郭藝芳

2022-04-02，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）與美國心力衰竭學(xué)會（HFSA）聯(lián)合頒布了2022版心力衰竭管理指南［1］（以下簡稱新版美國心衰指南）。在2013版與2017版心力衰竭管理指南基礎(chǔ)上，該指南結(jié)合近年來新的研究證據(jù)，在心力衰竭預(yù)防、分期、分型、藥物治療以及器械治療等方面提出了新的推薦建議，內(nèi)容豐富而全面。本文主要圍繞臨床醫(yī)生最為關(guān)注的心力衰竭分期、分型與藥物治療作一簡要介紹與解析。

1 新版美國心衰指南10個更新要點

1.1 對射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）推薦的基礎(chǔ)藥物治療包括4類，除既往指南推薦的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑（BB）和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）3大類藥物外，對近年來經(jīng)隨機化臨床研究證實有效的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）也做出了重要推薦。

1.2 推薦SGLT2i用于射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者的治療（2a類推薦），推薦ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB用于HFmrEF患者的治療（2b類推薦）。

1.3 推薦SGLT2i用于射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者的治療（2a類推薦），推薦MRA和ARNI用于HFpEF患者的治療（均為2b類推薦）。

1.4 引入射血分數(shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）分型，用于描述曾診斷為HFrEF、經(jīng)治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）＞40%的患者，并明確指出此類患者應(yīng)繼續(xù)堅持針對HFrEF的治療策略。

1.5 基于已發(fā)表的高質(zhì)量成本療效研究，對指南中部分推薦意見做出價值聲明。

1.6 對心臟淀粉樣變性的診斷與治療做出新推薦，包括血清和尿液單克隆輕鏈篩查、骨閃爍成像檢查、基因測序、四聚體穩(wěn)定劑治療及抗凝治療。

1.7 對于LVEF＞40%的患者，支持充盈壓增高的證據(jù)對于心力衰竭的診斷非常重要。建議通過無創(chuàng)性（例如B型利鈉肽、影像學(xué)檢查評估左心室舒張功能）或有創(chuàng)性檢查（例如血流動力學(xué)檢測）獲取充盈壓增高的證據(jù)。

1.8 為延長晚期心力衰竭患者壽命，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)往心力衰竭專業(yè)團隊進一步診治。

1.9 對心力衰竭階段劃分進行了修訂，將存在心力衰竭危險因素者稱為A階段，將處于心力衰竭前期者稱為B階段。再次強調(diào)存在心力衰竭危險因素（A階段）或心力衰竭前期（B階段）患者的一級預(yù)防至關(guān)重要。

1.10 對于合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動、冠心病或惡性腫瘤的心力衰竭患者的管理提出了推薦建議。

2 更新心力衰竭分期，強化防治并重理念

在前版指南基礎(chǔ)上，新版美國心衰指南對心力衰竭的階段劃分進行了更新，涵蓋了從僅具有心力衰竭危險因素階段至終末期心力衰竭階段的整個事件鏈。

A階段（心力衰竭風(fēng)險增高）：存在高血壓、動脈粥樣硬化性心血管病、糖尿病、代謝綜合征和肥胖、暴露于心臟毒性藥物或心肌病家族史等心力衰竭危險因素，但尚未發(fā)生相關(guān)臨床癥狀、結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟受牽張或損傷的標(biāo)志物異常。

B階段（前心力衰竭階段）：無心力衰竭癥狀或體征，但具備結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笮氖一蛴倚氖沂湛s功能降低、心室肥厚、心腔擴大、室壁運動異常、心臟瓣膜?。┗虺溆瘔涸龈叩淖C據(jù)，或存在B型利鈉肽或肌鈣蛋白增高，但除外急性冠脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞等其他原因所致。

C階段（癥狀性心力衰竭）：曾有或現(xiàn)有心力衰竭癥狀的結(jié)構(gòu)性心臟病。

D階段（晚期心力衰竭）：日常生活中存在明顯的心力衰竭癥狀、經(jīng)過最佳藥物治療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院。

更新后的心力衰竭階段劃分具有重要臨床意義。心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，其發(fā)生、發(fā)展是一個連續(xù)、逐漸加重的過程，并且心力衰竭常具有不可逆性，所以樹立“防治并重”或“防重于治”的理念對于降低心力衰竭的發(fā)病率及致死率、致殘率至關(guān)重要。

在A階段，應(yīng)該積極控制高血壓、糖尿病、肥胖等各種危險因素，避免發(fā)生心臟的器質(zhì)性或功能性損傷，這是防治心力衰竭的第一道防線。由于處于本階段的患者缺乏與心力衰竭相關(guān)的臨床癥狀，患者乃至醫(yī)生常對其危險性認識不足，增加了進展為器質(zhì)性心臟病的風(fēng)險。加強醫(yī)生防控各種心血管疾病危險因素的意識、加強患者健康教育是守好這道防線的根本保障。

B階段是預(yù)防心力衰竭的第二道防線。在各種危險因素的影響下，患者已經(jīng)發(fā)生心臟器質(zhì)性病變或功能異常。此階段的心臟病變多具有可逆性或可控性，積極合理的綜合治療有助于預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生。

C階段患者的治療目的主要在于延緩心力衰竭的發(fā)展進程、降低死亡率?；诂F(xiàn)有臨床研究證據(jù)及現(xiàn)行指南的推薦建議，進行充分合理的藥物與非藥物治療是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。多學(xué)科團隊綜合管理與患者健康教育均是提高療效的有效措施。

D階段多屬于終末期心力衰竭，患者臨床癥狀嚴(yán)重且易復(fù)發(fā)，常需要反復(fù)住院，藥物治療效果不佳且死亡率高。此階段的患者多需轉(zhuǎn)由專業(yè)心力衰竭團隊治療。除應(yīng)用指南推薦的最佳藥物治療緩解患者臨床癥狀、降低死亡率外，部分患者可能需要左心室輔助裝置等特殊的器械治療甚至心臟移植。

由此可見，處于不同階段的心力衰竭患者，其治療策略與治療目的有所不同。新版美國心衰指南對心力衰竭的階段劃分能夠更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進行有針對性的綜合管理，最大限度減少心力衰竭患者的致死率、致殘率。

3 更新心力衰竭分型，動態(tài)評估患者病情

長期以來，LVEF一直是心力衰竭臨床分型的重要依據(jù)。隨著相關(guān)研究證據(jù)的發(fā)表，心力衰竭的臨床分型也在不斷調(diào)整。根據(jù)LVEF是否降低，心力衰竭曾被簡單地分為兩類，即HFrEF與HFpEF。2016年頒布的《歐洲心力衰竭指南》又細化出第3種類型，即射血分數(shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction），其含義和涵蓋范圍與新版美國心衰指南中HFmrEF的定義相同。在此基礎(chǔ)上，新版美國心衰指南又提出了第4種類型，即HFimpEF。根據(jù)LVEF，修訂后的指南將心力衰竭患者分為4種類型：HFrEF（LVEF≤40%），HFimpEF（LVEF曾≤40%，治療后隨訪復(fù)測LVEF＞40%），HFmrEF（LVEF為41%～49%并伴左心室充盈壓增高），HFpEF（LVEF≥50%并伴左心室充盈壓增高）。

對于上述分型，有3個方面需要注意：第一，經(jīng)輔助檢查獲取左心室充盈壓增高的證據(jù)對于LVEF＞40%的患者心力衰竭的診斷至關(guān)重要。臨床癥狀與體征是診斷心力衰竭的關(guān)鍵條件，但其特異性較差，所以對于LVEF無明顯降低的患者需要有充盈壓增高作為必要的診斷依據(jù)之一。通過B型利鈉肽水平檢測、無創(chuàng)性影像學(xué)檢查和/或有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查可以了解充盈壓增高的情況。第二，在治療隨訪過程中需要動態(tài)觀察LVEF的變化情況，特別是HFimpEF患者的診斷需要以LVEF的動態(tài)變化為主要依據(jù)。對于其他類型的心力衰竭患者，動態(tài)觀察LVEF與其他相關(guān)參數(shù)的變化有助于及時調(diào)整治療方案、改善治療效果。第三，不同類型的心力衰竭患者病理生理機制、病情演變以及臨床預(yù)后不盡相同，新的分型方案有助于對患者進行更為精準(zhǔn)地評估與治療。

4 基于最新研究結(jié)果，推薦最佳治療方案

關(guān)于心力衰竭的藥物治療，是新版美國心衰指南修訂的另一個重要關(guān)注點。

4.1 HFrEF患者的治療 HFrEF患者的核心治療藥物包括ARNI、BB、MRA及SGLT2i共4類藥物（均為1類推薦）。ARNI不可獲得時選用ACEI，ACEI不耐受時選擇ARB。正在應(yīng)用ACEI或ARB治療且耐受良好的紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級患者，推薦用ARNI替代治療，以進一步改善預(yù)后。繼續(xù)推薦獲益證據(jù)明確的比索洛爾、卡維地洛及琥珀酸美托洛爾用于降低HFrEF患者的死亡率和住院率。對于MRA的推薦延續(xù)了2017版指南的意見［2］，繼續(xù)推薦無禁忌證的NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者應(yīng)用螺內(nèi)酯和依普利酮治療?；诮陙碜钚碌呐R床研究證據(jù)，新版美國心衰指南對SGLT2i做出了非常積極的推薦。DAPA-HF研究［3］與 EMPEROR-Reduced 研究［4］充分論證了達格列凈與恩格列凈在HFrEF患者中的可靠療效，因而在新版美國心衰指南中受到更多重視，對于有癥狀的HFrEF患者，無論是否合并糖尿病，均推薦應(yīng)用SGLT2i。標(biāo)志著格列凈類藥物正式成為HFrEF患者的核心治療藥物之一。新版美國心衰指南繼續(xù)推薦存在體液潴留的患者應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療，緩解充血癥狀并為應(yīng)用其他藥物創(chuàng)造條件。對于經(jīng)過前述藥物充分治療后NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級且LVEF＜35%的患者，可根據(jù)具體情況應(yīng)用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步化治療。

4.2 HFpEF患者的治療 長期以來，HFpEF患者一直是心力衰竭的治療難點之一。廣泛用于HFrEF患者治療的ACEI/ARB、BB和MRA均未被具有足夠統(tǒng)計學(xué)效應(yīng)的隨機化臨床試驗證實可以改善HFpEF患者的臨床預(yù)后。應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦的PARAGONHF研究［5］未能證實ARNI可以改善HFpEF患者的預(yù)后。因此HFpEF患者一度成為心力衰竭藥物治療的一個難點。EMPEROR-Preserved研究［6］結(jié)論使得恩格列凈成為目前唯一一種被大型隨機化臨床試驗證實能夠改善HFpEF患者預(yù)后的藥物，為HFpEF患者的藥物治療提供了新思路。在此背景下，新版美國心衰指南對SGLT2i做出了優(yōu)先于其他各類藥物的推薦（2a類推薦），而對ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB的推薦級別均為2b類，意味著SGLT2i被視為此類患者的最佳治療藥物。推薦存在體液潴留的患者應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療（1類推薦）。新版美國心衰指南不推薦HFpEF患者常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類或磷酸二酯酶-5抑制劑治療（3類推薦）。

4.3 HFmrEF患者的治療 由于HFmrEF分型提出較晚，專門針對這類心力衰竭患者的臨床研究較少，新版美國心衰指南基于現(xiàn)有關(guān)于HFrEF和HFpEF患者的臨床研究證據(jù)，推薦SGLT2i用于降低HFmrEF患者因心力衰竭住院率和心血管死亡率（2a類推薦），推薦BB、ARNI/ACEI/ARB和MRA用于降低因心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險（2b類推薦）。推薦存在體液潴留的HFmrEF患者應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療（1類推薦）。

4.4 HFimpEF患者的治療 由于HFimpEF患者是由HFrEF患者接受有效治療后轉(zhuǎn)化而來，新版美國心衰指南建議繼續(xù)應(yīng)用針對HFrEF的治療方案，以期保持病情穩(wěn)定、減少不良事件發(fā)生（1類推薦）。

1990年以來，慢性心力衰竭的藥物治療先后經(jīng)歷了以ACEI/ARB和BB為核心的神經(jīng)激素抑制療法，以及以ACEI/ARB、BB和MRA為核心的“金三角”時期。2014年P(guān)ARADIGM-HF研究［5］結(jié)果證實，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI治療可以更有效地降低心力衰竭患者主要不良終點事件的發(fā)生率，使得ARNI成為慢性心力衰竭治療中優(yōu)先于ACEI/ARB的藥物。2019年DAPA-HF研究［3］結(jié)果顯示，對于HFrEF患者，無論是否伴有糖尿病，SGLT2i達格列凈均能夠有效降低受試者主要復(fù)合終點事件的發(fā)生率，特別是全因死亡率也會降低。隨后結(jié)束的EMPEROR-Reduced研究［4］結(jié)果再次證實了恩格列凈對HFrEF患者的有益作用。這些新研究結(jié)果不斷豐富了HFrEF患者的藥物治療策略，對進一步改善患者預(yù)后發(fā)揮了積極作用。不僅如此，另一項具有里程碑意義的臨床試驗EMPEROR-Preserved研究［6］的完成則為HFpEF患者的藥物治療提供了重要證據(jù)。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病致死、致殘的主要原因。新版美國心衰指南對現(xiàn)有臨床研究證據(jù)進行了全面梳理，從心力衰竭分期、分型到藥物治療方案均做出了重要修訂，進一步完善了管理策略。雖然該指南由美國學(xué)者制訂，但對我國臨床實踐仍然具有重要的參考價值。遵循最新臨床研究證據(jù)，牢固樹立“防治并重”的理念，對心力衰竭事件鏈進行全方位的綜合管理，是降低心力衰竭發(fā)生率和致死率、致殘率的重要原則。在此方面，美國新版心衰指南有很多值得借鑒之處。

本文無利益沖突。