張庭庭 孟思 吉思璇( 三亞市中醫(yī)院影像科,海南 三亞 57000; 三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)放射科; 三亞市中醫(yī)院放射科)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)占腦卒中的3.2%,是嚴(yán)重的出血性腦卒中,近半數(shù)SAH 患者在30 d 內(nèi)死亡,2/3 的幸存者殘留不同程度的后遺癥〔1,2〕,其中動(dòng)脈瘤破裂引起的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)占所有SAH 的85%左右〔3〕。對(duì)SAH 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層且識(shí)別預(yù)后不佳因素有助于對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性處理,提高診療水平并改善患者預(yù)后,盡管目前已提出了多種基于CT 的分級(jí)系統(tǒng),但尚未達(dá)成共識(shí),還有待進(jìn)一步深入分析CT 圖像以獲得更有預(yù)后指示效能的影像學(xué)標(biāo)志〔4〕。研究報(bào)道CT 計(jì)算腦池血容量與SAH 后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生有關(guān)〔5〕,但關(guān)于腦池血容量與SAH 患者遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)聯(lián)的研究仍十分有限,本研究旨在探討腦池血容量對(duì)aSAH 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2017年2月至2020年2月三亞市中醫(yī)院老年aSAH 患者85 例,隨訪時(shí)間9.5～41.8 個(gè)月,中位隨訪時(shí)間21.4 個(gè)月。收集患者臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、動(dòng)脈瘤部位、直徑、Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher分級(jí)、并發(fā)癥、發(fā)病至治療時(shí)間及治療方法。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①初次急診發(fā)病,伴頭痛、惡心、嘔吐、昏迷癥狀;②經(jīng)頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)SAH,CT 血管造影(CTA)及數(shù)字剪影血管造影(DSA)檢查確診aSAH;③發(fā)病8 h 內(nèi)入院;④年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全;②合并顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、缺血性腦卒中;③合并急慢性感染;④3 d 內(nèi)死亡或家屬放棄治療;⑤腦血管畸形、血管炎或創(chuàng)傷所致的SAH。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 CT 計(jì)算腦血池血容量 采用西門子64 排螺旋CT 從顱頂至第一頸椎下緣掃描,管電壓為100～120 kV,通過自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)管電流,參考200 mA,準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm,螺距1.2,層厚0.75 mm,間隔0.5 mm,矩陣512×512,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s,掃描時(shí)間3～5 s。50 ml 碘海醇(GE Healthcare,Omnipaque 350)經(jīng)Medred 雙筒高壓注射器及19 號(hào)密閉式靜脈置留針靜脈滴注用于增強(qiáng)成像,注射速率為3～5 ml/s,50 ml 鹽水,速率與造影劑一致。使用發(fā)病后入院首次CT 掃描圖像用于分析,如果在24 h 內(nèi)發(fā)生再出血,則使用再出血后的CT掃描圖片。腦池血容量具體計(jì)算方法為,首先確定包含血腫的CT 切面,分別計(jì)算各切面上血腫面積(S),則相鄰切面間血容量為20×(S1+S2)/2,依次計(jì)算所有相鄰切面間血容量再將其相加得到總腦池血容量。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析,腦池血容量取兩者均值〔6〕。

1.4 隨訪 通過1 次/月門診復(fù)診和1 次/w 電話聯(lián)系對(duì)患者進(jìn)行隨訪,隨訪截至2020年11月30日,采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估:臨床癥狀消失,恢復(fù)良好計(jì)5 分;中度功能障礙,但可獨(dú)立生活和工作計(jì)4 分;嚴(yán)重功能障礙影響日常生活和工作計(jì)3 分;持續(xù)性植物狀態(tài)計(jì)2 分;死亡計(jì)1 分,其中GOS 4～5 分為預(yù)后良好,1～3 分為預(yù)后不良〔7〕。至隨訪截止日期共失訪6 例(7.1%),男24 例,女55 例;平均年齡(65.8 ±7.4)歲;動(dòng)脈瘤直徑(6.4±3.4)mm;發(fā)病至治療時(shí)間(6.2±1.7)h;腦出血容量54.0(14.2,66.7)ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確性檢驗(yàn)、Kaplan-Meier 檢驗(yàn)、對(duì)數(shù)秩分析,生存率用壽命表法計(jì)算;采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析各危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并依據(jù)COX 回歸模型,將回歸系數(shù)擴(kuò)大10 倍,并將其整數(shù)化作為對(duì)應(yīng)因素分值,建立預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)分表,根據(jù)預(yù)測(cè)概率計(jì)算公式P=e^(β0+score/10)/〔(1+e^(β0+score/10)〕計(jì)算預(yù)測(cè)概率〔8〕。其中β0為模型中的常數(shù),score 為評(píng)分模型總得分;使用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估模型預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.1 不同腦池血容量患者生存分析 根據(jù)腦池血容量將患者分為低腦池血容量組(≤54 ml)與高腦池血容量組(＞54 ml)。全隊(duì)列總生存率為77.2%,生存時(shí)間為(35.1±1.3)d(95%CI:32.6～37.7 d),其中低血容量組為90.0%,高血容量組生存率為64.1%;低血容量組生存時(shí)間為(38.6±1.2)d(95%CI:36.1～41.0 d),高于血容量組的(32.1±2.0)d(95%CI:28.2～36.0 d),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。見圖1。

圖1 不同腦池血容量患者生存曲線

2.2 預(yù)后單因素分析 截至隨訪日期共18 例(22.8%)預(yù)后不良。單因素分析結(jié)果顯示,預(yù)后不良患者年齡、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher 分級(jí)、腦池血容量、再出血及發(fā)病至治療時(shí)間與預(yù)后良好患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 預(yù)后因素單因素分析〔n(%),n=79〕

2.3 相關(guān)因素對(duì)患者預(yù)后COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析對(duì)患者年齡、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher分級(jí)、腦池血容量、再出血及發(fā)病至治療時(shí)間進(jìn)行共線性診斷,排除共線性后各變量賦值情況為年齡(X1):1=＞66 歲,0=≤66 歲;動(dòng)脈瘤直徑(X2):1=＞6.4 mm,0=≤6.4 mm;Hunt-Hess 分級(jí)(X3):1=Ⅲ、Ⅳ級(jí),0=Ⅰ、Ⅱ級(jí);Fisher 分級(jí)(X4):1=Ⅲ、Ⅳ級(jí),0=Ⅰ、Ⅱ級(jí);腦池血容量(X5):1=＞54 ml,0=≤54 ml;再出血(X6):1=＞是,0=≤否;發(fā)病至治療時(shí)間(X7):1=＞6.2 h,0=≤6.2 h;預(yù)后(Y):1=預(yù)后不良,0 = 預(yù)后良好。COX 分析顯示動(dòng)脈瘤＞6.4 mm、Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)、腦池血容量＞54 ml、再出血及發(fā)病至治療時(shí)間＞6.2 h 是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR＞1,P＜0.05,P＜0.001),將回歸系數(shù)擴(kuò)大10 倍,并將其整數(shù)化作為對(duì)應(yīng)因素分值,據(jù)此動(dòng)脈瘤直徑＞6.4 mm 賦值6 分、Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)賦值3 分、腦池血容量＞54 ml賦值4 分、再出血賦值8 分,發(fā)病至治療時(shí)間＞6.2 h 賦值6 分,預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表總分27 分,分?jǐn)?shù)越高患者預(yù)后越差。見表2。

表2 影響預(yù)后的因素的COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.4 預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型及其預(yù)測(cè)效能 ROC 分析顯示回歸模型區(qū)分預(yù)后不良患者的曲線下面積(AUC) 為0.911 (95%CI: 0.834～0.987,P＜0.001),最佳截?cái)嘀禐?8 分。根據(jù)COX 回歸模型最佳截?cái)嘀祵⑵浞譃樵u(píng)分≥18 分的高危組(28 例)及＜18 分的低危組(51 例),根據(jù)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)概率計(jì)算公式計(jì)算患者的預(yù)后不良發(fā)生率,低危組預(yù)后不良4 例, 高危組14 例, β0 為17.7, 實(shí)際發(fā)生率(22.8%)與預(yù)測(cè)發(fā)生率(25.3%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.710)。

3 討 論

CT 作為疑似aSAH 患者的重要篩查手段,其多種征象均被報(bào)道與aSAH 患者的預(yù)后相關(guān),如白質(zhì)通透性,腦萎縮程度及靜脈延遲等〔9〕,CT 中顯示的腦池血容量可直接來源于破裂的動(dòng)脈瘤,也可通過蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)Luschka 小孔分配至腦池,無論何種途徑均可引發(fā)腦血管痙攣、微血栓形成或皮質(zhì)擴(kuò)散性缺血〔10〕,本研究以CT 計(jì)算得到的腦池血容量為標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,結(jié)果發(fā)現(xiàn)隊(duì)列患者腦池血容量均值為54 ml,與之前的報(bào)道相近〔10〕,而高腦池血容量患者預(yù)后明顯差于低腦池血容量患者,提升腦血池血容量可作為指示患者預(yù)后的潛在影像學(xué)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess 分級(jí)、腦池血容量、再出血及發(fā)病至治療時(shí)間是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中入院后再出血是患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素,其相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)到2 以上,此類患者可能存在多種遺傳或解剖結(jié)構(gòu)上的異常,因此動(dòng)脈瘤極不穩(wěn)定且治療效果欠佳〔11〕。按照Yasargil 分類法可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為微小型(＜2 mm)、小型(2～5 mm)、中型(6～14 mm)、大型(15～25 mm)和巨型(＞25 mm)5 型,aSAH 的動(dòng)脈瘤多屬于中小型,隨后Koopman 等〔12〕研究指出動(dòng)脈瘤的大小與患者再出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),較大的動(dòng)脈瘤其內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)傾向不穩(wěn)定,其瘤壁所受張力不均以致更易破裂。Hunt-Hess 分級(jí)是基于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征的分級(jí)系統(tǒng),可在一定程度上指示患者病情嚴(yán)重程度,但其評(píng)分項(xiàng)目實(shí)施過程繁瑣〔13〕,從結(jié)果看其預(yù)后預(yù)測(cè)效能一般。既往對(duì)aSAH 手術(shù)時(shí)機(jī)的研究指出盡早進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要,而對(duì)于開顱或介入手術(shù)的優(yōu)劣仍存在爭(zhēng)議〔14〕,本研究同樣強(qiáng)調(diào)了治療開始時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的重要性。既往文獻(xiàn)報(bào)道女性及吸煙史是aSAH 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子〔15,16〕,而本研究未發(fā)現(xiàn)這種顯著性,這可能與人種間差異及研究對(duì)象選擇偏移有關(guān)。

本文使用上述5 個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建了預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型,該模型區(qū)分預(yù)后不良患者的AUC 達(dá)到0.9以上,根據(jù)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)概率計(jì)算公式所得的預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)一步驗(yàn)證了該模型對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究主要不足之處在于受中心規(guī)模所限,納入樣本量不足,后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)充研究對(duì)象作為驗(yàn)證集驗(yàn)證研究結(jié)論,此外,目前已有多種影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后,后續(xù)研究有必要聯(lián)合此類指標(biāo)以更精準(zhǔn)判斷患者預(yù)后〔17〕,最后,由于目前不同中心對(duì)SAH 的治療水平差異明顯,后續(xù)研究需納入多中心病例進(jìn)行亞組分析。