血管性血友病因子抗原與白蛋白比值和糖萼素指數評分對乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張的預測價值

韓才均，黃 媛，粘 彬，樸美花

延邊大學附屬醫(yī)院a，檢驗科；b，消化內科；c，超聲科，吉林 延吉 133000

食管靜脈曲張（EV）是門靜脈高壓的主要臨床癥狀，EV破裂出血是肝硬化患者的常見致死因素［1］。早期評估EV風險對肝硬化患者臨床結局具有重要意義。

肝竇內皮細胞參與調節(jié)肝內微循環(huán)穩(wěn)態(tài)［2］，其功能障礙引起肝血管結構異常和血管張力增加，是門靜脈高壓病理生理學的重要因素［3］。研究報道血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是內皮細胞活化標志物［4］，其升高程度與肝纖維化程度相關［5］。而白蛋白（Alb）具有多種生物學效應，可通過免疫調節(jié)和抗氧化功能穩(wěn)定內皮細胞［6］。因此，由vWF與Alb構建的數字模型可能是門靜脈高壓的間接指標。此外，肝硬化患者血小板（PLT）減少被認為與門靜脈高壓相關［7］，糖萼素指數（glycocalicin index，GCI）反映PLT周轉及更新狀況［8］，研究［9］報道肝硬化患者的GCI水平顯著升高，且與肝病嚴重程度相關。課題組假設VAR和GCI與EV之間可能存在聯(lián)系。國外研究［10］報道VITRO（vWF與PLT比值）評分與肝靜脈壓力梯度相關，是診斷門靜脈高壓的潛在標志物。因此，本研究目的評估VAR和GCI對乙型肝炎肝硬化EV存在及程度的診斷效能；與VITRO評分比較，評估VAR聯(lián)合GCI是否會提高EV診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年4月—2021年12月本院收治的乙型肝炎肝硬化住院患者的臨床資料。納入標準：入院接受內窺鏡檢查，既往未接受內鏡下套扎、經頸靜脈肝內門體分流術等靜脈曲張治療術的患者。排除標準：（1）其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝和自身免疫性疾??；（2）非肝硬化性門靜脈高壓、肝內外惡性腫瘤；（3）心血管及周圍血管病，非肝硬化性PLT減少疾病，接受抗凝和抗PLT治療的患者；（4）有任何感染源或正在接受抗感染治療的患者。

1.2 研究分組 參照食管靜脈曲張診斷和分級標準［1］，將患者分為EV組和無EV組，并根據食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度將EV患者分為輕度、中度、重度三級。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：曲張靜脈呈直線形或略有迂曲，有紅色征或呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）：曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。根據Child－Pugh評分將肝硬化患者分為A、B、C級。

1.3 資料收集 患者的性別、年齡、入院時間和HBV DNA載量，以及血常規(guī)、肝腎功能、超聲檢查結果，均從病歷中獲得。使用全自動STA分析儀（法國，Stago公司）測量血漿vWF抗原（vWF－Ag）水平，采用ELISA試劑盒（美國，NOVUS公司）檢測血清糖萼素（GC）水平。VAR＝［vWF－Ag（%）］/Alb（g/L）；VITRO＝［vWF－Ag（%）］/PLT（109/L）［10］；GCI＝［GC（ng/mL）×250］/PLT（109/L）［8］。式中Alb為血清Alb。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0和GraphPad prism 7.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。趨勢檢驗采用線性回歸分析。采用Logistic回歸模型分析EV的危險因素。計算受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC），評估研究參數對判斷EV存在及程度的準確性。使用MedCalc軟件比較各指標ROC曲線的診斷性能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 研究共納入HBV相關肝硬化患者146例，男96例，女50例，平均57歲。Child－Pugh肝功能分級中A級59例，B級62例，C級25例。根據胃鏡檢查結果，將患者分為EV組和無EV組。相較于無EV組，EV組患者的脾臟厚度、MELD評分、Child－Pugh評分、vWFAg、INR、VAR、VITRO和GCI水平明顯升高，PLT和Alb則顯著降低，差異均存在統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表1）。

表1 EV組和無EV組患者基本特征Table 1 Comparisons of characteristics between EV and non－EV in patients with cirrhosis

2.2 VAR與EV的相關性 與無EV患者（7.89±1.98）相比，EV患者（10.36±3.13）的VAR水平顯著升高（P＜0.001）（圖1a）。根據EV嚴重程度分級G1級30例，G2級33例，G3級29例，線性回歸顯示EV患者的VAR隨EV嚴重程度而升高（P＝0.002），方差分析Bonferroni法顯示G3患者的VAR水平顯著高于G1患者（P＝0.007）（圖1b）。

在Child－Pugh階段內，有和沒有EV的肝硬化患者之間，VAR存在顯著差異（P＜0.001）。在Child－Pugh A級中，無EV患者的平均VAR為（7.89±1.98），而EV患者為（10.13±2.94）（P＝0.001）；在Child－Pugh B級中，無EV患者的平均VAR為（8.56±2.19），而EV患者為（10.08±3.29）（P＝0.039）；在Child－Pugh C級中，所有患者都發(fā)生EV（圖1c）。

圖1 VAR與食管靜脈曲張的相關性Figure 1 The association of VAR score with esophageal varices

2.3 GCI與EV的相關性 與無EV患者（2.00±1.16）相比，EV患者（2.89±1.67）的GCI水平顯著升高（P＜0.001）（圖2a）。線性回歸顯示EV患者的GCI隨EV嚴重程度而升高（P＝0.005），方差分析Bonferroni法顯示G3患者的GCI水平顯著高于G1和G2患者（P值分別為0.011、0.015）（圖2b）。在Child－Pugh A級中，無EV患者的平均GCI為（1.87±1.00），EV患者為（2.55±1.40）（P＝0.054）；在Child－Pugh B級中，無EV患者的平均GCI為（2.26±1.43），EV患者為（2.92±1.87）（P＝0.179），組間差異均無統(tǒng)計學意義（圖2c）。

圖2 GCI與食管靜脈曲張的相關性Figure 2 The association of GCI score with esophageal varices

2.4 食管靜脈曲張危險因素分析 采用二元Logistic回歸分析確定EV危險因素。通過單因素分析，PLT、vWFAg、Alb、INR、MELD評分、VAR、GCI和VITRO均是EV的影響因素（P值均＜0.05）。Pearson相關分析顯示，GCI和VAR與VITRO評分之間存在較強的正相關性（r分別為0．758、0．489，P值均＜0.001），不能同時放入Logistic回歸模型中，通過剔除變量法，將共線性的自變量剔除。多因素分析采用向前逐步回歸法對比值比（OR）值調整后，顯示GCI和VAR為EV的獨立危險因素（P值均＜0.05）（表2）。

表2 EV危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Univariable and multivariable analysis of risk factors for esophageal varices

2.5 GCI、VAR和VITRO對EV診斷效能比較 ROC曲線分析GCI、VAR和VITRO對EV的診斷性能。GCI評分的AUC為0.710，敏感度為84.78%，特異度為53.70%；VAR的AUC為0.745，敏感度為70.65%，特異度為70.37%；VITRO的AUC為0.718，敏感度為65.22%，特異度為72.22%。GCI聯(lián)合VAR對EV診斷性能明顯優(yōu)于VITRO評分（P＝0.009），此時的敏感度為55.43%，特異度為94.44%（圖3a，表3）。

表3 研究參數對預測EV的診斷性能比較Table 3 Comparison of the diagnostic performance of study variables for esophageal varices

2.6 GCI、VAR和VITRO對重度EV診斷效能比較 ROC曲線分析GCI、VAR和VITRO對重度EV的診斷性能。GCI和VAR的AUC分別為0.787和0.755。VITRO的AUC為0.863，敏感度為65.52%，特異度為92.31%。GCI聯(lián)合VAR診斷重度EV的AUC為0.869，與VITRO評分無差異（P＝0.421），此時敏感度為89.66%，特異度為72.65%（圖3b，表4）。

表4 研究參數對重度EV的診斷性能比較Table 4 Comparison of the diagnostic performance of study variables for severe esophageal varices

圖3 GCI、VAR和VITRO診斷EV（圖a）及重度EV（圖b）的ROC曲線比較Figure 3 Comparison of the areas under the receiver operating curve for the GCI，VAR and VITRO score for diagnosing esophageal varices and severe esophageal varices

3 討論

本研究以胃鏡檢查為金標準，發(fā)現VAR和GCI評分與肝硬化EV發(fā)生獨立相關。VAR和GCI可能是Child－Pugh A級肝硬化患者EV風險分層的潛在標志物。

內皮損傷引起的肝內微循環(huán)障礙，是門靜脈高壓病理生理學的重要因素［2］。本研究中EV患者的vWF水平顯著高于無EV患者，這可能與剪切應力誘導vWF合成釋放增加［11］以及ADAMTS13清除減少有關［12］，但多因素分析vWF與EV之間相關性不強，這可能反映內皮功能障礙并不是門靜脈高壓的唯一決定因素。Alb具有多種生物學效應，臨床前模型發(fā)現Alb可以通過其對炎癥、氧化和細胞應激的作用來穩(wěn)定內皮功能［6］。另外，臨床研究［13］證實Alb通過增加有效循環(huán)血容量，改善血流動力學紊亂和循環(huán)功能障礙，減少肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生。本研究中EV患者的血清Alb顯著低于無EV患者。因此，結合vWF和Alb的VAR評分可能與門靜脈高壓風險密切相關。線性回歸顯示VAR與EV分級之間存在顯著相關性，而且在Child－Pugh A和B級患者中，EV患者的VAR評分顯著高于無EV患者，提示VAR可能是Child－Pugh A和B級肝硬化患者EV風險分層的潛在標志物。

Alb減少是肝硬化患者的常見癥狀［7］。GC是Alb膜糖蛋白Ibα鏈的蛋白水解片段，經Alb計數校正后的GCI被認為是Alb周轉標志物［8］。本研究中EV患者的GCI顯著升高，提示Alb更新加快，這可能與肝硬化脾功能亢進和血小板生成素生成受損有關［9］。另外，ROC曲線顯示GCI對重度EV的診斷敏感度高達96.55%，提示GCI有助于識別EV發(fā)展風險較高的患者。

國外研究［10］報道VITRO評分與肝靜脈壓力梯度相關，是診斷門靜脈高壓的無創(chuàng)標志物。本研究多變量分析顯示VAR和GCI與EV發(fā)生獨立相關，兩者聯(lián)合診斷EV的AUC為0.808，特異度高達94.44%，與VITRO評分相比（AUC＝0.718），差異具有統(tǒng)計學意義（P＝0.009），提示相較于VITRO評分，聯(lián)合模型能提高EV的診斷效能。

綜上，本研究以肝硬化門靜脈高壓相關的內皮功能障礙和Alb動力學變化為基礎，證實VAR和GCI對乙型肝炎肝硬化患者EV的預判價值。二者聯(lián)合可以提高EV的診斷準確性，有利于對肝硬化患者的風險分層和管理。此外，本研究還有一些局限。首先，納入人群均為乙型肝炎肝硬化患者且數量有限，需要在更大樣本人群里中驗證這些結果。其次，僅對單個時間點VAR和GCI與EV

關系進行評價，而其在肝纖維化進程的變化可能對患者的危險分層可能更有意義。

倫理學聲明：本研究方案于2020年12月5日經由延邊大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：（2020）倫審字（211）。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：韓才均負責課題設計，資料分析，撰寫論文；黃媛、粘彬參與收集數據，擬定寫作思路及修改論文；樸美花參與修改論文及最后定稿。