譚雨晴，李 軍，陳恒文

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，心血管疾病患病率持續(xù)上升，死亡率居于首位，造成了嚴重的社會負擔(dān)。據(jù)推算，目前我國冠心病患病人數(shù)已逾千萬，基數(shù)眾大，防治冠心病迫在眉睫[1]。根據(jù)冠心病發(fā)病的癥狀和特點，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痹”“心痛”“真心痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究從臨床實踐、理論探討、實驗研究、機制研究等多方面驗證了中醫(yī)藥防治冠心病的顯著療效。中醫(yī)藥可以延緩疾病進程，改善癥狀及預(yù)后[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有陰陽為生之本之論，又有“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”之言[3]5。然陰陽互生互化，陰中求陽，陽中求陰，權(quán)衡陰陽則形與神俱。冠心病發(fā)病機制復(fù)雜多元，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出了“陽化氣，陰成形”的理論，基于此本文擬立足臨床，分析冠心病發(fā)病的機制，提出扶陽活血法干預(yù)冠心病的思路并闡述其內(nèi)涵。

1 基于“陽化氣，陰成形”理論對冠心病病機的認知

“陽化氣，陰成形”簡要說明了陰陽對立統(tǒng)一、相反相成的特點?！额惤?jīng)》云：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”[4]，說明陰陽動靜不同的屬性。王充[5]有云：“氣之生人，猶水之為冰也。水凝為冰，氣凝為人”，認為氣是形態(tài)的本原，是無形之體，可以構(gòu)成人體有形的結(jié)構(gòu)，氣聚為形，形散為氣，是自然界物質(zhì)不同狀態(tài)的體現(xiàn)。氣的運動形式乃升降出入，然“升降出入，無器不有”[3]138，形是氣的依托，氣是形的流變表現(xiàn)。陽主動具有溫散的特點，溫潤四末，行氣而不滯；陰主靜具有凝聚的特點，濡養(yǎng)周身，氣行而不散?！痘茨献印ぴ烙?xùn)》云：“形者生之舍也，氣者生之充也，神者生之制也。[6]”以氣充形，以形居氣，以神制之，行氣神兼?zhèn)?，人之為人。陰陽共生，互助互用，密不可分，“陰平陽秘”達到平衡?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒ば路桨寺砸崧浴吩唬骸皻庥杏啾闶腔稹瓪獠蛔惚闶呛盵18]1245,“陽化氣”過盛煎熬陰津，導(dǎo)致“陰成形”不足，陽亢陰衰，水不濟火；“陽化氣”不及，陽氣運化不暢，陰邪內(nèi)生，聚而凝痰生濕，“陰成形”太過甚至產(chǎn)生形變。

《金匱要略》總結(jié)胸痹的病機為“陽微陰弦”，《金匱懸解》曰：“胸痹、心痛之病，濁陰逆犯清陽，責(zé)在肝腎之陰盛，心肺之陽虛，而其原，總由于中氣之?dāng)?。[7]”機體正氣虛衰，上焦不充，中焦不足，下焦不固，胸陽不振，溫煦無力，氣血不行，陰乘陽位，出現(xiàn)喘息咳唾、氣短難續(xù)、胸悶背痛、心下脹滿等癥。君不守，陽不衛(wèi)，陰橫逆?！鹅`樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”[8]，寒邪外犯，痰飲、水濕等陰邪阻滯、痰瘀等病理產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致氣血不暢，通行不利[9]。胸痹病其本虛標實的特點與“陽化氣，陰成形”的理論契合，可以認為胸陽不振，陽化氣不足，陰邪上乘，成形有余。有形物質(zhì)聚于脈內(nèi)，阻塞脈道，瘀阻不通；聚于胸中，肺氣不利，咳吐痰涎；聚于皮腠，水津不布，腫脹不行。

2 扶陽活血法治療冠心病的內(nèi)涵

《道德經(jīng)·以為教父》云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。[10]”陰陽二氣交感激蕩，相匯相融，達到“和”的狀態(tài)?！吨芤住芬郧瑸榱呢灾祝瑸樘?，剛健，向上；坤為地，柔順，沉斂。《素問·生氣通天論篇》以太陽類比陽氣，以“生氣通天”為名，從生理病理、養(yǎng)生防病等角度論述了陽氣于人體生命活動的重要意義。張景岳[11]認為“陽常不足，陰常有余”，更有鄭欽安[12]認為“陽主陰從，陽統(tǒng)乎陰”，陰陽二氣有主次關(guān)系，以元陽為主導(dǎo)，突出了陽的地位。

《醫(yī)學(xué)實在易·心說》曰：“蓋心，火也，不欲炎上，故顛倒之，以見調(diào)燮之妙也。[13]”心是一個倒的火字。心為“火”臟，主血脈，出神明。心正常的生理功能賴于心陽溫煦，心氣行血，主宰人體思維活動和精神意識。血行脈內(nèi)有來于心氣的推助和固攝，《仁齋直指方》曰：“氣有一息之不運，則血有一息之不行。[14]”心陽助心行血，心氣運行通暢又可激發(fā)心陽。心陽和心氣相互為用，密不可分，影響化赤為血這一功能。

多項流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病證候要素中血瘀、氣虛、陽虛、寒凝等較為多見[15-17]，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，陽虛、血瘀為冠心病的主要病機，針對陽虛血瘀證這一常見證型，提出扶陽活血之法。振奮心陽，補益心氣，通行血脈之瘀滯，恢復(fù)陰陽化氣與成形的平衡。

3 “陽化氣，陰成形”理論下扶陽活血對冠心病的臨床指導(dǎo)

張景岳云：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。[18]4”審查陰陽，明辨過之與不及，權(quán)衡“陽化氣”不及與“陰成形”有余，提出扶陽活血的治法。扶陽可分為補陽、通陽、固陽，而補陽又可以分為補氣和補陽，正所謂氣虛為陽虛之漸，在疾病發(fā)展階段，早期予以補氣，后期甚則補陽，然陽氣以通為用，可外通皮腠，內(nèi)達臟腑，通行四末，暢達血脈。陽氣行散溫通，補陽不可不固陽，以免臟腑開泄，陽氣不藏。陰陽平衡不可分割，故扶陽不可忘陰。本文將扶陽活血分為扶陽化氣及活血化瘀兩個方面，并試從5個角度即補氣、補陽、通陽、固陽、顧陰，闡述扶陽化氣的內(nèi)涵及具體運用，為進一步認識“陽虛血瘀”提供一定的參考。

3.1 扶陽化氣

3.1.1 補氣 王冰曰：“氣行乃血流”[19]，心氣充沛血行暢達，不生瘀痹。氣虛為陽虛之漸，補氣常常針對陽氣衰少的早期階段，此時主要是采用補氣助陽的方法，患者常出現(xiàn)神疲乏力、面白少氣、聲低倦言等癥狀。肺主氣，脾益氣，腎納氣，脾為中焦之樞紐，納水谷以化氣血?！镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽柑撊酰枤獠荒苌L”[20]6，調(diào)理中焦對于受納水谷精微以生陽氣至關(guān)重要?！瓣枤馍闲小炗诜危鋵嵠っ?，散于百脈”[20]11，陽氣具有蒸騰向上的作用，肺為人體與外界之氣交接的樞機，腎為氣之根，納天地之氣養(yǎng)人體，使陰陽相交，呼吸乃和，以利氣血布散周身?！吧倩鹕鷼?，壯火食氣”[3]9，在陽氣虛少早期階段，不可投以峻補之劑，甘溫益氣，微微助火即可補氣助陽，可選用黃芪、黃精、人參、黨參、太子參、沙參、白術(shù)、茯苓、甘草等藥物。

3.1.2 補陽 陽氣是生命的動力，御病的能力[21]。陽虛出現(xiàn)在氣虛益甚之后的階段，補陽多選以陽補陽，藥物之性多選用溫?zé)犷?，味多辛甘以化陽。陽虛于?nèi)，陰寒乃生，水液不行，痰濕凝滯，瘀阻血脈。助心陽，溫脾陽，益腎陽，三焦兼顧，正所謂《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”[22]，助陽化氣以通利三焦。《金匱要略》曰：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[23]，氣道通暢，水道疏利，陽氣布散周身，痰飲可化，可選用如附子、干姜、肉桂、桂枝、淫羊藿、甘草等藥物，或給予桂枝湯、四逆湯、真武湯等。

3.1.3 通陽 《諸病源候論》云：“諸陽之經(jīng)，宣行陽氣，通于身體。[24]”陽氣內(nèi)通外達，四肢皮腠，經(jīng)絡(luò)百骸，無陽不至?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》[3]3云：“春三月，生發(fā)之氣；夏三月，通泄自如；秋三月，平定收斂；冬三月，嚴守密藏。”陽氣布達人體，和自然環(huán)境相通，與天人相應(yīng)的觀點一致。《類證治裁》[25]論治胸痹有“胸中陽微不運……胸中陽氣不舒”，葉天士[26]謂之“中陽困頓”，指出“溫通陽氣，在所必施”，恢復(fù)氣的升降出入，以通為補，并效張仲景取瓜蔞薤白類以辛滑微通其陽。此外，還常用桂枝、蔥白、細辛、川芎、枳實等，有溫散、調(diào)樞、承氣法、利水法等多種治法[9]?！稖夭l辨》[27]云：“除針灸之外，莫如吐法通陽最速”?？傊允杞?jīng)通絡(luò)、交通成和而萬物生。

3.1.4 固陽 固陽不外乎表里，于里從腎論治。腎主先天寓真陰真陽，為氣血之本源。心火衰微不能下制腎水，陽虛水犯，水氣凌心；腎水不足，無以上交于心，心神不安。君火在上，相火在下，君相相安，上下相濟，常用菟絲子、蓮子、益智仁、山芋肉、生龍牡、芡實等。于表，《金匱要略》中提及腠理是三焦通會元真之處，是血氣所注。衛(wèi)氣可以肥腠理、司開合、藩籬疏、腠理開、陽氣泄。汗為心之液，汗出過多，心氣受損，陰陽失調(diào)，心液不固。固表陽，實衛(wèi)氣。常選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、玉屏風(fēng)散為主的方藥，以潛陽固表、調(diào)和營衛(wèi)。

3.1.5 顧陰 《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮。[18]1242”扶陽的本質(zhì)是利用陰陽交感互生互用的特點，陽生陰長，達到陰平陽秘的平衡狀態(tài)?！肮玛柌簧?，獨陰不長”[28]，扶陽予以大量溫?zé)犷愃幬锴屑蓽卦镒苽幗?，君臣佐使搭配用藥，注重整體一元的觀念，不可求陽致陰陽俱失。臨證調(diào)整藥物比例，平衡藥性，適當(dāng)加入地黃、玄參、石斛、麥冬、五味子、白芍、烏梅等。津液不傷，蒸騰氣化功能正常，陰陽和合，生生不息。

3.2 活血化瘀

活血類藥物較多，一般可以根據(jù)功效強弱分為和血、活血和破血[29]。瘀血可以貫穿冠心病整個病程。皇甫謐認為“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)”[30]，也說明氣血的重要性。中醫(yī)以和為期，安和五臟、調(diào)和氣血、通和經(jīng)脈、謹和五味，和血既補血又活血，常用的藥物有當(dāng)歸、雞血藤、芍藥、丹參及四物湯等方劑。血屬陰，有形之物宜通，根據(jù)瘀滯的原因，又可分為理氣、溫陽、益氣、化濁等治法[31，32]。破血藥功效峻猛，可以破血散積，治療瘀血較重的病證。常用三棱、莪術(shù)、姜黃、血竭或虻蟲、水蛭等蟲類藥物?！夺t(yī)林改錯》[33]認為血瘀氣不達表，補氣破血，通開血道。破血亦為破氣，散氣滯以氣行血，氣血通和。

通過扶陽活血以恢復(fù)心主血脈、司神明的功能，去瘀生新，調(diào)和氣血陰陽的功能，調(diào)暢氣機升降，是以五臟元真通暢，人即安和。

4 典型病案

周某，男，66歲，2019年8月27日初診：主訴發(fā)作性胸悶氣短10余年加重半年。自訴10余年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短未予重視診治，半年前無明顯誘因胸悶氣短加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診治療，診斷為急性心肌梗死，于左前降支置入支架1枚，術(shù)后規(guī)律服用常規(guī)西藥，癥狀反復(fù)?？滔掳Y見發(fā)作性胸悶氣短，畏寒乏力，四肢不溫，偶反酸，納呆，噯氣頻頻，喜熱飲，眠差，大便可，小便量少，色黃。舌黯紅，苔薄白，脈弦滑。診斷胸痹心痛病(陽虛血瘀證)，治以扶陽活血。處方：瓜蔞10 g，薤白15 g，半夏9 g，桂枝15 g，柴胡9 g，枳實9 g，白芍12 g，甘草10 g，細辛3 g，當(dāng)歸12 g，丹參18 g，降香9 g，砂仁9 g，肉桂5 g，巴戟天18 g，淫羊藿18 g，酸棗仁40 g，百合15 g，14劑水煎服，每日1劑早晚分服。2019年10月12日復(fù)診：胸悶氣短緩解，四肢發(fā)涼減輕，耳鳴，納呆，眠淺易醒，二便調(diào)。舌黯淡少苔，脈弦滑。處方：黑順片30 g(先煎)，干姜9 g，半夏9 g，黃連9 g，神曲15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，生地12 g，赤芍12 g，太子參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，山藥30 g，山萸肉20 g，枸杞子20 g，女貞子20 g，菟絲子20 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：患者病程較長，長期反復(fù)發(fā)作，胸中之陽氣不足，溫煦無力，無以化氣，陰邪內(nèi)生，氣不足無力行血，陰津布散不足，癥見胸悶氣短乏力、四肢不穩(wěn)、納呆尿少等，給予瓜蔞薤白桂枝湯合四逆散加減。瓜蔞滌痰散結(jié)，寬胸行氣；薤白宣通胸陽，散寒化痰，二者散胸中凝滯陰寒，化上焦結(jié)聚痰濁，佐以半夏增其化痰之功；桂枝上以宣通心陽，下以溫散下焦陰邪。四逆散疏肝解郁，調(diào)和肝脾，宣郁達外，溫運周身。細辛、肉桂助陽化氣，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，降香、砂仁行氣化瘀止痛?！八跃汝?，護陽、溫陽、養(yǎng)陽、通陽，一刻不可忘”。求之于腎就是救陽，佐以巴戟天、淫羊藿溫腎助陽，加酸棗仁、百合養(yǎng)心安神。復(fù)診四末不溫較前緩解，納眠差，以四逆散為主方溫補先天，配伍黃連湯清熱和胃，除中焦痰濕，神曲、蒼術(shù)、茯苓健運脾氣，補益后天。

5 結(jié)語

“陽化氣，陰成形”理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于陰陽關(guān)系和陰陽功能的經(jīng)典描述。朱熹曰：“天以陰陽五行化生萬物，氣以成形。[34]”而養(yǎng)生之道亦法于陰陽，順乎自然。生理狀態(tài)下，人之生氣秉承于天地，形氣平調(diào)，陰陽相生?！靶螝庀嗟谜呱?，參伍不調(diào)者病”，病理狀態(tài)下“陽化氣”和“陰成形”太過或不足。結(jié)合君主之官的生理功能和病因病機，認為“陽化氣”不足和“陰成形”太過為“陽微陰弦”的主要原因，應(yīng)重視陽氣于機體的作用，針對血瘀這一貫穿疾病的證候，提出扶陽活血的治療理論。辨陰陽形氣的功能，察機體陰陽氣血的盛衰，明藥物性味質(zhì)地的特點，扶陽以化氣，抑制成形太過，活血化瘀，清脈道，行氣血。益火以消陰，宜時時審查陰陽，過之不及，顧護陰津，以致陰平陽秘。