王彥博 王翠霞

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 遼寧 沈陽 110032

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常見的女性內(nèi)分泌異常疾病之一，發(fā)病率為9%～18%[1]，近年發(fā)病率呈增高趨勢，臨床上以月經(jīng)紊亂、肥胖、痤瘡等為主要臨床表現(xiàn)，是不孕癥的常見原因。該病同時對患者代謝及心理造成影響，對代謝的影響尤為顯著，30%～60%PCOS患者中存在肥胖，70%存在血脂代謝異常，患2型糖尿病幾率較常人高5～10倍[2]。中醫(yī)運用辨證論治與整體觀念，采用中藥進(jìn)行多系統(tǒng)、多靶點的調(diào)理具有療效佳、遠(yuǎn)期療效好、副反應(yīng)少等優(yōu)點。

王翠霞教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，沈陽市名醫(yī)，從事婦科工作20余年，長于運用中醫(yī)理論治療婦科疾病，對于肥胖型PCOS的治療，王翠霞教授從“肥人多痰”理論出發(fā)，運用健脾補腎燥濕化痰法治療，療效頗佳。筆者有幸隨診，現(xiàn)將王翠霞教授經(jīng)驗小結(jié)如下。

1 病因病機

肥胖型PCOS以肥胖為顯著特點，并見PCOS其他典型表現(xiàn)，在古籍文獻(xiàn)中沒有相應(yīng)的病名，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“不孕”“崩漏”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰”，現(xiàn)代研究[3]亦有表明，痰濕證PCOS患者可存在明顯的胰島素抵抗和較高的BMI?！毒霸廊珪吩疲骸捌⒅鳚?，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎?！笨梢娞禎衽c脾腎關(guān)系密切。

1.1 脾腎兩虛為本 《婦人規(guī)》云：“月經(jīng)之本所重在沖脈，所重在胃氣……”脾胃為氣血生化之源，氣血充沛為行經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾主統(tǒng)血，可統(tǒng)攝、控制血液運行于血脈。《素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！?天癸是腎精化生的精微物質(zhì)，使任脈所司之精氣血津液充沛，沖脈為血海，廣聚各臟腑之血，沖任互資，血海滿溢有時，經(jīng)血以時下。王翠霞教授認(rèn)為脾腎兩虛是本病的根本，脾虛不運，沖任失養(yǎng)，血海虧虛，可見月經(jīng)量少；脾虛不攝，沖任不固，不能制約經(jīng)血，可見崩漏；腎精虧虛，沖任虛衰，不能攝精成孕，則可為不孕；腎陽不足，素體虛弱，天癸至而不足，血海不滿，亦可見月經(jīng)量少；腎陰虧虛，精血不足，沖任虧虛，天癸遲而不致，可見月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。

1.2 痰濕內(nèi)盛為標(biāo) 《丹溪心法》云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！?《女科切要》亦云：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！笨梢娞禎裰皟?nèi)盛與肥胖型PCOS關(guān)系密切。痰濕為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，人體水液代謝與肺脾腎三臟密切相關(guān)，其中脾主運化水液，吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺恚I調(diào)節(jié)水液輸布與排泄。王翠霞教授認(rèn)為，患者素體脾腎不足，腎虛水不歸源，水泛為痰，脾虛中焦不運，水聚為痰。痰濕之邪留于體內(nèi)，而痰濕又最易困脾，進(jìn)一步加重水液代謝的異常。痰飲內(nèi)生，痰濕內(nèi)聚，著而不行，則生肥胖；痰飲下注，阻遏沖任胞宮，藏瀉失司，則見月經(jīng)后期、不孕等病。

綜上可知，肥胖型PCOS為本虛標(biāo)實之證，以脾腎兩虛為本，痰濕作為病理產(chǎn)物為標(biāo)，二者相互影響，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧。

2 證治經(jīng)驗

2.1 化用古方，辨證加減 臨床上肥胖型PCOS患者體重基數(shù)較大，多自述在1～2年內(nèi)體重增加10～20 kg，王翠霞教授依據(jù)“肥人多痰”理論，在治療上以蒼附導(dǎo)痰丸為基礎(chǔ)以治其標(biāo)，同時結(jié)合補腎健脾之品以固其本。

蒼附導(dǎo)痰丸出自《葉天士女科診治秘方》由半夏、陳皮、蒼術(shù)、膽南星、茯苓、甘草、生姜、香附、枳殼、神曲組成。具有有燥濕化痰，調(diào)理沖任之功。方中蒼術(shù)、半夏、膽南星共為君藥，均為燥濕化痰之品。陳皮、香附、枳殼為理氣之藥，與君藥同用加強理氣化痰之效。茯苓利濕，神曲和胃消食，與蒼術(shù)共用健脾以消生痰之源。生姜、甘草為使，可解南星、半夏之毒性，同時也有化痰之功，甘草亦能健脾和胃，調(diào)和藥性。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，王翠霞教授多加入桂枝、淫羊藿、益智仁溫腎陽，黨參、炒白術(shù)、砂仁健脾陽，以資助陽化氣之功。根據(jù)患者月經(jīng)周期采用調(diào)周之法，月經(jīng)期加入路路通、桃仁、莪術(shù)等“借水行舟”以助經(jīng)行；經(jīng)后期加熟地黃、旱蓮草、女貞子等滋陰補腎之品，滋養(yǎng)內(nèi)膜及卵泡；經(jīng)前期加入葫蘆巴、鹿角霜溫養(yǎng)沖任。月經(jīng)不行頑痰阻滯者，加浙貝、石菖蒲軟堅散痰；情志不暢，胸膈脹悶不舒者，加郁金、柴胡、合歡皮以理氣解郁；心煩失眠者加夜交藤、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)心安神?，F(xiàn)代實驗研究[4]亦發(fā)現(xiàn)，蒼附導(dǎo)痰丸可通過增加胰島素敏感性、調(diào)節(jié)瘦素、脂聯(lián)素和生殖激素的水平,從而改善大鼠生殖功能。

2.2 衷中參西，中西結(jié)合 患者多因長期月經(jīng)未潮、肥胖、不孕等就診，王翠霞教授認(rèn)為長期低雌激素刺激下，易誘發(fā)子宮內(nèi)膜非典型性增生，甚至癌變，若患者長時間月經(jīng)未潮，首診時多予患者孕酮使內(nèi)膜剝脫，以保護子宮內(nèi)膜。肥胖型PCOS患者多伴有胰島素抵抗，可導(dǎo)致人體脂代謝紊亂加重肥胖，而肥胖時脂肪組織中可產(chǎn)生炎性浸潤，抑制脂肪細(xì)胞胰島素通路信號，進(jìn)一步加重胰島素抵抗[5]，同時過量的胰島素作用于垂體使血清雄激素增加，產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此有明確高胰島素血癥或BMI>28 kg/m2者，王翠霞教授多予患者二甲雙胍口服以增加組織對胰島素的敏感性。有迫切生育要求者，王翠霞教授在與患者溝通后多予來曲唑、克羅米芬小劑量起口服，并嚴(yán)格檢測卵泡發(fā)育，指導(dǎo)同房。

2.3 重視宣教，調(diào)整生活方式 國內(nèi)指南[2]及國外相關(guān)研究[6]均建議將生活方式的改變作為PCOS患者的最基礎(chǔ)治療手段。PCOS患者尤其是肥胖型PCOS患者，體重減輕后能夠有效的恢復(fù)規(guī)律排卵，改善內(nèi)分泌代謝。患者多見焦慮和情緒抑郁，而良好的情緒狀態(tài)也會加重性激素及代謝紊亂等問題。

王翠霞教授認(rèn)為患者飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整是治療的重中之重，建議患者參照糖尿病飲食。肥胖患者痰濕較重，飲食上可適量增加薏米、冬瓜、蓮子等有化濕之功的食物，暑濕季節(jié)可飲用荷葉茶等，居住環(huán)境不宜潮濕陰暗，適量增加戶外運動，控制體重。建議患者亥時入睡，睡前避免劇烈運動，保證充足睡眠的同時有助于內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。積極與患者溝通，避免其因疾病產(chǎn)生過度焦慮，鼓勵患者多與外界溝通，保持情緒穩(wěn)定。

3 病案舉例

苗某，女，35歲，已婚，2020年5月29日，初診。主訴：停經(jīng)7個月。平素月經(jīng)1～4個月一潮，末次月經(jīng)：2019年10月。身高168 cm，體重78 kg，BMI 27.64 kg/m2，近一年體重增加10 kg。形體肥胖，面部痤瘡，訴帶下量多，自覺腰酸，乏力，偶感胸悶，便溏1～2次/日，納可，入睡易醒，小便正常，查舌質(zhì)暗苔白膩有齒痕，脈沉滑。陰式超聲：內(nèi)膜0.6 cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。甲功：未見明顯異常。性激素：E2 29.63 pg/mL、LH 14.8 IU/L、 FSH 6.29 IU/L、PRL 9.69 ng/mL、T 0.97 ng/mL、P 0.93 ng/mL。西醫(yī)診斷：PCOS 。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)(脾腎兩虛兼痰濕內(nèi)盛證)。治以：健脾補腎化痰，除濕通絡(luò)。處方：柴胡、炙甘草各6 g，桃仁、法半夏各10 g，香附、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、枳殼、桑寄生、夏枯草、巴戟天、續(xù)斷、牛膝、炒白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、首烏藤各15 g，神曲25 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚溫服200 mL。配合地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家：Abbott Healthcare Products B.V.；進(jìn)口藥品注冊證號：H20170221；規(guī)格：10 mg)每12小時10 mg，連服10天后停藥。囑暢情志，減重。

二診：2020年6月16日，服藥后體重下降2 kg，便溏、腰酸仍存，胸悶消失，帶下減少，痤瘡減少，乏力及睡眠好轉(zhuǎn)，納可。末次月經(jīng)：2020年6月15日，量少色可，舌質(zhì)暗苔白膩有齒痕，脈沉滑。上方加路路通、蓮子各15 g，黨參、覆盆子各10 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚溫服200 mL。囑調(diào)情志，減重。

三診：2020年7月21日，體重較前下降2 kg，帶下正常，痤瘡減少，腰酸及乏力明顯緩解，納寐可，二便調(diào)。末次月經(jīng)：2020年7月19日，量色尚可，舌暗苔白有齒痕，脈沉。二診方加澤蘭、莪術(shù)各10 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚溫服200 mL。囑調(diào)情志，減重。

2020年12月初隨訪患者，體重較首診下降8 kg，現(xiàn)月經(jīng)每月一潮，末次月經(jīng)：2020年11月20日，量色可，納寐可，二便調(diào)，平日堅持運動，保持情緒舒暢。

按：此患者癥狀較為典型，停經(jīng)史伴有形體肥胖，面部痤瘡，平素腰酸乏力，大便溏薄，結(jié)合其舌脈分析可知其脾腎兩虛，經(jīng)血無以化生，痰濕內(nèi)盛，帶下量多，痰阻氣機，周身乏力，時有胸悶，沖任不暢，經(jīng)血不行，故辨證為脾腎兩虛兼痰濕內(nèi)盛證。治療首診時以蒼附導(dǎo)痰丸為底方取其燥濕化痰，調(diào)理沖任之功，加入補腎健脾之品以固其本；睡眠不佳，加入首烏藤以養(yǎng)心安神；因月經(jīng)長期未潮，予地屈孕酮以保護內(nèi)膜，后續(xù)治療中患者月經(jīng)如期，故不再予。二診時患者正值經(jīng)期，便溏仍存，故加入黨參、蓮子以健脾止瀉；路路通活血通絡(luò)以助經(jīng)行；覆盆子補益肝腎。三診時患者諸癥皆卻，舌質(zhì)仍暗，故加入澤蘭、莪術(shù)以活血調(diào)經(jīng)。服藥同時囑患者減重，暢情志，依上法調(diào)理3個月經(jīng)周期。半年后隨診患者已恢復(fù)正常月經(jīng)周期，體重減輕8 kg。

4 結(jié)語

綜上所述，王翠霞教授以肥胖型PCOS痰濕阻滯，脾腎兩虛為本病的發(fā)病病機，二者互為因果，同時在“肥人多痰”理論的指導(dǎo)下，在治療上以運化痰濕和減少痰濕的產(chǎn)生為主要目的，運用健脾化痰、補腎化痰的方法，以蒼附導(dǎo)痰丸為底方，根據(jù)患者的月經(jīng)周期的變化以及癥狀體征調(diào)整施藥，同時強調(diào)了情志作用及生活方式調(diào)節(jié)對于PCOS患者的重要性，并適時輔以西藥以期達(dá)到為患者重新建立月經(jīng)周期，調(diào)整全身代謝，減輕體重，恢復(fù)正常排卵的治療目的。