北歐式行走在帕金森病病人康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

龔思媛，李 佳，廖春蓮，劉繼紅，湯雪琴，唐榮珠

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其臨床表現(xiàn)主要包括運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常、靜止性震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀和焦慮、抑郁、淡漠等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國PD病人已超過220萬例，65歲以上人群患病率為1.7%[3]，并且隨著我國人口老齡化的發(fā)展，PD患病率將逐年升高[4]。預(yù)計(jì)到2030年，我國PD病人將增加至494萬人，約占全球PD病人人數(shù)一半[5]，將給我國的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。既往研究表明，一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可減緩PD相關(guān)神經(jīng)退行性病變過程，有效改善PD病人運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀[6-8]。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議PD病人每周可進(jìn)行3～5 d中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)類型包括北歐式行走、騎自行車、游泳等[9]。北歐式行走是一種簡單、易學(xué)、經(jīng)濟(jì)、安全的有氧運(yùn)動(dòng)，目前已廣泛應(yīng)用于心血管疾病[10-11]、肥胖[12-13]和老年人[14-15]的康復(fù)鍛煉中，因其在平衡功能、步態(tài)參數(shù)、功能活動(dòng)能力等方面有明顯的改善作用，國外研究者逐漸將其應(yīng)用于PD病人的康復(fù)，而國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)告。因此，本文對(duì)北歐式行走在PD病人康復(fù)中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)PD病人的康復(fù)實(shí)踐提供參考和新思路。

1 北歐式行走概述

北歐式行走(Nordic walking，NW)又名越野行走、持杖步行，是指使用特殊的健走杖保持自然步態(tài)行走，同時(shí)使手杖尖端接觸地面推動(dòng)身體前進(jìn)，雙手交替開合的一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)[16-17]。這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)起源于歐洲的越野滑雪運(yùn)動(dòng)，越野滑雪者為了在夏季鍛煉全身肌肉，在滑雪杖的一端加上橡皮帽，奠定了北歐式行走的基礎(chǔ)；而術(shù)語“北歐式行走”起源于1997年，當(dāng)時(shí)芬蘭滑雪器材制造商與運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家聯(lián)合將滑雪杖改制成有手帶的健走杖，開創(chuàng)了北歐式行走的先河[18]。2000年國際北歐式行走聯(lián)合會(huì)(INWA)在芬蘭成立，標(biāo)志著北歐式行走正式向全球推廣。目前，世界心臟聯(lián)盟已將其納為首推的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，全球已有40多個(gè)國家相繼開展此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，北歐式行走已逐漸成為世界上發(fā)展最快的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目之一。

2 北歐式行走潛在的作用機(jī)制

目前，針對(duì)性探討北歐式行走對(duì)PD病人康復(fù)影響機(jī)制的研究較少，但北歐式行走作為一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)，其影響PD病人康復(fù)的潛在機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面。

2.1 節(jié)律性提示的作用 北歐式行走時(shí)使用健走桿可以產(chǎn)生與運(yùn)動(dòng)相關(guān)有節(jié)律的提示[19]，從而激活丘腦蒼白球和小腦的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，提高感覺-運(yùn)動(dòng)整合水平[20]，刺激基底核內(nèi)部信號(hào)，增強(qiáng)步行時(shí)注意力[21]；也可產(chǎn)生外部信號(hào)，繞過有缺陷的基底神經(jīng)節(jié)神經(jīng)環(huán)路從而改善PD病人平衡和步態(tài)障礙[22]。

2.2 運(yùn)動(dòng)的抗氧化應(yīng)激作用 PD病人多巴胺能神經(jīng)元丟失可導(dǎo)致機(jī)體多巴胺代謝增強(qiáng)，細(xì)胞處于嚴(yán)重氧化應(yīng)激狀態(tài)[23]；有氧運(yùn)動(dòng)可通過強(qiáng)化機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)功能、抑制炎癥反應(yīng)對(duì)多巴胺神經(jīng)元的損傷，從而減少PD病人黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失[24]，減輕PD病人運(yùn)動(dòng)癥狀。

2.3 運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)營養(yǎng)作用 神經(jīng)營養(yǎng)因子是促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育和正常生理功能的蛋白因子[25]，PD病人腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子濃度較低，有氧運(yùn)動(dòng)可通過抗氧化應(yīng)激、抗神經(jīng)炎性和神經(jīng)營養(yǎng)作用等多種機(jī)制共同保護(hù)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元，促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)[23]。

2.4 運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)可塑性 運(yùn)動(dòng)可通過增加腦血流量，誘導(dǎo)大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)結(jié)構(gòu)和功能重塑，改變神經(jīng)可塑性，從而促進(jìn)PD病人生理結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)[26-27]。

3 北歐式行走在帕金森病病人康復(fù)中的應(yīng)用效果

3.1 改善整體運(yùn)動(dòng)功能 PD病人癥狀復(fù)雜，常導(dǎo)致多種不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，并且隨著疾病的進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)癥狀逐漸加重，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，而北歐式行走可有效改善PD病人平衡及整體運(yùn)動(dòng)功能。Bang等[28]的研究納入20例PD病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組進(jìn)行為期4周、每周5次的跑步機(jī)上北歐式行走，對(duì)照組在跑步機(jī)上正常行走，干預(yù)后試驗(yàn)組統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表運(yùn)動(dòng)部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)，表明在跑步機(jī)上行北歐式行走比常規(guī)的跑步機(jī)行走改善PD病人平衡及運(yùn)動(dòng)癥狀效果更佳。此外，Monteiro等[19]進(jìn)行6周的北歐式行走訓(xùn)練后，病人平衡功能、運(yùn)動(dòng)癥狀、功能活動(dòng)度均顯著改善(P<0.05)。Bombieri等[29]納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示北歐式行走訓(xùn)練改善UPDRS-Ⅲ評(píng)分(P<0.05)與Radder等[30]的Meta分析結(jié)果一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了北歐式行走可改善PD病人整體運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 改善步態(tài)障礙

3.2.1 對(duì)一般步態(tài)參數(shù)的影響 步態(tài)異常是PD病人典型的運(yùn)動(dòng)癥狀之一，主要表現(xiàn)為步速減慢、步長縮短和步行節(jié)律異常[31]，而北歐式行走時(shí)使用健走桿可改善PD病人步長、步態(tài)變異性以及行走速度。Warlop等[32]招募了14例輕中度PD病人和10名年齡相匹配的健康受試者,在正式步態(tài)評(píng)估前一周進(jìn)行3次的步行方法學(xué)習(xí)后，讓24名受試者在安靜環(huán)境下分別先后隨機(jī)進(jìn)行北歐式行走和正常行走，并分析受試者512個(gè)連續(xù)步態(tài)周期的步速、步頻、步長，分析結(jié)果顯示，北歐式行走能顯著增加PD病人的步長，降低步頻，但步速不變。然而Bang等[28]進(jìn)行4周的北歐式行走訓(xùn)練后，研究結(jié)果表明北歐式行走可改善PD病人步行速度，與De等[33]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致?？赡艿脑?yàn)閃arlop等[32]研究中受試者在步態(tài)評(píng)估前并未對(duì)PD病人進(jìn)行長期的北歐式行走訓(xùn)練，僅在受試者掌握步行方法后進(jìn)行步態(tài)評(píng)估并分析短時(shí)間內(nèi)步態(tài)參數(shù)影響。因此，對(duì)病人進(jìn)行有計(jì)劃的長期北歐式行走訓(xùn)練，可達(dá)到更為可觀的康復(fù)效果。

Zhou等[34]探討進(jìn)行6周北歐式行走訓(xùn)練后對(duì)PD病人步態(tài)模式的影響，招募12例輕中度PD病人和12名健康老年人，進(jìn)行每周3次或4次，每次約60 min，共計(jì)6周單獨(dú)的北歐式行走訓(xùn)練，每次訓(xùn)練包括：5～10 min的熱身運(yùn)動(dòng)，45 min的北歐式行走運(yùn)動(dòng)，以及5～10 min的放松運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練結(jié)束后所有受試者分別進(jìn)行北歐式行走/正常步行試驗(yàn)并進(jìn)行步態(tài)參數(shù)分析。結(jié)果顯示，北歐式行走組患側(cè)膝關(guān)節(jié)力量、伸肌功率明顯大于正常行走組(P=0.01)；步長和單次支撐時(shí)間明顯高于正常行走組(P<0.01)，表明北歐式行走可明顯改善PD病人步態(tài)時(shí)空特征，恢復(fù)穩(wěn)定的步態(tài)模式。Gougeon等[35]對(duì)PD病人進(jìn)行6周的北歐式行走訓(xùn)練后，進(jìn)行北歐式行走/正常步行和有/無認(rèn)知任務(wù)共4次試驗(yàn)，同時(shí)評(píng)估受試者軀干運(yùn)動(dòng)范圍和步態(tài)穩(wěn)定性，研究結(jié)果顯示北歐式行走可改善PD病人軀體穩(wěn)定性，并且使用健走杖不會(huì)增加額外的認(rèn)知負(fù)荷，表明北歐式行走可用于PD病人的步態(tài)康復(fù)?？傊M(jìn)行有計(jì)劃的北歐式行走訓(xùn)練對(duì)輕中度PD病人步態(tài)參數(shù)、步態(tài)模式有較好的改善作用，并且不會(huì)增加病人額外的認(rèn)知負(fù)荷，在PD病人步態(tài)障礙康復(fù)中具有良好的應(yīng)用前景。

3.2.2 對(duì)特殊凍結(jié)步態(tài)的影響 凍結(jié)步態(tài)(freezing of gait，F(xiàn)OG)是PD病人中晚期常見的臨床癥狀之一，其步態(tài)損害的主要特征為步幅更短、步速更低以及步態(tài)時(shí)空參數(shù)變異性更高[36]，與病人跌倒密切相關(guān)。北歐式行走不僅可改善PD病人一般步行參數(shù)，對(duì)FOG也有一定的干預(yù)效果。

Wróblewska等[37]納入40例PD伴FOG病人，隨機(jī)分為干預(yù)組和非干預(yù)組。干預(yù)組進(jìn)行為期12周的北歐式行走訓(xùn)練，頻率為每周2次，每次約60 min；非干預(yù)組不進(jìn)行任何物理治療干預(yù)，分別在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后即刻和3個(gè)月后進(jìn)行凍結(jié)步態(tài)問卷調(diào)查(Freezing of Gait Questionnaire,FOGQ)、TUG、凍結(jié)-運(yùn)動(dòng)阻滯激發(fā)試驗(yàn)(the Provocative Test for Freezing and Motor Blocks,PTFMB)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束后所有指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)，且療效持續(xù)至隨訪3個(gè)月后。北歐式行走訓(xùn)練對(duì)PD伴FOG病人有較好的遠(yuǎn)期療效，但目前將北歐式行走應(yīng)用于PD伴FOG病人康復(fù)的相關(guān)研究較少，且傳統(tǒng)的步態(tài)評(píng)估有一定的主觀性，今后仍需更多高質(zhì)量、多中心的研究采用步態(tài)時(shí)空參數(shù)及其變異性、步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)等更客觀的數(shù)據(jù)分析北歐式行走對(duì)PD伴FOG病人療效。

3.3 減輕非運(yùn)動(dòng)癥狀 研究報(bào)告，PD病人非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)其社會(huì)功能及生活質(zhì)量的危害甚至超過運(yùn)動(dòng)癥狀[38]，北歐式行走可減輕情感淡漠、抑郁、疲勞和焦慮等非運(yùn)動(dòng)癥狀。Cugusi等[39]的研究對(duì)20例輕中度PD病人進(jìn)行每周2次，為期12周的北歐式行走訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示干預(yù)后PD病人淡漠評(píng)定量表(Starkstein Apathy Scale,SAS)、帕金森疲勞量表(Parkinson′s Disease Fatigue Scale,PFS-16)以及非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(Non-Motor Symptoms Scale,NMSS)評(píng)分均顯著改善(P<0.05)。Granziera等[40]的研究將36例PD病人隨機(jī)分為北歐式行走組和常規(guī)步行組，兩組干預(yù)8周后NMSS、PFS-16、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale,HAM-A)以及貝克抑郁量表(Beck′s Depression Inventory)評(píng)分均顯著改善(P<0.05)，但并未發(fā)現(xiàn)北歐式行走的改善效果優(yōu)于常規(guī)步行。北歐式行走在改善PD病人焦慮、抑郁、疲勞、淡漠等非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定的療效，可為今后PD病人非運(yùn)動(dòng)癥狀的康復(fù)治療提供新思路，但北歐式行走對(duì)PD病人非運(yùn)動(dòng)癥狀的療效是否優(yōu)于常規(guī)步行或其他康復(fù)訓(xùn)練值得進(jìn)一步探究。

3.4 提高生活質(zhì)量 PD病人的生活質(zhì)量受運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響，北歐式行走在改善運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，也可提高PD病人的生活質(zhì)量。Van等[22]納入19例輕中度PD病人進(jìn)行每周2次，每次1 h，共6周的北歐式行走訓(xùn)練，結(jié)果顯示病人生活質(zhì)量(PDQ-39)問卷評(píng)分顯著改善(P<0.05)，效果持續(xù)至訓(xùn)練結(jié)束后5個(gè)月。此外，Szefler等[41]的研究比較了為期6周的北歐式行走訓(xùn)練與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PD病人生活質(zhì)量的影響，將40例PD病人隨機(jī)分為北歐式行走組與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組，北歐式行走組的訓(xùn)練計(jì)劃包括熱身階段(5～10 min)、北歐式行走訓(xùn)練階段(60 min)和伸展放松階段(5～10 min)，共計(jì)90 min,標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組包括肌肉力量、柔韌性、平衡功能、步態(tài)等多方面的訓(xùn)練，共計(jì)45 min。研究結(jié)果顯示北歐式行走可有效改善PD病人生活質(zhì)量，并且其療效與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練相當(dāng)。由于此研究結(jié)果可能與北歐式行走組病人為群體訓(xùn)練、而標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組為單獨(dú)訓(xùn)練，北歐式行走訓(xùn)練時(shí)長高于標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練等混雜因素有關(guān)，今后仍需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯框?yàn)證北歐式行走改善PD病人生活質(zhì)量的療效。

4 總結(jié)與展望

北歐式行走具有簡單、易學(xué)、安全性高等特點(diǎn)，在改善PD病人整體運(yùn)動(dòng)功能、恢復(fù)穩(wěn)定的步態(tài)模式、減輕非運(yùn)動(dòng)癥狀以及提高生活質(zhì)量等方面具有良好的應(yīng)用前景，但目前仍然存在一些問題值得今后探討。①北歐式行走改善PD病人非運(yùn)動(dòng)癥狀以及凍結(jié)步態(tài)的研究較少，療效及機(jī)制需更多高質(zhì)量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。②凍結(jié)步態(tài)的不可預(yù)測(cè)性使得臨床評(píng)估較為困難，今后仍需從步態(tài)時(shí)空參數(shù)及其變異性、步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)等多個(gè)維度量化分析北歐式行走對(duì)PD伴FOG病人的療效。③PD病人北歐式行走訓(xùn)練的最佳運(yùn)動(dòng)參數(shù)，如最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度值得進(jìn)一步探究。④我國將北歐式行走應(yīng)用于PD病人康復(fù)目前仍處于起步階段，如何培養(yǎng)北歐式行走康復(fù)專業(yè)人員，構(gòu)建北歐式行走康復(fù)實(shí)踐方案等問題有待進(jìn)一步探討。今后仍需更多大樣本、高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉?duì)北歐式行走的運(yùn)動(dòng)參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，并結(jié)合我國PD康復(fù)現(xiàn)狀制定更加系統(tǒng)化的北歐式行走康復(fù)實(shí)踐方案。