“膽虛善恐”的研究?

宋研博，王新志，孫永康，徐方飚，李明遠(yuǎn)，孫田燁，潘媛媛，崔馨月

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“膽病者……心下澹澹，恐人將捕之?！薄短绞セ莘健ぶ涡呐K風(fēng)虛驚悸諸方》說(shuō)：“心虛則多驚，膽虛則多恐。[1]”李今庸[2]總結(jié)古今膽腑理論的研究，提出膽系疾病臨床致病特點(diǎn)：膽虛善恐，膽實(shí)善怒，膽郁善欠，膽熱多睡，膽冷不眠等?！澳懱撋瓶帧鄙腥狈γ鞔_定義，從歷代論述來(lái)看，“膽虛善恐”即在膽虛的病理狀態(tài)下出現(xiàn)的善恐表現(xiàn)，多指膽虛之人在臨床上較易出現(xiàn)膽怯怕事、惶恐驚惕等癥狀?？肿C與膽虛的關(guān)系越來(lái)越受臨床重視，徐前[3]指出各種神經(jīng)癥病程中均可出現(xiàn)膽怯驚恐等癥狀，膽虛是其重要發(fā)病基礎(chǔ)。然而“膽虛善恐”理論缺乏系統(tǒng)闡述，本文對(duì)“膽虛善恐”進(jìn)行述評(píng),以供中醫(yī)臨床借鑒和探討。

1 膽與恐關(guān)系的中醫(yī)理論研究

腎主恐一直被視為中醫(yī)辨治恐證的主流思想，在臨床膽虛善恐也多被腎與恐的關(guān)系所掩蓋?！秲?nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)認(rèn)為“腎主恐”“恐為腎之志”，實(shí)際是強(qiáng)調(diào)恐在生理關(guān)系與腎的聯(lián)系。在病理關(guān)系上，《內(nèi)經(jīng)》又廣泛論述了恐與腎、心、肺、肝、膽、胃的聯(lián)系，可見(jiàn)生理恐與腎的關(guān)系尤為密切，而病理狀態(tài)下恐與腎、心、肝、膽、胃也十分密切，所以辨治恐證不能單從腎入手。對(duì)于膽腑與恐，《內(nèi)經(jīng)》十分注重膽生理上與勇怯的關(guān)系及病理上與恐懼的關(guān)系。如《靈樞·論勇》說(shuō)：“勇士者……其膽滿以傍……怯士者……其膽不滿而縱”，又說(shuō)“膽病者……心下澹澹，恐人將捕之”等?？梢?jiàn)，恐懼是膽在病理狀態(tài)下的一種典型表現(xiàn)，膽病時(shí)較容易出現(xiàn)驚恐癥狀，其發(fā)生與膽司勇怯關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》的相關(guān)論述為膽虛善恐理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，但就現(xiàn)代文獻(xiàn)來(lái)看，尚缺乏膽與勇怯和恐懼關(guān)系的系統(tǒng)論述，這是造成膽虛善恐不受臨床重視的重要原因，不利于膽虛善恐理論的臨床應(yīng)用。

1.1 生理的膽與勇怯的關(guān)系

膽司勇怯是公認(rèn)的生理常識(shí)，勇怯屬膽已成為后世之俗語(yǔ)，如膽大如卵、膽小如鼠等。第十版全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[4]把膽的功能描述為貯藏和排泄膽汁、為中正之官、主決斷，未說(shuō)明膽與勇怯、恐懼之間的關(guān)系，未明確膽與情志的聯(lián)系。其實(shí)正是膽為中正之官、主決斷的生理特性決定了膽與勇怯的密切關(guān)系。如《類經(jīng)·臟象類·十二官》說(shuō)：“肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”[5]，《類經(jīng)·臟象類·堅(jiān)弱勇怯受病忍痛不同》又說(shuō)：“然則勇怯之異，其由于肝膽者為多，故肝曰將軍之官，而取決于膽。[5]”李桂俠[6]基于《內(nèi)經(jīng)》理論，認(rèn)為膽氣包括勇怯、判斷力和行動(dòng)力三個(gè)方面。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展目前已形成了膽為六腑之一，又為奇恒之腑，主決斷司勇怯，膽氣前通于心后通于腎，膽屬少陽(yáng)處于心腎相交之會(huì)等一系列膽腑理論。膽腑理論的完善，豐富了中醫(yī)膽的生理內(nèi)涵，為詮釋膽虛善恐的發(fā)病機(jī)制提供了生理依據(jù)。但目前鮮有將膽腑理論與膽虛善恐聯(lián)系起來(lái)系統(tǒng)闡述的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 病理的膽與恐懼的關(guān)系

歷代關(guān)于膽與恐的論述常是膽在病理狀態(tài)下出現(xiàn)恐懼癥狀，且膽病致恐與肝腎致恐癥狀相似，皆“如人將捕之”。對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“膽病”，歷代醫(yī)家雖不斷分型完善，但對(duì)膽虛致恐、膽虛痰擾、膽郁痰擾致恐尚有待從理論和臨床方面加以鑒別。肖璇思[7]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中膽所主情志異常類疾病有膽虛和心下澹澹且都與恐懼相關(guān)。《諸病源候論》：“心下澹澹，如人將捕之……是為膽氣之虛也”[8]，《千金方》：“失精目巟目巟，名曰膽虛寒也”[9]，區(qū)分了膽氣虛和膽虛寒證?！度驑O一病證方論》：“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚”[10]，提出了心膽兩虛證?！度A氏中藏經(jīng)》提出：“膽熱則多睡，膽冷則無(wú)眠。[11]”《太平圣惠方·治心臟風(fēng)虛驚悸諸方》提出：“心虛則多驚，膽虛則多恐。[1]”李今庸[2]總結(jié)古今膽腑理論的研究提出膽系疾病臨床致病特點(diǎn)，即膽虛善恐、膽實(shí)善怒、膽郁善欠、膽熱多睡、膽冷不眠、膽寒骨齒痛等。如此一系列的理論，筆者姑且稱其為“膽病理論”，“膽病理論”為指導(dǎo)膽腑相關(guān)疾病的辨治提供了一定依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。膽虛善恐作為“膽病理論”的一員，也隨之逐漸成形。從歷代論述來(lái)看，膽虛善恐或?yàn)槟憵馓撝?，?yīng)注意其與膽虛寒等證的區(qū)別和聯(lián)系。

1.3 “膽虛善恐”的發(fā)病機(jī)制

文獻(xiàn)中各家對(duì)膽虛善恐的發(fā)病機(jī)制，大多從膽主勇怯方面進(jìn)行闡釋。苗偉[12]指出，肝膽主恐一般責(zé)其虛。方信盛[13]認(rèn)為恐懼發(fā)病的體質(zhì)因素有三種：五臟脆，心偏下，性情怯懦?？謶峙c勇怯密切相關(guān)，勇敢的人不容易產(chǎn)生恐懼,即使恐懼也不易發(fā)展成疾病。任海燕[14]也指出，膽虛則判斷力差，氣怯不勇易出現(xiàn)虛煩不眠、容易驚恐等癥狀。各家雖不盡相同，但都體現(xiàn)了膽虛與恐懼的密切關(guān)系，在一定程度上豐富了膽虛致恐學(xué)說(shuō)。我們認(rèn)為，從《內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，不斷發(fā)展完善的膽腑理論和膽病理論環(huán)環(huán)相扣，膽的生理功能無(wú)一不決定著膽與恐懼的密切關(guān)系。故目前對(duì)膽虛善恐的發(fā)病機(jī)制可總結(jié)為以下5個(gè)方面：一者膽主勇怯，膽虛人怯則善恐；二者膽主決斷，膽虛不決則善恐；三者膽與肝相表里，同主疏泄屬少陽(yáng)，主樞機(jī)，膽虛失疏則善恐；四者膽與肝同屬木，為心之母，且膽氣通于心，于六腑中獨(dú)主情志，膽虛無(wú)以生心火，則心膽俱虛、心驚膽怯；五者腎主恐，膽氣通于腎，故膽虛善恐仍為腎所主。

2 膽與恐的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

目前現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)還集中在對(duì)驚恐與腎、心、肝的研究，缺乏膽與恐生理、生化、分子生物學(xué)等關(guān)系的研究。馬五支[15]總結(jié)驚恐的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，目前在造模方面, 尚集中在對(duì)驚恐傷腎的造模。徐世軍[16]發(fā)現(xiàn)，“肝虛則恐”是震后驚恐障礙的核心病機(jī)，“肝腦相應(yīng)”是溝通肝虛與恐懼的反射橋梁，但仍未涉及膽虛與恐。因此有待從驚恐與膽的造模、驚恐與膽的生化指標(biāo)等方面，運(yùn)用現(xiàn)代科技和實(shí)驗(yàn)方法，明確“膽虛善恐”的現(xiàn)代科學(xué)意義。

3 “膽虛善恐”相關(guān)病證辨證論治研究

越來(lái)越多的醫(yī)家注意到驚恐相關(guān)的病證與膽虛的密切關(guān)系，從膽虛論治病證的報(bào)道有所增加，但仍有許多驚恐相關(guān)病證缺乏從膽虛論治的辨治思想。癲狂、臟燥、奔豚等在發(fā)病過(guò)程中雖有明確的驚恐誘因或癥狀，但歷代文獻(xiàn)尚缺乏其發(fā)病與膽虛的辨證關(guān)系。在全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[17]中臟燥被歸于郁證心神失養(yǎng)證，且有多疑易驚等典型癥狀，但未找到臟燥與膽相關(guān)的論述。文獻(xiàn)中所有專家提出的狂證證型18條，并沒(méi)有膽虛證型[18]。張仲景明確指出“驚恐”是奔豚的發(fā)病基礎(chǔ)，但支英杰[19]將《金匱要略》奔豚氣的兩大類證型擴(kuò)展到9個(gè)方面，在誘因和證型上均未提及與膽的關(guān)系。全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[17]明確提出膽虛證型的疾病只有兩種，即心悸·心虛膽怯證、不寐·心膽氣虛證。檢索發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中提出從膽虛辨治的疾病已有10余種，多集中在以下疾病之中。

3.1 兒科?。哼z尿、睡驚、夜啼、多動(dòng)癥、多發(fā)性抽動(dòng)等

曾紅蘭[20]認(rèn)為，小兒體稟少陽(yáng)本身膽氣較弱，易受驚嚇，易生恐懼，進(jìn)而產(chǎn)生遺尿、睡驚、夜啼等證，并以柴芩溫膽湯論治小兒膽怯驚恐、腎氣不固型遺尿,總有效率達(dá)93.3%。還以柴芩溫膽湯治療小兒睡驚[21]、小兒夜驚[22]，以溫膽湯治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)[23]、兒童緊張狀態(tài)[24]，都明顯提高了臨床療效。孫德仁[25]討論了大量心膽與驚恐的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)小兒心病驚恐應(yīng)從膽論治。兒科病從膽論治的獨(dú)特療效，對(duì)辨治成人膽虛相關(guān)疾病有重要啟示。

3.2 心系?。翰幻隆⑿募?、膽心綜合征、胸痹心痛、癡呆等

心悸和不寐是目前從膽虛論治報(bào)道最多的兩種疾病，其臨床治療經(jīng)驗(yàn)十分豐富，方藥如安神定志丸、養(yǎng)心湯、酸棗仁湯、溫膽湯、桂甘龍牡湯等，又有針灸、埋線、心理等多種療法皆獲效顯著。從膽論治胸痹心痛、膽心綜合征等其他心系疾病也呈增加趨勢(shì)。劉瑞霞[26]指出母虛子亦虛,即膽虛氣怯、心陽(yáng)不振為膽心綜合征的病機(jī)之一，利膽是治療膽心綜合征的基本法則。伍敏新[27]辨治膽虛型癡呆選用溫膽湯加減，針灸主穴日月、期門(mén)配陽(yáng)陵泉、丘墟，也取得良好療效。

3.3 氣血津液?。河糇C

劉玉香[28]將從膽論治郁證分為虛實(shí)兩類，實(shí)則膽郁，虛則膽虛，膽虛則膽怯易驚、心悸自汗。以溫膽湯、逍遙散合安神定志丸加減，效果甚佳。李亞芹[29]以堅(jiān)膽湯治療心虛膽怯型郁證，強(qiáng)調(diào)肝膽同治、心膽共治。郁癥從膽虛論治，明確了郁證中恐懼癥狀的出現(xiàn)與膽的關(guān)系，填補(bǔ)了歷代郁證不注重從膽虛論治的空白，對(duì)臟燥、奔豚等情志疾病從膽論治有重要啟示。

3.4 其他：陽(yáng)痿，早泄，驚恐障礙，應(yīng)激障礙

朱西杰[30]認(rèn)為相火源于腎而寄于膽,若突受驚恐傷及膽腑，有礙相火，則臨事而懼導(dǎo)致陽(yáng)痿，常伴膽怯早泄等癥，方用大補(bǔ)元煎加減。邱俊峰[31]以參苓固精湯治療心膽氣虛型原發(fā)性早泄優(yōu)勢(shì)明顯。鄭瑀[32]指出“膽者敢也，驚怕則膽傷也”，即“肝膽實(shí)則易怒而勇敢，肝膽虛則善恐而易受驚恐”，并以溫膽湯加減辨治表現(xiàn)為血壓波動(dòng)的驚恐障礙療效滿意。孫天石[33]認(rèn)為“膽病者，恐人將捕之”正符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一些特征表現(xiàn)，為其中醫(yī)論治提供依據(jù)。

4 問(wèn)題與展望

目前，膽虛善恐的相關(guān)文獻(xiàn)多分布在驚恐的專題文獻(xiàn)、膽腑理論以及一些臨床從膽論治的文獻(xiàn)報(bào)道中，其理論系統(tǒng)十分完善，但仍存在論述較分散、研究較淺薄的局限性，缺乏專題研究和深入探討，其問(wèn)題著重體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

4.1 “膽虛善恐”缺乏專題研究

縱觀文獻(xiàn)論腎主恐者多，言膽虛善恐者少。其對(duì)膽虛善恐理論的闡述多散在于其他論述中且較為分散。膽虛善恐有其復(fù)雜的病機(jī)和相關(guān)辨證論治，加強(qiáng)膽虛善恐專題研究，明確其機(jī)理，對(duì)提高驚恐類疾病的臨床療效十分必要。

4.2 膽虛證的臨床應(yīng)用有待拓展，辨證分型有待進(jìn)一步明確

從中醫(yī)的發(fā)展來(lái)看，臨床和理論?；ハ啻龠M(jìn)、相輔相成，中醫(yī)理論可有效指導(dǎo)臨床辨治，臨床實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)也有利于促進(jìn)中醫(yī)理論的發(fā)展和完善。中醫(yī)辨治恐證有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，膽虛善恐理論的臨床應(yīng)用仍有很大空間，部分與驚恐密切相關(guān)的疾病，如臟燥、奔豚等仍缺乏從膽虛論治的臨床思想。且膽病致恐中膽氣虛、膽虛寒、膽郁痰擾等證皆有驚恐癥狀，有待加以區(qū)分。

4.3 膽腑理論的教材內(nèi)容有待完善

完善的理論為臨床實(shí)踐提供了有力依據(jù)，中醫(yī)的辨證論治無(wú)一不是在經(jīng)典的中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行的。膽腑理論、“膽病理論”是中醫(yī)理論的重要組成部分，中醫(yī)教材在膽的生理病理論述特別是膽與勇怯和恐懼關(guān)系方面仍可完善，這對(duì)中醫(yī)教學(xué)和發(fā)展有積極意義。

4.4 “膽虛善恐”的研究缺乏現(xiàn)代科技應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)作為生命科學(xué)的一份子，吸收運(yùn)用現(xiàn)代科技完善自身發(fā)展必不可少，中醫(yī)思想也時(shí)常對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有重要的啟迪作用。膽虛善恐或?yàn)榭肿C的現(xiàn)代治療打開(kāi)新思路。然而目前多集中在恐與心肝腎的關(guān)系研究，運(yùn)用現(xiàn)代科技手段明確膽與勇怯、驚恐之間的科學(xué)意義或?yàn)樾路较颉?/p>

4.5 “膽虛善恐”與體質(zhì)關(guān)系有待進(jìn)一步研究

明確體質(zhì)類型不僅對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義，而且關(guān)系到疾病的治療和預(yù)后。現(xiàn)實(shí)中不乏素體膽怯、易患驚恐疾病的人群，膽虛善恐與體質(zhì)的密切關(guān)系，在兒科臨床中已得到有效應(yīng)用。曾紅蘭[20]關(guān)于小兒少陽(yáng)膽怯體質(zhì)的學(xué)說(shuō)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的發(fā)展有重要啟示。目前尚缺乏成人膽怯體質(zhì)的相關(guān)研究，明確膽虛善恐的體質(zhì)學(xué)意義，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)治病求本和治未病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，或?qū)刂葡嚓P(guān)病證的發(fā)生發(fā)展有積極意義。