杜玲玉珊 魏寧頤 楊 梅

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

手診，屬于中醫(yī)局部診法四肢部診法的范疇[1]。是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，通過觀察人體手掌、指、甲的形質(zhì)、色澤、紋路變化，以及寒溫痛癢等感覺，以了解健康狀況及辨識病證的方法，是中醫(yī)診察疾病的重要方法之一。近十年來，手診在糖尿病等慢性病中的系統(tǒng)化、客觀化研究已被大家所關(guān)注。

糖尿病是一組由多病因?qū)е乱葝u素分泌和(或)作用缺陷而引起的以性高血糖為特征的代謝性疾病，已成為世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病[2]。中醫(yī)學(xué)并無“糖尿病”的直接記載，現(xiàn)代根據(jù)臨床特征將其歸屬于“消渴病”范疇。目前我國的糖尿病患病率已高達(dá)11.2%，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)尤其重要。因此，探尋糖尿病簡便直觀的診察方法，對于該病的防治與全過程監(jiān)控管理具有重要意義。

本文采用文獻(xiàn)研究方法，在知網(wǎng)、萬方、SpecialSci數(shù)據(jù)庫通過以 “手診”“掌紋”“皮紋”“甲診”“糖尿病”“消渴”“四肢診法”“局部診法”“diabetes”“palm print”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找了近10年內(nèi)的現(xiàn)代文獻(xiàn)，以及論文中部分參考文獻(xiàn)的源文獻(xiàn)，同時查閱了相關(guān)古代文獻(xiàn)和部分介紹現(xiàn)代手診的專著。重點(diǎn)對手診理論及其在糖尿病中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行研究，綜述如下。

1 手診的基礎(chǔ)理論研究

中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)氣血相連接，人身體的每個局部都受五臟六腑的氣血灌注濡養(yǎng)，從而能反映臟腑的功能狀態(tài)。手作為人體的局部，由皮、脈、肉、筋、骨構(gòu)成，其色澤形態(tài)、功能活動依賴五臟功能的協(xié)調(diào)配合。手指端是手陰陽經(jīng)交會之處，絡(luò)脈、經(jīng)筋、皮部等均分布于手部，手通過經(jīng)絡(luò)與人體臟腑緊密聯(lián)系，構(gòu)成一個有機(jī)整體。因此，手部色澤形態(tài)及感覺變化能反映人體臟腑功能與氣血盛衰狀況?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！酚浻小捌ぶ浚斢谒哪??！端貑枴り柮髅}解》記載:“四肢者，諸陽之本也?！闭f明四肢部可以反映人體陽氣的盛衰狀況。因此，診察手部特定部位的色澤、形態(tài)變化，有助于推斷疾病的寒熱虛實(shí)病性及相應(yīng)臟腑病變。

1.1 手部形質(zhì)色溫變化與病性相關(guān)性研究 早在秦漢時期，醫(yī)生即通過觀察手之外候來推測病證的寒熱、虛實(shí)及順逆安危?！秲?nèi)經(jīng)》記載有通過診察手部魚際絡(luò)脈顏色和掌心寒溫以判斷寒熱病性的方法?！鹅`樞·論疾診尺》中記載有“掌中熱者，腹中熱。掌中寒者，腹中寒”。西晉王叔和《脈經(jīng)》記述有“病人爪甲青者,死。病人爪甲白者，不治”[3]。即是通過觀察病人手掌爪甲總顏色溫度變化來判斷疾病的寒熱病性及病勢的吉兇預(yù)后。唐代王超《仙人水鏡圖訣》中首次提出小兒食指脈絡(luò)診病法，雖該書亡佚已無法考據(jù)其具體內(nèi)容，但經(jīng)后世多位醫(yī)家補(bǔ)充發(fā)揮，逐漸形成了以“浮沉分表里，紅紫定寒熱，三關(guān)測輕重，淡滯定虛實(shí)”為提綱的小兒食指絡(luò)脈(小兒指紋)診法，成為診斷3歲以下小兒病證的重要診法之一，至今仍在兒科臨床中被廣泛運(yùn)用。清代汪宏《望診遵經(jīng)》[4]中專門列出“診手望法提綱”一節(jié)，將手與機(jī)體內(nèi)外相映的現(xiàn)象做了具體描述，并通過觀察手部形質(zhì)色澤變化來辨別疾病的表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽和病勢預(yù)后。清代吳燡《醫(yī)學(xué)輯要》一書中載有“指之肥瘦，征經(jīng)氣之榮枯也。掌之厚薄，征氣之豐歉也”[5]2?！爸讣鬃仙?，熱極也。指甲白色者，血虧也”[5]12。等多條原文，均是通過手診辨識機(jī)體氣血盛衰情況的。以上經(jīng)典對手診的理論進(jìn)行了詳細(xì)闡釋，并運(yùn)用中醫(yī)望診、切診等方法，通過診查手部整體形態(tài)、局部形質(zhì)色溫等變化，推測人體氣血盛衰及疾病的寒熱虛實(shí)，已將手診作為診法之一，應(yīng)用于臨床診病辨證中。

1.2 手部不同部位與臟腑組織相關(guān)性研究 從整體觀念出發(fā)，醫(yī)家及學(xué)者們分別通過臨床實(shí)踐，并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法，總結(jié)、提煉出手部不同部位與臟腑組織的對應(yīng)關(guān)系。《素問·痿論》中記載：“肝熱者，色蒼而爪枯?！敝赋隽俗谞顟B(tài)可以反映肝的狀態(tài)?！恫觳≈改稀穂6]中闡述了手部局部形色質(zhì)與病位的相關(guān)性，如“手足甲青，頻呼罵者，是筋絕，九日死?！薄懊骥螅缦⒅币?，掌腫沒紋……此心臟絕也?！薄翱诒菤獬觥卓菡壅?，三日死，此肺臟絕也?！薄锻饪谱C治全書》對五指與內(nèi)臟分應(yīng)關(guān)系作了詳細(xì)的論述，即：拇指屬肺，食指屬大腸，中指屬心包絡(luò)之脈，無名指屬三焦，小指內(nèi)側(cè)屬心，外側(cè)屬小腸。張穎清[7-8]發(fā)現(xiàn)第二掌骨橈側(cè)是整個人體的縮影，不僅體現(xiàn)人身的整體信息，也對整體形成全息反饋調(diào)節(jié)作用[9]，從而提出生物全息理論。并進(jìn)一步指出人的手掌、手背都有臟腑的反射區(qū)，全身各臟腑組織都能在手部找到對應(yīng)點(diǎn)，為中醫(yī)手診提供了理論支撐。在全息論的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代研究者發(fā)現(xiàn)了人的手掌面、手背面都存在臟腑全息反射區(qū)，掌紋、局部皮膚色澤質(zhì)地的異常變化與疾病相關(guān)聯(lián)。通過刺激手部全息反應(yīng)區(qū)或特定穴位，能夠達(dá)到預(yù)測疾病和疏通經(jīng)脈氣血的治療作用[10]。也有研究[11]指出，指甲的甲體、甲床、月痕、皺襞等的色澤、形態(tài)、質(zhì)地改變，均可反映臟腑、組織、器官的病變，且通過不同手指、不同分區(qū)位置及不同樣式的血?dú)夥枌?yīng)具體的臟腑、組織或病癥來診斷疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更多應(yīng)用解剖、生理、生化等多學(xué)科知識來闡釋手部局部變化與疾病的關(guān)系。即：手部有豐富的末梢神經(jīng)、血管和腺體。手的形態(tài)、色澤、紋理會隨手部微循環(huán)的改變和神經(jīng)電生理的刺激產(chǎn)生變化。因此，通過神經(jīng)、血管等聯(lián)系，手部可以反應(yīng)身體的疾病變化。同時，觀察手部特定區(qū)域的形色質(zhì)溫變化，有助于疾病診斷。

傳統(tǒng)中醫(yī)對手診的研究，囿于醫(yī)家們自身診治經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)。現(xiàn)代手診研究一方面是對傳統(tǒng)手診的補(bǔ)充和完善，另一方面則是借助現(xiàn)代科學(xué)研究方法，對傳統(tǒng)手診進(jìn)行了創(chuàng)新拓展。其研究重點(diǎn)傾向于手部不同區(qū)域與臟腑相關(guān)性的研究，對“見微知著”原理進(jìn)行現(xiàn)代闡釋，賦予其新的內(nèi)涵。通過對手部區(qū)域色澤、質(zhì)溫、紋線、手型、指型等手診要素進(jìn)行臨床觀察研究，從而辨識疾病的病位和病性。

2 手診在糖尿病中的應(yīng)用研究

糖尿病由于血糖與糖化血紅蛋白含量的升高引起局部循環(huán)代謝障礙和周圍小血管、神經(jīng)的病變，易引起手部皮膚、指甲等部位形色質(zhì)溫發(fā)生異常改變，故手診更容易觀察到異常特征。中醫(yī)將其歸屬于“消渴病”范疇。認(rèn)為該病多因先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致陰虛內(nèi)燥所致，臨床以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要表現(xiàn)。其發(fā)生與肺、脾、胃、腎的功能密切相關(guān)，是臟腑功能失調(diào)、氣血津液輸布代謝異常的結(jié)果。因此，基于對手診基礎(chǔ)理論的總結(jié)和對糖尿病臨床診療過程的觀察，人們逐漸將視覺聚焦于手診與糖尿病診治的相關(guān)性研究。其研究內(nèi)容大致可歸為如下幾方面：

2.1 手部區(qū)域、色澤特征 研究者們根據(jù)五行方位、八卦分位、全息理論、太陽系星體星丘學(xué)等理論，結(jié)合手部臟腑分應(yīng)、顏色病性相關(guān)性，總結(jié)出糖尿病在手部的常見特征變化，豐富和補(bǔ)充了手診內(nèi)容。如周幸來等[12]295認(rèn)為糖尿病診斷區(qū)位于手掌小魚際處。林衛(wèi)民[13]指出血糖偏高者手掌大小魚際皮膚呈現(xiàn)通紅的色澤。沈熙[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者單手手掌小魚際處有紅斑或白斑。劉井紅[15]認(rèn)為，雙手十指指腹色紅如染、小魚際下部異常鮮紅、全掌(大、小魚際)異常鮮紅等征象對糖尿病診斷有意義。趙慶新[16]188指出患者手掌上“艮位”出現(xiàn)網(wǎng)狀血管，“震位”有紅色斑點(diǎn)分布，提有患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；他根據(jù)手部臟腑定位分區(qū)法，辨糖尿病之“三消”，即肺二區(qū)顏色鮮紅、按之不褪為“上消”，胃一區(qū)觸感溫?zé)帷⑸珴沙奔t為“中消”，腎區(qū)蒼白不澤為“下消”。劉坤堯[17]指出，糖尿病患者或血糖異常者可出現(xiàn)以下手征：手掌小魚際下1/3處有黃色或老繭樣斑片、中指豎直平分線偏大拇指側(cè)有一條豎直的青筋、手掌大魚際的1/2處見一條橫向的青筋、大拇指甲上出現(xiàn)一條豎直的淺黑色條紋。王晨霞[18]認(rèn)為無名指與小指縫下的1線處有隆起物或黃斑是糖尿病的手診特征之一。

2.2 掌指紋線特征 一些學(xué)者從皮紋研究法、掌部固有褶皺形態(tài)變化和非固有紋線的消長動態(tài)變化等方面，闡述了手部與糖尿病相關(guān)的特征。如孫玉芝等[19]對52例2型糖尿病患者手紋進(jìn)行研究分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的指箕紋數(shù)明顯高于正常人，掌褶線存在異常且有家族遺傳性。李艷華等[20]研究了210例2型糖尿病患者的皮紋后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者掌紋atd角顯著變小；女患者的指紋中斗形紋出現(xiàn)率顯著增高，而尺箕形紋顯著減少，并且女患者出現(xiàn)通貫手等異常紋線率顯著增高。徐鳳等[21-22]研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，糖尿病患者數(shù)項(xiàng)皮紋指標(biāo)存在顯著變異；其通過對56例家族性糖尿病患者和205例一般性糖尿病人手掌紋線進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，與一般糖尿病人相比，家族性糖尿病患者指紋隆線總數(shù)增多的程度更大，指紋花樣類型表現(xiàn)為尺箕增多、斗數(shù)減少，單側(cè)通貫手?jǐn)?shù)顯著增多，手掌部紋線花樣顯著減少。孫淑芳等[23]對298例糖尿病患者的指紋捺印進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者的指紋白線(即在指紋上出現(xiàn)的穿過指紋區(qū)并使指紋嵴線中斷的線鉤)出現(xiàn)率明顯高于同一地區(qū)正常人群。趙慶新[16]89,188提出手掌“乾位”有方形紋、生命線上有島紋、小魚際腕橫紋上1～2厘米處出現(xiàn)1～3條短橫線(也即放縱線)，都提示患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。國外有研究[24-28]運(yùn)用油墨捺印法等獲取患者掌紋圖像，通過對掌、指部皮紋花樣，指嵴數(shù)、a-b嵴數(shù)、c-d嵴數(shù)、t-d嵴數(shù)，掌紋atd角、btd角和ctd角等皮紋指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的皮紋特征具有特異性，可作為早期識別糖尿病高危人群的依據(jù)，具有重要研究價(jià)值。

2.3 其他手部特征 部分學(xué)者圍繞著指、掌、甲部的形質(zhì)、感覺等特異變化與糖尿病的相關(guān)性進(jìn)行了研究。如周幸來等[12]300指出湯匙型手(也稱臺形掌)兼見掌背青筋粗浮的人患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較大，而且糖尿病患者手掌溫度較健康人溫暖許多。周幸來在《望甲診病》[29]中指出凹甲或闊甲變、甲底或甲根淡淺藍(lán)變、以十指和無名指尤為明顯的指甲凸條變都是糖尿病的甲診特征。何釗毅[30]指出糖尿病患者通常因出汗而手部有粘粘的觸感，好似有糖水黏在手上一般。王艷榮[31]指出糖尿病患者可見有甲板變薄發(fā)軟、中央凹下、周邊卷起的勺形甲。朱子青[32]發(fā)現(xiàn)消渴病患者存在指甲形態(tài)、色澤正常，但長出指尖部分的指甲無故開裂的現(xiàn)象。

3 小結(jié)與展望

手診作為中醫(yī)局部診法之一，歷史悠久，內(nèi)容豐富，具有簡、便、廉、驗(yàn)的特色優(yōu)勢。古代研究主要通過診察手部形、質(zhì)、色、態(tài)、溫的變化來判斷人體臟腑功能與氣血盛衰狀況。現(xiàn)代研究則是在傳統(tǒng)研究基礎(chǔ)上，借助科技手段，結(jié)合了全息理論、皮紋變化、手掌指甲分區(qū)等方法，側(cè)重于手診與疾病的相關(guān)性研究。手診在糖尿病中的應(yīng)用研究目前民間經(jīng)驗(yàn)總結(jié)居多，以皮紋研究為主。

隨著越來越多國內(nèi)外研究者對手診的關(guān)注，許多疾病的手診特征被挖掘、整理，糖尿病的手診征象也被受人們關(guān)注。但目前手診的研究還存在一些問題：首先，基礎(chǔ)理論研究不夠廣泛、深入。雖然中醫(yī)局部診法由來已久，歷代醫(yī)家在長期的實(shí)踐中積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，但偏重于舌診、脈診和面診的闡發(fā)，對于手診研究不多，相關(guān)理論缺乏全面、系統(tǒng)的整理。其次，目前手診的臨床研究大多集中于個案臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或者個別項(xiàng)目研究的成果，規(guī)模和數(shù)量都比較小，有待于通過大樣本臨床研究總結(jié)規(guī)律。

鑒于此，筆者認(rèn)為，今后的研究可從以下幾方面入手。一是擴(kuò)大文獻(xiàn)整理研究范圍，在廣泛搜集古代文獻(xiàn)中手診相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，篩選、歸納各家之說，補(bǔ)充、完善手診理論，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。二是擴(kuò)大臨床手診病例收集。手部特征與疾病、證型的相關(guān)性還需要通過大量的臨床觀察、檢驗(yàn)來證實(shí)。通過加大病例樣本量的收集、整理與分析，既可以檢驗(yàn)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，還能發(fā)現(xiàn)新的方法與規(guī)律，從而帶動理論發(fā)展與實(shí)踐檢驗(yàn)的良性循環(huán)，推動手診研究的不斷進(jìn)步。例如，總結(jié)糖尿病手診征象規(guī)律，同時還需深入探究糖尿病證型、血糖水平與手診征象的關(guān)聯(lián)性。三是手診研究應(yīng)當(dāng)緊扣中醫(yī)理論。目前手診研究為了適應(yīng)中醫(yī)藥客觀化、現(xiàn)代化、國際化發(fā)展需要，借鑒了現(xiàn)代技術(shù)手段以創(chuàng)新突破，但不論理論研究還是臨床研究，都不能背離中醫(yī)思維方法，必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下開展，才能彰顯中醫(yī)特色。

因此，總結(jié)糖尿病手診規(guī)律，可指導(dǎo)醫(yī)生和患者早期發(fā)現(xiàn)疾病征兆，做到超前診斷，并在糖尿病長期的疾病管理過程中發(fā)揮輔助監(jiān)控作用。尤其對于偏遠(yuǎn)山區(qū)、社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患群體而言有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性。同時，也為進(jìn)一步探究中醫(yī)局部診法在診斷、預(yù)防常見多發(fā)病中應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)。