè)部分，例如“呼吸放松訓(xùn)練”“聲帶放松訓(xùn)練”“用力搬椅法”等。生理類技術(shù)療法直到20世紀(jì)90年代才被提出[43]，被認(rèn)為是3種方法中最全面系統(tǒng)的治療技術(shù)，強(qiáng)調(diào)了在發(fā)聲過程中需要保持所有系統(tǒng)的良好平衡，例如“Lessac-Madsen共鳴嗓音療法”和“嗓音功能鍛煉”[44]。

目前相關(guān)研究主要聚焦于甲狀腺術(shù)后神經(jīng)損傷的訓(xùn)練，但在進(jìn)行嗓音訓(xùn)練時(shí)還必須考慮其他嗓音障礙的因素?；趯?duì)甲狀腺切除術(shù)后的傷口粘連可能影響喉運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者提出術(shù)后傷口按摩療法可以作為一種嗓音訓(xùn)練方法，傷口按摩可以幫助病人減輕傷口粘連，從而使喉的運(yùn)動(dòng)得以有效恢復(fù)[45]。一些甲狀腺術(shù)后病人主訴有乏力、虛弱等癥狀，這可能是由于術(shù)后甲狀腺功能紊亂引起的，還有部分病人術(shù)后發(fā)生了吞咽障礙，存在營養(yǎng)不良和脫水的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在開始嗓音訓(xùn)練之前，需要多學(xué)科合作解決其他術(shù)后并發(fā)癥，方能保證嗓音訓(xùn)練的治療安全和治療效果。

2.2 介入時(shí)機(jī)、干預(yù)時(shí)間及頻率 在相關(guān)研究中嗓音訓(xùn)練介入時(shí)機(jī)從術(shù)后3 d至術(shù)后1年不等，臨床上嗓音訓(xùn)練的介入主要取決于病人術(shù)后對(duì)嗓音障礙的認(rèn)知、醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)介行為?，F(xiàn)有研究表明，對(duì)于診斷明確的嗓音障礙越早干預(yù)病人獲益越好。國內(nèi)學(xué)者崔文婷[46]的研究結(jié)果提示，甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙病人行分級(jí)嗓音訓(xùn)練組的最大聲時(shí)及振幅微擾均高于未行訓(xùn)練組，基頻微擾水平及嗓音障礙指數(shù)評(píng)分均低于未行訓(xùn)練組。有研究納入70例單側(cè)聲帶麻痹病人(其中甲狀腺切除術(shù)后40例)的前瞻性研究提示，確診聲帶麻痹1年內(nèi)進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的療效比1年后進(jìn)行訓(xùn)練更有效，同時(shí)提示，盡管治療延遲，1年后進(jìn)行訓(xùn)練的病人嗓音質(zhì)量也獲得了改善[47]。2014年，Chen等[48]的一項(xiàng)薈萃分析也指出甲狀腺切除術(shù)后聲帶麻痹應(yīng)在1年內(nèi)選擇嗓音訓(xùn)練進(jìn)行治療。然而，臨床實(shí)踐中需要解決的一個(gè)主要問題是嗓音障礙診斷的醫(yī)源性就醫(yī)延遲。由于甲狀腺手術(shù)后嗓音障礙的原因復(fù)雜、臨床癥狀多樣，有時(shí)，外科醫(yī)生會(huì)對(duì)病人解釋嗓音障礙是暫時(shí)性的，術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)能自行緩解，從而引發(fā)病人等待行為[49]。

現(xiàn)有研究對(duì)甲狀腺切除術(shù)后嗓音訓(xùn)練的最佳干預(yù)時(shí)間和頻次并不相同，但總體而言，低于最佳干預(yù)時(shí)間和干預(yù)頻次會(huì)導(dǎo)致難以到達(dá)良好的訓(xùn)練效果，而過長的干預(yù)時(shí)間和高頻次則可能引起嗓音疲勞，對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受嗓音訓(xùn)練的病人，則會(huì)增加病人的醫(yī)療費(fèi)用。因此對(duì)于不同的嗓音障礙等級(jí)、不同的嗓音訓(xùn)練方式、不同社會(huì)學(xué)特征的人群，最佳干預(yù)方式還需要更多的臨床研究來證實(shí)。目前，國內(nèi)外嗓音訓(xùn)練的主要實(shí)施者為言語治療師，其次是接受過專科培訓(xùn)的少數(shù)臨床醫(yī)生和護(hù)士[50]。

2.3 干預(yù)方式的選擇 針對(duì)甲狀腺切除術(shù)后神經(jīng)損傷所致的嗓音障礙進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，實(shí)際并不能促進(jìn)神經(jīng)的再生，而是通過提高發(fā)音效率，改善嗓音質(zhì)量?；谏窠?jīng)損傷的自然再生的速度，建議任何機(jī)械性永久性手術(shù)前至少應(yīng)觀察6～9個(gè)月。因此，嗓音訓(xùn)練被認(rèn)為是聲帶麻痹手術(shù)治療等待階段的有效而且非常重要的治療手段，并且有助于預(yù)測(cè)病人術(shù)后嗓音矯正的效果，有利于病人術(shù)后嗓音功能康復(fù)[51]。研究認(rèn)為物理因子療法中的神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)周圍神經(jīng)損傷具有促進(jìn)神經(jīng)再生以及預(yù)防肌肉萎縮的功能[52]。寧莉等[53]納入42例術(shù)后聲帶麻痹病人(包括甲狀腺切除術(shù)后病人39例)觀察嗓音訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合治療的臨床價(jià)值，研究結(jié)果提示嗓音訓(xùn)練——物理因子治療模式對(duì)術(shù)后聲帶麻痹的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，其對(duì)于在不同年齡、性別、術(shù)式及不同時(shí)機(jī)介入治療的病人均有顯著療效。Jeong等[54]招募了40例單側(cè)聲帶麻痹行聲帶注射術(shù)的病人，并隨機(jī)分入聯(lián)合嗓音訓(xùn)練組和單純聲帶注射組，結(jié)果顯示兩組病人均可改善術(shù)后1個(gè)月嗓音質(zhì)量，而且沒有顯示出差異，但聯(lián)合嗓音訓(xùn)練組在術(shù)后6個(gè)月之后的嗓音功能評(píng)價(jià)中顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，甲狀腺切除術(shù)后隨訪日常健康綜合管理模式聯(lián)合嗓音訓(xùn)練，可能提高病人嗓音訓(xùn)練效果，術(shù)后隨訪日常健康綜合管理包括營養(yǎng)與飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉管理和激勵(lì)式心理護(hù)理等措施[55-56]。

3 展望

甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙發(fā)生率高，其發(fā)生原因往往是多維度的，而嗓音訓(xùn)練由于操作簡單、可及性較強(qiáng)、無侵入性及病人接受程度高的特點(diǎn)，具備了突出的臨床治療優(yōu)勢(shì)。隨著研究不斷地探索，嗓音訓(xùn)練有望成為甲狀腺切除術(shù)后嗓音障礙病人重要的治療手段。