蔣琪霞，展穎穎，白育瑄

人口老齡化是一個(gè)全球性問題，根據(jù)聯(lián)合國發(fā)布的《世界人口老齡化報(bào)告》，到2050年，≥65歲的老年人將增至總?cè)丝诘?2%［1］。我國國家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國≥65歲老年人占全部人口的12.6%，人口老齡化持續(xù)加深［2］?！?019年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》［3］顯示，截至2019年底，全國≥65歲老年人口中失能和半失能老人已達(dá)4 400萬。隨著年齡增長，老年人常出現(xiàn)多種慢性病共存現(xiàn)象，并被稱為慢性病共病［4］。研究發(fā)現(xiàn)，我國老年人慢性病共病患病率為44.46%，以高血壓合并關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、高血壓合并心臟病或糖尿病等多見［4］。老齡化、失能和慢性病共病加劇了皮膚衰老進(jìn)程并增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如壓力性損傷（pressure injury，PI）、失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）、 擦 損 性 皮 炎（intertriginous dermatitis，ITD）、皮膚撕裂傷（skin tear，ST）、皮膚干燥癥等［5-8］，不但影響老年人健康和生活質(zhì)量，而且增加了照顧負(fù)擔(dān)，因此，老年人皮膚損傷預(yù)防成為全球共同面臨的挑戰(zhàn)和研究的新熱點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外對(duì)老年相關(guān)的皮膚損傷患病率、相關(guān)因素以及預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)況研究逐漸增加，本文從老年人皮膚衰老特征、不同類型皮膚損傷的流行病學(xué)特征和預(yù)防現(xiàn)況進(jìn)行綜述，旨在為制訂我國老年皮膚損傷預(yù)防和分級(jí)干預(yù)策略提供借鑒。

1 皮膚衰老增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)

老齡化帶來的皮膚衰老［7-8］、慢性病共?。?］、失能和半失能［3］等健康問題有交互作用，直接影響皮膚健康和加重皮膚衰老程度，其特征包括皮膚松弛多皺褶、皮脂減少、皮膚菲薄、皮膚干燥和瘙癢、皮膚抗壓能力和耐受性下降等［8］。2018年法國學(xué)者提出了皮膚衰老的新術(shù)語，稱為“慢性皮膚脆性衰老（chronic skin fragility of aging，CSFA）”，表現(xiàn)為皮膚菲薄、干燥瘙癢、彈性下降、脆性增加，皮膚屏障作用下降，會(huì)增加PI、ST、IAD和ITD等皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。2012年和2017年法國兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，60～80歲老年人患CSFA的患病率分別為32.0%和37.5%［10-11］。2017年德國一項(xiàng)老年護(hù)理院居住者皮膚現(xiàn)況多中心研究顯示，≥80歲老年人中97.7%～100.0%受到皮膚干燥癥的困擾，增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)［12］。波蘭一項(xiàng)對(duì)護(hù)理院老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，81.5%的老年人有皮膚衰老特征，常見有皺紋（80.5%）、皮膚松弛（50.0%）、皮膚干燥（40.0%）、皮膚瘙癢（20.0%）等，可引發(fā)PI、真菌感染及腿部潰瘍等主要皮膚損傷［13］。德國和加拿大老年護(hù)理院的多中心研究還發(fā)現(xiàn)，老年人除了有皮膚干燥癥外，皮膚真菌感染發(fā)生率高達(dá)62.3%，皮膚角化病發(fā)生率為56.5%，會(huì)增加ITD和ST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。

由此可見，老齡化所致的皮膚衰老、干燥是老年人皮膚損傷的內(nèi)在原因，如果再合并失能、失禁、癱瘓臥床、真菌感染等外在因素，可以解釋老年人PI、ST、IAD和ITD隨著年齡增長高發(fā)的原因和特征。據(jù)此預(yù)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)皮膚衰老相關(guān)特征和因素，制定有效護(hù)理衰老皮膚和預(yù)防皮膚損傷的干預(yù)策略將是未來老年皮膚護(hù)理的研究重點(diǎn)。

2 老年人常見皮膚損傷類型及其流行病學(xué)特征

既往國內(nèi)外研究顯示，PI、IAD和ST是老年人常見的3類皮膚損傷［12，16-19］。近年來，ITD和皮膚干燥癥被認(rèn)為是老年人易患的另外兩類新的皮膚損傷［7，9，12，15，20］。PI主要為營養(yǎng)不良、自主活動(dòng)能力下降、皮膚耐受性下降（內(nèi)因）及與體位相關(guān)的局部壓力、摩擦和剪切力增加或與使用醫(yī)療器械或個(gè)人防護(hù)裝備、皮膚潮濕度增加等（外因）綜合作用所致的局限性皮膚損害，主要發(fā)生于骨隆突處或器械、設(shè)備接觸部位［21-23］，按照所累及的組織深度分為1～4期和兩種特殊情況（難以分期和深部組織損傷）［21-22］。IAD為尿便失禁頻繁刺激皮膚所致的皮膚損傷，按照累及皮膚范圍和組織深度分為輕度、中度和重度［18，21-22］。ITD主要為汗液積聚浸漬皮膚和摩擦力的綜合作用所致的皮膚炎癥，與肥胖、多汗癥、糖尿病等有關(guān)［7，9］，近年來國外專家共識(shí)將IAD、ITD、傷口滲液浸漬所致傷口周圍潮濕性皮膚損傷及造口排泄物所致造口周圍潮濕性皮膚損傷這4類與潮濕有關(guān)的皮膚損傷重新命名為潮濕相關(guān)性皮膚損傷（moist-associated skin damage，MASD）［7，9，24-25］。ST的定義在2020年更新為“由機(jī)械力包括移除粘性敷料或膠帶造成的創(chuàng)傷傷口，嚴(yán)重程度因深度不同而異，但不傷及皮下組織”，按照累及皮膚嚴(yán)重度分為1～3級(jí)［26］。皮膚干燥癥又稱干性皮膚，其作為皮膚衰老、全身功能退化和慢性疾病等多因素綜合作用的結(jié)果，主要臨床表現(xiàn)為局部或全身皮膚干燥、粗糙和鱗屑樣，常伴有瘙癢、皮膚裂紋和脫屑，會(huì)增加 PI、IAD 和 ST 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5，14，17，20］，是影響老年人生活質(zhì)量的主要不良事件，按照干燥計(jì)分分為輕度、中度和重度［12，15，20］。不同類型皮膚損傷的流行病學(xué)特征和影響因素不同，總結(jié)如下。

2.1 多種皮膚損傷共存特征 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多種皮膚損傷共存（又稱多重?fù)p傷）是老年人皮膚損傷的特征之一，其中以PI和IAD共存最多見［18-19］，其次為IAD和ST共存以及PI、IAD/ITD 和 ST共存［5，12，14-15］，可能與皮膚衰老、慢性病共存、生活不能自理（失能與半失能）、營養(yǎng)不良等多因素綜合作用導(dǎo)致皮膚干燥癥高發(fā)、皮膚屏障功能和耐受性下降，更容易受到外力和潮濕刺激源的影響而發(fā)生損傷有關(guān)［5，8，12，17，24，26-29］。由于 IAD 和 ITD 均可表現(xiàn)為皮膚浸漬、腫脹紅斑、炎癥、糜爛和疼痛，因此極易繼發(fā)PI和ST，加重皮膚損傷，甚至繼發(fā)細(xì)菌感染或白色念珠菌感染［18，24-25，28］。我國一項(xiàng)多中心研究顯示，10所三甲醫(yī)院住院老年IAD患者中，4.76%的患者伴有真菌感染，28.57%的患者合并PI［18］。德國一項(xiàng)多中心研究顯示，≥80歲老年人中普遍存在皮膚干燥癥（患病率為99.1%），因其會(huì)降低老年人皮膚組織的耐受性，進(jìn)而出現(xiàn)PI和ST共存現(xiàn)象［12］。波蘭一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PI與真菌感染及腿部潰瘍共存是護(hù)理院老年人主要的皮膚問題［13］。美國一項(xiàng)多中心IAD預(yù)防和預(yù)測(cè)隊(duì)列研究報(bào)告，448所護(hù)理院的≥65歲的10 713名老年人中，營養(yǎng)不良、慢性心肺功能不良所致氧合能力差、日常活動(dòng)能力下降或喪失（半失能或失能）導(dǎo)致IAD和PI高發(fā)且共存［28］。英國一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，66所醫(yī)院的8 365例住院患者中，≥65歲老年人PI和IAD共存的患病率為0.67%，PI、IAD和ST等多種皮膚損傷共存的患病率為1.12%［19］。這種多重?fù)p傷相互影響，形成惡性循環(huán)，給預(yù)防和治療帶來難度和挑戰(zhàn)，同時(shí)也增加了患者的痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。因此，近年來研究重點(diǎn)已從單一皮膚損傷流行病學(xué)特征研究轉(zhuǎn)為多種皮膚損傷流行病學(xué)特征研究，旨在探索多種皮膚損傷之間的關(guān)系及其影響因素并獲得初步探索結(jié)果［23，30］。但迄今為止，全球尚缺乏老年人多種皮膚損傷流行病學(xué)特征及其影響因素的確定性研究報(bào)告，針對(duì)我國人口老齡化快速發(fā)展和持續(xù)加深態(tài)勢(shì)［2-3］，更需要進(jìn)行多中心大樣本老年人皮膚損傷流行病學(xué)特征及影響因素研究，為做好老年人皮膚護(hù)理、有效預(yù)防皮膚損傷提供參考依據(jù)。

2.2 患病率隨年齡增長而升高的特征 國內(nèi)外多項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，不同類型皮膚損傷患病率有隨著年齡增長而升高的趨勢(shì)［12，14-15，16-19，27-29］。我國≥ 60 歲老年人 PI、ST 和IAD患病率分別為2.49%、0.80%和3.73%，＞80歲老年人PI和IAD患病率分別高達(dá)7.71%和4.80%，≥60歲老年人是PI、IAD和ST發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16-19］。德國一項(xiàng)多中心研究報(bào)告，223例≥80歲老年人ITD現(xiàn)患率為16.1%，且隨年齡增長而升高（OR=1.05）［25］。另一項(xiàng)多中心研究顯示，≥80歲老年人PI患病率為9.0%，IAD患病率為35.4%，ST患病率為6.3%，明顯高于＜80歲老年人［5］。英國的多中心大樣本研究同樣發(fā)現(xiàn)了類似特征：8 365例住院患者中PI患病率為8.9%，IAD患病率為4.3%，而90.2%的皮膚損傷發(fā)生于80歲以上的老年人［19］。我國新近一項(xiàng)多中心研究報(bào)告，80歲以上的老年人ST發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大［17］。德國和我國研究顯示，80歲以上老年人皮膚干燥癥患病率明顯高于80歲以下者［5，12，14，20］。此外，隨著年齡增長，多部位（≥2處）皮膚損傷的患病率也會(huì)增加［15，17，19］。分析相關(guān)原因如下：老年人皮膚衰老、屏障功能減弱和慢性病共病、營養(yǎng)不良等使皮膚易損性增高是內(nèi)源性因素，而尿道和肛門括約肌松弛容易引發(fā)失禁、活動(dòng)能力下降、預(yù)防和護(hù)理不到位是外源性因素［14-17，19，24-25］。據(jù)此分析，80歲以上的老年人是各類皮膚損傷預(yù)防的重點(diǎn)人群。

2.3 不同類型皮膚損傷的部位特征 國內(nèi)外多項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，不同類型皮膚損傷的高發(fā)部位不同，與臥床體位相關(guān)的PI好發(fā)于尾骶部、足跟等［5，16，19］，與醫(yī)療器械或個(gè)人防護(hù)裝備相關(guān)的PI好發(fā)于器械使用部位如鼻梁、面頰等處［19，23，30］。IAD 好發(fā)于肛門周圍、會(huì)陰部和尾骶部［5，18-19，28］，ITD高發(fā)于腋下皺襞、腹股溝區(qū)和乳房下等皮膚皺褶處［7，9，25］以及軀干和手足等多汗部位［23，30］，ST 好發(fā)于上肢和下肢［5，17，27］，皮膚干燥癥常見部位為下肢和下肢合并上肢［14，20］。據(jù)此推測(cè)，如果存在多種皮膚損傷，將在不同部位并存不同皮膚損傷，這不但會(huì)增加患者痛苦，也會(huì)增加護(hù)理難度，特別是體位護(hù)理，患者因每次翻身可能增加傷處疼痛而拒絕翻身，其結(jié)果又會(huì)增加局部受壓、加重傷情，導(dǎo)致傷口難愈，這是值得研究的難題。

2.4 不同類型皮膚損傷的嚴(yán)重度特征 國內(nèi)外多項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，不同類型皮膚損傷的嚴(yán)重度也存在不同，PI以1期（壓之不褪色的紅斑）和2期（淺表潰瘍或水皰）多見［12，16，19，23，30］，IAD以輕度（皮膚發(fā)紅、疼痛但無破潰）和中度（皮膚紅腫、表皮破潰、劇烈疼痛）為主［18-19，28］，ST以1級(jí)（撕裂皮膚遠(yuǎn)端無缺血變色、能夠復(fù)位）為多［17，29-30］，皮膚干燥癥以輕度（皮膚稍顯粗糙，外觀暗淡，但無脫屑）和中度（皮膚輕微粗糙，有小皮屑脫落，外觀發(fā)白）常見［14-15，20］，且不同國家、不同人群的上述皮膚損傷嚴(yán)重度特征基本一致。據(jù)此分析，表淺或輕度皮膚損傷是預(yù)防重點(diǎn)，及時(shí)有效處理，預(yù)防損傷加重、加深是治療重點(diǎn)。

綜上，老年皮膚損傷的患病率總體趨勢(shì)是年齡越大患病率越高，單發(fā)和多發(fā)共存，并且IAD合并PI和真菌感染、ST合并PI等多種皮膚損傷的患病率也逐漸升高，相互影響成為一種新的臨床特征。不同類型皮膚損傷的高發(fā)部位、嚴(yán)重度不同，預(yù)防中需要分析不同個(gè)體的內(nèi)源性和外源性因素，制訂有針對(duì)性的預(yù)防和治療方案。

3 老年皮膚損傷預(yù)防現(xiàn)況

盡管國內(nèi)外針對(duì)衰老皮膚護(hù)理已有循證建議［6，21，31］，但是臨床預(yù)防現(xiàn)況仍然令人擔(dān)憂。研究表明，由于護(hù)士對(duì)相關(guān)皮膚損傷識(shí)別和護(hù)理知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致對(duì)PI、ST和IAD的評(píng)估和預(yù)防不足，監(jiān)管措施不規(guī)范，循證建議未得到及時(shí)規(guī)范執(zhí)行［13，18，27-28］。

3.1 ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施落實(shí)不足 國外研究發(fā)現(xiàn)，ST由于不能被護(hù)士及時(shí)評(píng)估、準(zhǔn)確識(shí)別和采取有效措施而成為被遺忘的一類皮膚損傷［26-27］。我國一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ST相關(guān)知識(shí)的缺失導(dǎo)致臨床護(hù)士不能準(zhǔn)確識(shí)別和預(yù)防ST，其中ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)率僅為3.92%，且絕大多數(shù)醫(yī)院護(hù)士不能準(zhǔn)確識(shí)別ST及其嚴(yán)重程度分級(jí)［32］；預(yù)防墜床、跌倒、使用輔助工具等預(yù)防措施落實(shí)率僅為28.23%～51.58%；循證建議中推薦的使用潤膚劑、穿長袖長褲或襪、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分等能夠有效預(yù)防ST的措施［20，31］落實(shí)率非常低，僅為2.69%～10.35%［32］。據(jù)此認(rèn)為，根據(jù)老年人皮膚損傷特點(diǎn)和循證建議［6，21，31］制訂ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防策略相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)方案，分層次培訓(xùn)臨床護(hù)士，特別是老年護(hù)理院護(hù)士，對(duì)提供同質(zhì)化皮膚護(hù)理非常重要且必要。

3.2 失禁老年患者護(hù)理和預(yù)防IAD不足 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，老年人是失禁的高發(fā)群體，但失禁護(hù)理和預(yù)防IAD護(hù)理嚴(yán)重不足［18，28］。美國448所護(hù)理院共計(jì)10 713例≥65歲老年人中，只有12%得到了IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和預(yù)防護(hù)理，其原因與護(hù)理院的老年人和護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)，說明護(hù)理質(zhì)量缺陷與IAD的發(fā)生密切相關(guān)［28］。我國一項(xiàng)多中心研究調(diào)查了10所三甲醫(yī)院的12 434例住院患者，結(jié)果顯示老年失禁護(hù)理最常使用的是吸收墊或紙尿褲（63.91%），其次為留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流（55.89%），這雖然可以減少排泄物對(duì)皮膚的刺激，但是長時(shí)間使用會(huì)增加皮膚潮濕度和尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于PI和IAD預(yù)防［18］。有研究發(fā)現(xiàn)臨床使用皮膚護(hù)理結(jié)構(gòu)化方案（輕柔清潔皮膚、使用潤膚劑潤膚以及使用皮膚保護(hù)劑護(hù)膚）［9，28］的落實(shí)率僅為 25.81%～49.87%［18］，分析其主要原因是護(hù)士缺乏相關(guān)的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)，也缺乏相關(guān)的技術(shù)支持。

綜上，由于老年人和護(hù)士的知識(shí)缺乏和重視不夠所致預(yù)防IAD護(hù)理不足是國內(nèi)外普遍存在的問題，今后需要加強(qiáng)護(hù)士、老年人和照顧者的相關(guān)培訓(xùn)，定期更新皮膚護(hù)理知識(shí)和技能，應(yīng)用研究證據(jù)更好地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。

3.3 PI預(yù)防不足和過度預(yù)防 國內(nèi)外研究顯示，PI預(yù)防主要存在過度預(yù)防和護(hù)理不足問題，過度預(yù)防表現(xiàn)為對(duì)無危險(xiǎn)者采取預(yù)防措施，造成護(hù)理資源浪費(fèi)；護(hù)理不足表現(xiàn)為對(duì)有危險(xiǎn)者未采取預(yù)防措施，導(dǎo)致PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［16，19］。針對(duì)我國9所養(yǎng)老院1 158例老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，在295例有PI危險(xiǎn)者中，使用動(dòng)態(tài)或靜態(tài)減壓床墊者僅占16.9%，未定時(shí)翻身者占38.0%［16］。英國一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，8 365例老年人中15.3%（n=1 280）無PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者使用了減壓裝置，為過度預(yù)防；而有PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者（n=5 677）和已經(jīng)發(fā)生PI者（n=748）共計(jì)76.8%需要使用減壓裝置，其僅使用了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床墊，存在嚴(yán)重護(hù)理不足問題，主要原因與護(hù)士不能準(zhǔn)確識(shí)別PI和34.2%的護(hù)士錯(cuò)誤分期有一定關(guān)系［19］。由此分析，未來老年人PI預(yù)防需要解決預(yù)防護(hù)理不足和過度預(yù)防、護(hù)士不能準(zhǔn)確識(shí)別PI等問題，并作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。

4 展望與建議

綜上所述，國內(nèi)外研究已經(jīng)探明了老年人常見的皮膚損傷類型及其流行病學(xué)特征，包括多重?fù)p傷特征、患病率隨年齡增長而升高特征、部位特征和嚴(yán)重度特征等。預(yù)防現(xiàn)況顯示ST、IAD和PI均存在預(yù)防不足問題，而PI還存在過度預(yù)防、資源浪費(fèi)問題。未來需要從以下兩個(gè)方面進(jìn)一步研究：第一，進(jìn)一步擴(kuò)大范圍進(jìn)行多中心大樣本研究，探明老年人不同類型皮膚損傷的患病率、發(fā)生率、相關(guān)因素以及不同類型皮膚損傷共存之間的相關(guān)關(guān)系，獲得我國老年人不同類型皮膚損傷的流行病學(xué)特征和基線數(shù)據(jù)，為科學(xué)預(yù)防和監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。第二，在循證基礎(chǔ)上將現(xiàn)有的指南和證據(jù)轉(zhuǎn)化為皮膚護(hù)理循證方案，培訓(xùn)護(hù)士規(guī)范執(zhí)行，將IAD、ST和PI發(fā)生率共同列入皮膚護(hù)理敏感指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，以提高老年人皮膚護(hù)理質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：蔣琪霞提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，負(fù)責(zé)研究命題的提出、設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)論文起草和修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)；展穎穎、白育瑄負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集數(shù)據(jù)、翻譯和整理英文文獻(xiàn)。

本文無利益沖突。