楊玉娟，金智生，王春媛，楊 菲

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；2.西和縣人民醫(yī)院，甘肅 隴南 742100)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetes peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木、疼痛、蟻行感，雙下肢有襪套樣感覺(jué)減退或缺失，感覺(jué)障礙、腱反射減弱等[1]，是因長(zhǎng)期高血糖引起代謝紊亂和微血管病變導(dǎo)致的神經(jīng)病變，常累及微血管，是足部潰瘍及壞疽形成的主要危險(xiǎn)因素。DPN屬于中醫(yī)學(xué)消渴病并發(fā)癥范疇，古籍中并無(wú)該病名記載。后世醫(yī)家據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“血痹”“痛證”“麻木”“痿證”“脈痹”等范疇[2]。近年來(lái)，基于中醫(yī)學(xué)對(duì)“脈”的論述，探討中醫(yī)脈絡(luò)病變與西醫(yī)血管病變之間的密切關(guān)系，提出了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念[3，4]，而DPN常累及微血管,屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”范疇，故本文運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病理論對(duì)DPN的病機(jī)進(jìn)行探討，同時(shí)為“通補(bǔ)”結(jié)合法防治DPN提供理論依據(jù)。

1 絡(luò)病理論

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)是中醫(yī)理論體系中的一個(gè)獨(dú)特組成部分，在中醫(yī)發(fā)展史上經(jīng)歷了3個(gè)重要階段，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定理論基礎(chǔ)，《傷寒雜病論》奠定證治基礎(chǔ)，清·葉天士大力發(fā)展[5]。“絡(luò)”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·脈度》中提到“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，將絡(luò)脈分為別絡(luò)、孫絡(luò)和浮絡(luò)，三者縱橫交錯(cuò)，網(wǎng)絡(luò)全身，滲灌氣血，貫通營(yíng)衛(wèi)，對(duì)絡(luò)脈的循行、分布以及功能進(jìn)行了簡(jiǎn)要闡述，為絡(luò)病理論奠定了理論基礎(chǔ)。張仲景《傷寒雜病論》曰：“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，首次提出了絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)，開(kāi)創(chuàng)了后世蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥應(yīng)用的先河。葉天士創(chuàng)造性地繼承并發(fā)揚(yáng)了前人的學(xué)術(shù)成果，提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”之觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，指出絡(luò)病總體以絡(luò)脈瘀滯為主要病機(jī)，提出了“絡(luò)以辛為泄”的著名觀點(diǎn)，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)諸法，廣泛運(yùn)用于各種內(nèi)傷疑難雜病，為后世醫(yī)家活血化瘀通絡(luò)療法奠定了基礎(chǔ)。

“絡(luò)病”是指疾病發(fā)展到某階段出現(xiàn)的絡(luò)虛不榮、脈絡(luò)絀急、絡(luò)脈瘀阻、熱毒滯絡(luò)等病理范疇[6]，絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈瘀滯是其病機(jī)特點(diǎn)，總屬虛實(shí)兩端。絡(luò)脈分布廣泛，易虛易滯，易入難出，易積成形[7]，氣滯、血瘀、痰濁則是絡(luò)病常見(jiàn)的病理產(chǎn)物[8]，其互相膠結(jié)，損傷絡(luò)脈，故絡(luò)病是眾多慢性疑難雜病的重要病理環(huán)節(jié)。近代吳以嶺院士[9]認(rèn)為，絡(luò)脈滲灌氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)之功效，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“神經(jīng)-免疫體系”及“血管-微循環(huán)”相似。近幾年，隨著絡(luò)病學(xué)說(shuō)的興起，認(rèn)為神經(jīng)、血管病變屬于絡(luò)脈損傷，絡(luò)脈失養(yǎng)或絡(luò)中痰阻、血瘀，不通則痛，與DPN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。故運(yùn)用中醫(yī)整體觀念，在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，可發(fā)揮中醫(yī)藥在DPN治療中整體調(diào)節(jié)作用優(yōu)勢(shì)。

2 從絡(luò)病理論探討DPN發(fā)病機(jī)制

DPN屬于消渴并發(fā)癥范疇，常見(jiàn)于糖尿病中晚期，其病程長(zhǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多認(rèn)為與高血糖引起的代謝紊亂、氧化應(yīng)激、微血管病變、生長(zhǎng)因子缺乏等相關(guān)?，F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為[10，11]，糖尿病及其并發(fā)癥所涉及的大血管、微血管病變均屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇，建議將糖尿病所隸屬的消渴病改稱(chēng)為“糖絡(luò)病”，定義為由血糖增高引起的絡(luò)脈損傷疾病。由此可見(jiàn)，DPN的發(fā)生發(fā)展與絡(luò)病密切相關(guān)。而DPN臨床表現(xiàn)出的“久”“痛”“頑”“雜”特征，符合“久病必瘀，久病入絡(luò)”[12]之說(shuō)，故可將其歸于“絡(luò)病”范疇。賈斌[13]從“久病損絡(luò)，久病多瘀”出發(fā), 認(rèn)為DPN發(fā)病的病機(jī)主要是絡(luò)虛-不榮則痛，絡(luò)瘀-不通則痛。卜獻(xiàn)春[14]認(rèn)為DPN是在氣血陰陽(yáng)虧虛的基礎(chǔ)上，夾有痰濁、血瘀而發(fā)病，痰瘀阻絡(luò)是其發(fā)病關(guān)鍵。總之，DPN是由消渴病久、氣陰兩虛、血行瘀滯、脈絡(luò)瘀阻所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，瘀血痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，總以脈絡(luò)不通為主。

2.1 氣血陰陽(yáng)虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)是DPN發(fā)病之本

氣、血、陰、陽(yáng)虧虛所致絡(luò)脈失養(yǎng)統(tǒng)稱(chēng)為“絡(luò)損”，貫穿于DPN病變整個(gè)過(guò)程中[12]。正如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“至虛之處，便是容邪之處。[15]”消渴日久，耗損正氣，氣陰兩虛，使脈絡(luò)空虛，正虛邪湊，外邪乘虛而入損傷絡(luò)脈；然“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生”, 陰損及陽(yáng)以致陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛則脈絡(luò)失于溫煦，故而出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛等癥?！鹅`樞·百病始生》中提到：“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉?！逼楹筇熘荆瑲庋?，消渴病久影響脾之運(yùn)化動(dòng)能，生化乏源，以致氣血不足，津液匱乏，脈絡(luò)空虛，失其濡養(yǎng)，不榮則痛，從而引發(fā)麻木、疼痛。而現(xiàn)代有研究顯示[16]，絡(luò)虛不榮可能與損傷神經(jīng)元異位電活動(dòng)、外周感受神經(jīng)元以及局部血流的異常等有關(guān)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)相似，故氣血陰陽(yáng)虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)乃DPN發(fā)病之根本。

2.2 瘀血痰濁阻絡(luò)是DPN發(fā)病的關(guān)鍵

DPN的發(fā)生發(fā)展與瘀血、痰濁等痹阻經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》中多次提到瘀證：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)；久痛必入絡(luò)，氣血不行；絡(luò)脈瘀閉，不通則痛”[17]，認(rèn)為瘀多由病程日久、久病入絡(luò)、絡(luò)脈受損、氣血運(yùn)行不暢所致。另《類(lèi)證治裁》提到：“諸氣血凝滯，久而成痹”[18]，指出久病可使瘀血內(nèi)結(jié)，血液運(yùn)行不暢，不通則痛，引發(fā)肢體疼痛、麻木不仁等癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道, 也是病邪傳變的重要途徑，而氣血是經(jīng)絡(luò)各項(xiàng)功能活動(dòng)得以順利實(shí)現(xiàn)的載體[19]。消渴病久，氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血流速度減慢，陰虛生內(nèi)熱煎熬血液，血行瘀滯，陽(yáng)虛則寒凝經(jīng)脈, 致使脈絡(luò)瘀阻。糖尿病人過(guò)食肥甘厚膩損傷脾胃，脾虛水谷精微不化，聚濕成痰；或因消渴病久，氣虛、陽(yáng)虛致使痰濕內(nèi)生，痰濁與瘀血互結(jié)留戀于絡(luò)中，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，引發(fā)肢體疼痛、麻木等。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)瘀血與消渴之間的關(guān)系，多認(rèn)為兩者相互促進(jìn)疾病的發(fā)展，瘀血既為消渴病日久而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也促進(jìn)了消渴病變證的出現(xiàn)[20]，故瘀血痰濁阻絡(luò)是DPN的發(fā)病關(guān)鍵，且貫穿于DPN整個(gè)病程始終。

3 從絡(luò)論治DPN

絡(luò)脈的生理特點(diǎn)和病理本質(zhì)決定了保持絡(luò)脈通暢為其治療原則，即“絡(luò)以通為用”[10]。葉天士在運(yùn)用通絡(luò)法治療時(shí)提出了“通補(bǔ)最宜”大法，即補(bǔ)其虛，通其利。就DPN而言，絡(luò)脈失養(yǎng)是其發(fā)病基礎(chǔ)，脈絡(luò)痹阻則是致病關(guān)鍵，故榮絡(luò)、通絡(luò)是治療DPN的根本法則，益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)以榮絡(luò)，化痰祛瘀以通絡(luò)，通與榮兼施，標(biāo)本兼治。

3.1 益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)榮絡(luò)

氣陰兩虛是外邪乘虛而入的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是病程日久的必然結(jié)果，更是DPN發(fā)病的根本所在。陰虛是發(fā)生DPN的關(guān)鍵，氣虛是遷延不愈的癥結(jié)[21]。消渴日久，絡(luò)中氣陰兩虛，以致氣血陰陽(yáng)虧虛，絡(luò)脈虛損，不榮則痛。然“治病必求于本”，故我們認(rèn)為益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)是本病扶正固本的重點(diǎn)，又是推動(dòng)血行、疏通絡(luò)脈的需要。研究顯示[22，23]，應(yīng)用健脾益氣、養(yǎng)陰生津類(lèi)中藥，對(duì)于痹證日久氣血虧虛無(wú)力濡養(yǎng)脈絡(luò)之肢體麻木具有較好療效。“脾為后天之本，氣血生化之源”，脾氣健運(yùn)則氣血旺盛，津液充足，臟腑肌肉經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)；陰陽(yáng)相互促進(jìn)生長(zhǎng)，養(yǎng)陰同時(shí)佐以溫陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡脈絡(luò)得以溫煦，百脈得利，病自漸佳。王旭[24]運(yùn)用具有健脾益氣養(yǎng)陰生津功效的參芪麥味地黃湯治療DPN,效果較佳。暴鵬等[25]研究發(fā)現(xiàn)，溫陽(yáng)健脾法治療DPN時(shí)，可降低患者炎性因子水平,抑制炎癥，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，療效顯著。

3.2 化痰祛瘀通絡(luò)

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》中提到：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，為后世通絡(luò)法提供了理論依據(jù)。瘀血痰濁阻絡(luò)是DPN的發(fā)病關(guān)鍵，且貫穿于整個(gè)病程始終。故治療DPN時(shí)當(dāng)采用化痰祛瘀通絡(luò)之法，推動(dòng)血液運(yùn)行，使得絡(luò)脈通暢，氣血得以循行，瘀去絡(luò)通，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)?！侗静荼阕x》中提到：“凡藤類(lèi)之屬，皆可通經(jīng)絡(luò)。[15]”藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，為通絡(luò)之佳品。馮興中[26]運(yùn)用具有通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛的雞血藤、絡(luò)石藤、首烏藤等藤類(lèi)藥物，改善DPN患者麻木、疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙其療效顯著。苗建英[27]結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，以化瘀通絡(luò)止痛為基礎(chǔ)治法，運(yùn)用自擬方活血通絡(luò)方治療DPN，收到了滿意療效。另有研究顯示[28-30]，應(yīng)用化痰祛瘀通絡(luò)法治療DPN，可有效改善患者臨床癥狀及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，同時(shí)可協(xié)助更好的控制血糖。

4 典型病案

郭某，男，62歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余，伴雙下肢麻木半年”于2020年5月22日就診：患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，先后口服二甲雙胍、瑞格列奈等降糖藥，血糖控制欠佳。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，有蟻行感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查后診斷為“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”，給予維生素B12、甲鈷胺片等口服，癥狀稍有改善。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，今漸感加重故前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)口干，疲乏無(wú)力，雙下肢麻木、疼痛，膝關(guān)節(jié)以下為甚，有針刺感，下肢末端皮溫低，納食可，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨病為消渴痹證，證屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻。西醫(yī)診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子6 g，丹參20 g，雞血藤30 g，地龍10 g，威靈仙15 g，川牛膝15 g，6劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年5月29日二診：服上藥后口干、乏力減輕，雙下肢麻木癥狀減輕但仍有疼痛，上方加乳香、沒(méi)藥各6 g，6劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年6月4日三診，下肢皮溫恢復(fù)，疼痛明顯減輕，仍見(jiàn)麻木，上方減乳香、沒(méi)藥，加桃仁、紅花各10 g，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。患者堅(jiān)持復(fù)診，以上方加減治療，2個(gè)月后諸癥皆除。

按：患者為老年男性，消渴病程較長(zhǎng)，耗氣傷陰，氣陰兩虛，故而口干、疲乏無(wú)力；久病入絡(luò)，氣虛則血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，結(jié)合舌脈辨證屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)。故藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰，氣旺則血行；桂枝、白芍和營(yíng)溫通經(jīng)脈；丹參、雞血藤活血通經(jīng)絡(luò)；威靈仙、地龍通經(jīng)絡(luò)止痛；牛膝引藥下行，逐瘀通絡(luò)止痛，攜藥直達(dá)病所，全方共奏益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)之效，標(biāo)本兼治，通補(bǔ)結(jié)合，使氣陰得補(bǔ)、瘀祛絡(luò)通，筋脈得養(yǎng)，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，DPN的發(fā)病率也逐年增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)理論中，DPN發(fā)病主要是因消渴病久，氣血陰陽(yáng)虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛；或因虛致瘀、痰瘀互結(jié)、留戀于絡(luò)中、不通則痛所致。DPN病程長(zhǎng)，纏綿難愈，其“久、痛、頑、雜”的病理特征與中醫(yī)絡(luò)病纏綿難愈的特性相似，其發(fā)病機(jī)制與絡(luò)病存在密切聯(lián)系。故中醫(yī)從絡(luò)病理論出發(fā)，可以更好地闡明DPN的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)“絡(luò)以通為用”“通補(bǔ)最宜”的原則，確定益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)榮絡(luò)、化痰祛瘀通絡(luò)法在DPN治療中的優(yōu)勢(shì)，且療效顯著。因此，從絡(luò)病理論入手開(kāi)展深入研究，可以為臨床防治DPN提供理論依據(jù)，相信隨著大量現(xiàn)代研究的不斷完善，基于絡(luò)病理論的DPN臨床治療也會(huì)取得新的進(jìn)展。