尚存蕓 張 瑩 李延萍△

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院 重慶 江北 400021

睡眠是人類生活中重要的組成部分，優(yōu)質(zhì)的睡眠可以保證機(jī)體的生理功能正常和穩(wěn)定[1]。失眠是臨床常見的癥狀，通常表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒、睡中早醒、睡中多夢、醒后再難復(fù)睡、甚至徹夜不眠并兼有日間功能障礙[2]。當(dāng)睡眠的伊始與持續(xù)出現(xiàn)障礙，睡眠周長與質(zhì)量不能夠滿足正常生理及社會功能時，失眠便成為困擾機(jī)體的一種疾病，我國約有近一半的人群存在不同程度的睡眠問題[3]。

重慶市名中醫(yī)李延萍長期從事中醫(yī)藥防治人群亞健康慢病管理，為碩士研究生導(dǎo)師、重慶市名中醫(yī)，師從已故重慶市名中醫(yī)李松齡，善于勤求古訓(xùn)，集眾家之長，經(jīng)時相合，臨床治療失眠經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著?，F(xiàn)將李延萍主任中醫(yī)師治療失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名

關(guān)于失眠，早在殷墟甲骨文中就有“寐”“寢”“夢”的記載，隨著時代的發(fā)展，在《難經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等諸多中醫(yī)經(jīng)典古籍中也有記錄。其中有“不寐”“目不瞑”“不得臥”“少睡”“無眠”等均是關(guān)于失眠的記載[4]。

2 病因病機(jī)

李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為，失眠是在多因素復(fù)合影響下發(fā)生的，多與外感六淫、情志過極、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛等因素相關(guān)。失眠雖然病因繁多，但究其病機(jī)變化，不外乎臟腑陰陽失調(diào)，虛者不養(yǎng)，實(shí)者受擾。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！盵5]李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為脾化生水谷，上奉于心，受藏于肝，充養(yǎng)腎精，可使心神得養(yǎng)，肝體柔和，腎精滋養(yǎng)。上焦心火為陽，下焦腎水為陰，陰陽互為之根，上焦陽氣能下降潛藏，與下焦陰氣相合，故而人能入睡；相火內(nèi)守，得心陽相助，則能熟睡；衛(wèi)陽上升，得腎精相濟(jì)，則能寤然。當(dāng)臟腑之氣有升無降，陽不入陰，陰不斂陽就會出現(xiàn)失眠。

3 以癥為綱，分臟論治

李延萍主任醫(yī)師在治療失眠中發(fā)現(xiàn)，患者多以某一特定表現(xiàn)就醫(yī)，其中難以入睡、眠淺易醒、睡中多夢、易醒或醒后再難入睡、甚至徹夜不眠等為臨床常見癥狀。故在治療中常以“主訴”為綱，抓其主要癥狀，分臟論治，然后辯寒熱虛實(shí)，加以施治，從而可對癥下藥，受益良多。

3.1 入睡困難 李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為以入睡困難為主要癥狀的患者，其發(fā)病多與肝相關(guān)?！鹅`樞·本神》言“肝藏血，血舍魂”，魂寄于血，血藏于肝，魂能收舍，人可入眠。而多數(shù)入睡困難的人群多集中在子時足少陽膽經(jīng)循行的時間段，即23點(diǎn)至次日凌晨1點(diǎn)之間，而膽附于肝，互為表里，相互為用[6]。對于入睡困難型患者，李延萍主任醫(yī)師在臨證中結(jié)合子午流注理論，從肝論治，分清虛實(shí)，肝血虛而不得眠者多以酸棗仁湯為基礎(chǔ)方加減，輔以桂枝、白芍養(yǎng)陰柔肝；肝旺不得眠者多以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加減，加以龍骨、牡蠣降逆平肝，肝郁不能眠者多以逍遙散為基礎(chǔ)方加減，以凌霄花、合歡花、玫瑰花三者組成藥對以理氣疏肝。

3.2 睡中易醒 《素問·逆調(diào)論》云“胃不和則臥不安”，認(rèn)為失眠與脾胃關(guān)系密切[7]。脾胃為中焦樞紐，氣血生化之源，可使清陽得升，濁陰得降，氣機(jī)調(diào)和，外邪無湊。脾氣調(diào)達(dá)，一方面，可使衛(wèi)氣行于陽，入于陰；另一方面，可使?fàn)I血得于養(yǎng)，斂于陽；神即安和，故而得臥。然脾氣升降失職，意不安舍于脾，或化源不足，血不充養(yǎng)于心，脾意與心神不安，陰陽嘈雜，故見夢中易醒。病程日久，脾虛失運(yùn)，兼見痰濁內(nèi)生，痰為水邪，心火畏水，故可見易驚。李延萍主任醫(yī)師凡見易醒兼見心悸健忘者，常以歸脾湯為基方，同時運(yùn)用茯苓、茯神之藥對加強(qiáng)健脾安神之功，若病情較為嚴(yán)重，常合用安神定志丸益氣鎮(zhèn)驚；而對于痰濁擾心者，多在溫膽湯上化裁，以痞滿、納差、便溏等痰濁較重者常常加入薏苡仁、石菖蒲化痰寧神，以痞滿、口苦、心煩等痰火較重者則多加入黃芩、茵陳清熱化痰。

3.3 睡中多夢 《靈樞·淫邪發(fā)夢》中言：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢?！闭J(rèn)為夢的產(chǎn)生的機(jī)制是“魂魄飛揚(yáng)”[8]。心臥則夢，當(dāng)心神失其所主，魂魄失于制約，人體會產(chǎn)生超出正常神志活動的意識，表現(xiàn)為夢。故而李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)心腎不寧，神失所主之時，就會表現(xiàn)為多夢，其病機(jī)常常為陰盛陽虛。在治療上，多選用天王補(bǔ)心丹加減，并根據(jù)夢境的不同，擇選藥物。對于夢中易怒者，配以柴胡、白芍等調(diào)肝；對于夢中易驚、易恐者，加重柏子仁用量，酌情加入赭石、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥；對于夢中身重不舉者，合以半夏秫米湯以理脾安神。

3.4 徹夜不眠 對于失眠病情較重，甚至徹夜不眠的患者，李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為病位多在心腎。正如陳士鐸在《辨證錄》提出“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不相交耳”的觀點(diǎn)。心陽不能下通于腎，腎水失溫；腎陰又不能上濟(jì)于心，心火亢盛，陽不入陰，陰不斂陽，則夜不能寐。李延萍主任醫(yī)師治療此類患者，常常在交泰丸基礎(chǔ)上加入遠(yuǎn)志，取其補(bǔ)心益腎，通竅安神之功。對于脈必微細(xì)者，多合用黃連阿膠湯化裁，該類患者常常表現(xiàn)為五心煩熱、潮熱盜汗等陰虛癥狀；而對于以情緒低落、軀體感覺異常者，多用柴胡加龍骨牡蠣湯或柴芍龍牡湯加減。此外，對于徹夜不眠或病程日久的患者，李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為其多伴有血瘀之證，臨床善用川芎、丹參等藥物以活血化瘀，達(dá)到氣血調(diào)和的目的。

4 典型病例

病例1：馮某，男，37歲，2020年7月7日初診，患者訴眠差10余年，間斷口服右佐匹克隆片助眠，眠淺易醒，多夢，伴有多汗、乏力，易疲倦，平素性格急躁，納可，偶有便溏，尿黃；舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。既往低血糖、心動過緩病史，半年前行膽囊結(jié)石取出術(shù)。中醫(yī)辨證：不寐(痰火內(nèi)擾，心神不安證)。治以清熱化痰，健脾養(yǎng)心安神。方選溫膽湯合酸棗仁湯加減，處方如下：竹茹10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，酸棗仁20 g，知母6 g，川芎6 g，薏苡仁20 g，山藥30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，肉桂6 g。上藥水煎服，每日分溫三服，口服7劑。2021年7月14日二診，訴易醒多夢、疲倦感好轉(zhuǎn)，汗出減少，伴口苦，舌脈同前，較前方去炙甘草加入甘草6 g、茵陳10 g，薏苡仁加量至30 g，再進(jìn)7劑。2020年9月29日三診，患者訴失眠好轉(zhuǎn)后，無汗出，自行停藥2月余，癥狀反復(fù)，見舌紅，胖大，苔黃膩，脈沉細(xì)，較二診方加入牡蠣20 g，合歡花10 g，囑患者按時就診，調(diào)理月余，諸證皆愈。

按語：本案以“眠淺、易醒、多夢”為主癥，多責(zé)之于心、脾兩臟，且伴舌紅、苔黃膩、多汗等痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象，疲倦、乏力、便溏為脾虛之佐證，故而可辯證為痰熱內(nèi)擾，心神不安證。方選溫膽湯合酸棗仁湯以清熱除煩，養(yǎng)血安神。方中重用酸棗仁入心肝兩經(jīng)，取其甘平之性以安神助眠，薏苡仁一則健脾，二則利小便以除濕化痰，兩仁合用以安心脾。黃芩可清上焦之熱，燥中焦之濕，與柴胡相用，兼可清少陽之熱；知母滋陰清熱，竹茹清熱豁痰，陳皮、枳殼行氣化痰，半夏、茯苓健脾除痰，川芎可疏其血?dú)?。諸藥合用，共清痰熱，以安心脾，兼養(yǎng)肝血，輔以化瘀，令其氣血調(diào)達(dá)，而致和平，僅用七劑，療效顯著。二診加入茵陳以加強(qiáng)清熱利濕之功，恐炙甘草溫補(bǔ)燥熱，故而易甘草以清熱。然患者病程日久，非幾劑可愈，故需以月為期。但患者自行停藥，乃致癥狀反復(fù)，加入牡蠣質(zhì)重安神，以求效速?；颊咂剿匦约?，以合歡蠲忿，解郁安神。后遵囑復(fù)診，繼服此方調(diào)理，可徹夜安睡，諸病皆愈。

病例2：王某，女，33歲，2020年9月30日初診，患者訴失眠1月余，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒，時有多夢，伴有氣短、乏力、口干欲飲；易焦慮，便溏，小便調(diào)。月經(jīng)周期規(guī)律，量一般，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛。舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：不寐(肝郁脾虛證)。治以疏肝解郁，健脾安神。方選歸脾湯加減，處方如下：太子參30 g，黃芪25 g，白術(shù)5 g，茯苓15 g，茯神15 g，薄荷6 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，甘草6 g，白芍10 g，升麻6 g，益母草15 g，仙鶴草25 g，合歡花12 g，玫瑰花12 g，凌霄花12 g。上藥水煎服，每日分溫三服，口服7劑。2020年10月12日二診，患者訴多夢次數(shù)減少、入睡較困難，然偶有睡中易驚，氣短乏力、口干欲飲明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。較前方加入遠(yuǎn)志5 g，石菖蒲10 g，再進(jìn)14劑，入夜寐安。

按語：《血證論》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！被颊咂剿厍橹疽子诓凰?，肝氣常失于調(diào)達(dá)，氣郁而致魂不入體，故而可見入睡困難；肝木易克脾土，脾傷升降失職、運(yùn)化不利，意不安舍于脾，故而見夢中易醒，伴見氣短乏力、便溏。選用疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之逍遙散，以凌霄花、合歡花、玫瑰花三藥加強(qiáng)疏肝解郁之功，參、芪、術(shù)、草補(bǔ)益脾土，取歸脾之意，脾土不升多賴之于肝木不達(dá)，加一味升麻暢升木氣，脾土自愈。諸藥合用，肝脾同調(diào)，對證下藥，諸癥且輕。二診出現(xiàn)易驚之象，為脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰為水邪，心火畏水所致，故而較前方加入石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰寧神；連服數(shù)劑后可安然入睡。