劉筱翼，王保愛

據(jù)統(tǒng)計，急性缺血性腦卒中（AIS）在我國腦卒中患者中占 69.6%～70.8%［1］；醒后卒中（wake-up stroke，WUS）即入睡前無新發(fā)卒中癥狀，醒后或睡眠過程中出現(xiàn)新發(fā)神經系統(tǒng)陽性體征，如肢體活動障礙、感覺異常等，多為缺血性卒中［2］，占新發(fā)AIS的14%～28%［3］。AIS治療的關鍵即在時間窗內使腦組織恢復再灌注，根據(jù)美國卒中協(xié)會（ASA）2019年發(fā)布的腦卒中指南，建議在超時間窗的患者中使用溶栓藥物阿替普酶（rt-PA）（Ⅱa，B-R），對于機械取栓也給出了不同級別的推薦［4］。國內卒中協(xié)會2018年發(fā)布的指南中說明，WUS以最后正常時間為發(fā)病時間，對時間未知或超時間窗的患者在符合適應證的情況下應即刻取栓治療，如果不能機械取栓，則通過影像學評估后決定是否溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）［5］。隨著影像學技術的發(fā)展，對WUS以及起病時間不明（UOS）者及時行多模影像學檢查，經過CT灌注（CTP）或MRI灌注評估，為該部分患者提供及時有效的治療方法。有更多的研究證據(jù)表明，WUS患者早期呈現(xiàn)與非WUS（NWUS）患者類似的影像學表現(xiàn)［6］。結合近年來WUS的臨床研究，本文就其臨床診治等方面進行綜述。

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網等知識服務平臺的相關文獻，主要檢索時間設定為2016—2021年，中文檢索詞包括“醒后卒中、醒后缺血性卒中、發(fā)病時間未知、時間不明”，英文檢索詞包括“wake up stroke、wakeup with stroke、stroke on awakening、stroke of unknown symptom onset”。納入標準：涉及缺血性卒中與醒后卒中的危險因素、發(fā)病機制、治療以及預后的指南、專家共識、臨床研究、綜述、Meta分析等；排除標準：與主題相關性低、質量較差的文獻。

1 臨床特點

糖尿病和久坐的生活方式等在WUS患者中常見［7］。最近的研究顯示，WUS患者與時間窗內接受溶栓治療的AIS患者在基線數(shù)據(jù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表評分（mRS）、癥狀性出血轉化（sICH）發(fā)生率、死亡率等比較無差異，表明WUS患者也可從超早期治療中獲益［8］。國內有研究發(fā)現(xiàn)治療過程中NIHSS評分較治療前下降4分為WUS患者90 d預后較好的獨立預測因子，入院NIHSS評分≥5分是WUS預后不良的獨立危險因素［9-10］，并且推測WUS的預后是多種因素共同作用的結果［11］。

2 病理生理機制

王凱等［12］發(fā)現(xiàn)WUS與反杓型高血壓和心房顫動有關。此外，夜間睡眠過程中自主神經活動、血漿皮質醇水平異常變化、血流動力學變化、凝血系統(tǒng)異常、炎性遞質等多種機制均可能與WUS有關［13］。

2.1 節(jié)律性 發(fā)生于人體內的各種生物活動均有特定的生物節(jié)律，當受到某些因素影響被擾亂時，便會以各種方式體現(xiàn)。THOMALLA等［14］發(fā)現(xiàn)WUS多發(fā)病于6：00～9：00，7：00～8：00為高峰期，提示發(fā)病時間接近晨起時間。LUNDHOLM等［15］研究發(fā)現(xiàn)WUS患者自主神經穩(wěn)定性較差，血壓變異性較高，在覺醒時自主神經活動會導致血壓暫時升高，并與WUS獨立相關。國內的研究發(fā)現(xiàn)反杓型高血壓患者持續(xù)升高的血壓使血管長時間高負載，特別是清晨時血流不穩(wěn)定，加之心房顫動，引起血栓脫落［12］，因此，推測晨起時WUS發(fā)病小高峰可能與自主神經活動引起的血壓波動有關。1998年ELLIOTT［16］對11 816例腦梗死患者的發(fā)病時間進行Meta分析，證實了腦卒中存在顯著的節(jié)律性，在6：00～12：00的發(fā)病風險較其他時間段增加約55%，卒中的晝夜節(jié)律主要與交感神經活動、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、血小板聚集度、凝血因子、血壓和心率等有關，而其節(jié)律性均受內源性生物鐘的控制。基于上述機制，有學者認為部分WUS可能與腦內源性晝夜保護機制失調有關［17］。

2.2 阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與心源性因素 FU等［13］與嵇朋等［18］研究均發(fā)現(xiàn)，WUS與中重度OSAS存在某種關系；OSAS使睡眠中自主神經活動、血小板活性、炎性因子、血壓及心率的正常變化發(fā)生改變，同時使血液碳酸含量迅速變化，加劇血管舒張，促進卒中發(fā)生［19］。KOO等［20］發(fā)現(xiàn)男性WUS患者更容易發(fā)生OSAS。

OZDEMIR等［21］早在2007年就發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）與OSAS并存時，WUS的風險顯著增加。付強等［22］提出氧飽和度因OSAS導致的右心壓力升高，使靜脈血通過卵圓孔分流至左心腔而下降，使腦卒中風險增加；而另一種機制是PFO引起反常栓塞，所以這類人群合并OSAS時，顯著增加睡眠中發(fā)生栓塞的風險［23］。

COSTA等［24］通過TOAST病因分型發(fā)現(xiàn)，WUS與NWUS的病因分型基本相似，其中WUS的心源性栓塞多達36.2%。CORINO等［25］發(fā)現(xiàn)在WUS患者中心房顫動發(fā)病率是一般患者的3倍，雖然心房顫動在午夜和13：00出現(xiàn)雙峰節(jié)律，但6：00是心房顫動終止和轉復為竇性心律的時間點，推測WUS可能與心房顫動造成的血栓脫落有關；后續(xù)研究也已證實，心房顫動產生的心臟栓子是OSAS患者腦卒中的常見原因之一［26］。OSAS與心源性危險因素交互作用，促使夜間腦卒中發(fā)生風險增加。

2.3 其他 國內一項研究發(fā)現(xiàn)WUS患者的糖化血紅蛋白水平是WUS患者3個月預后的獨立預測因子［10］；卒中癥狀的緩解主要由病灶周圍腦組織活動水平決定，高糖化血紅蛋白會引起血管壁發(fā)生病變、代謝功能異常、阻礙新生血管的形成及妨礙神經回路的再塑造［27］；糖化血紅蛋白與受體結合使更多的內皮素1合成并激活更多的凝血因子，使血栓調節(jié)素減少，造成血管收縮和血栓形成［28］。

張文玉等［9］發(fā)現(xiàn)WUS患者血清白蛋白水平明顯高于NWUS患者，而白蛋白與血液黏稠度有關，所以血清白蛋白水平對腦梗死可能有預測作用。

2015年，REID等［2］對3 896例患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，WUS患者中由小血管病變引起的腔隙性腦梗死較多見；隨后在國內研究中同樣發(fā)現(xiàn)部分WUS屬于腔隙性腦梗死，腔隙性腦梗死是由小血管病變或粥樣斑塊脫落引起大血管栓塞造成，并與低密度脂蛋白（LDL）水平偏高有關，為WUS的獨立危險因素［18］。

3 多模式影像學表現(xiàn)

在臨床上，缺血半暗帶（IP）是指梗死后處于梗死核心周圍的低灌注區(qū)域，一般通過多模影像反映核心梗死區(qū)與IP的關系［29］，并已有國內外文獻報道，早期應用多模影像評估IP指導溶栓治療是安全有效的［30-31］。且有文獻研究表明，IP的存在可長達24 h或更久［32］，通過影像學手段評估得出側支循環(huán)良好的超時間窗的部分患者仍可在再灌注治療中獲益［33］，推測IP與側支循環(huán)代償情況存在聯(lián)系。

3.1 CT檢查 CT檢查包括CT平掃、增強掃描、血管成像、灌注掃描等不同方式，可根據(jù)病情需要選擇合適的檢查方法。DANKBAAR等［34］進行了一項包括1 393例患者的研究，對距離最后表現(xiàn)正常時間＞4.5 h和≤4.5 h的WUS患者分別與已知發(fā)病時間≤4.5 h患者的臨床和CT表現(xiàn)進行比較，對前循環(huán)近端閉塞持續(xù)時間＞6 h和≤6 h的WUS患者分別與已知發(fā)病時間≤6 h且前循環(huán)近端閉塞的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)距離最后表現(xiàn)正常時間＞4.5 h和≤4.5 h的WUS患者上述表現(xiàn)并無區(qū)別，雖然距離最后表現(xiàn)正常時間＞4.5 h的WUS患者的Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS評分）明顯低于已知發(fā)病時間≤4.5 h的患者，但在距離最后表現(xiàn)正常時間＞4.5 h的WUS患者中有85.2% ASPECTS評分＞7分，并且75%的患者具有良好的側支循環(huán)；前循環(huán)近端閉塞患者之間的臨床和CT表現(xiàn)未見統(tǒng)計學差異，前循環(huán)近端閉塞持續(xù)時間＞6 h的WUS患者中56.5%的ASPECTS評分＞7分且側支循環(huán)良好，4.3%的患者有嚴重缺血表現(xiàn)。CARUSO等［35］研究了22例WUS患者，以梗死核心最大面積＜CT低灌注區(qū)面積的50%為入選標準，入院時平均NIHSS評分為（8.1±4.9）分，經過再灌注治療后，出院時NIHSS評分為（3.3±5.1）分，存在顯著差異，10例mRS評分≤2分，5例患者出現(xiàn)顱內出血，2例患者轉歸較差，1例死亡。

3.2 磁共振成像（MRI） 腦血管疾病中，MRI與CT成像相比，無放射性危害，有多種成像方式，可從不同角度觀察腦部病變。

3.2.1 彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）-液體衰減反轉恢復（FLAIR） DWI是通過測量施加擴散敏感梯度場前后組織發(fā)生的自由強度變化，從而檢測組織中水分子擴散狀態(tài)，可間接反映組織微觀結構變化［36］。在急性缺血性腦血管疾病中，DWI高信號代表細胞毒性水腫導致的水分子布朗運動受限，梗死數(shù)分鐘后即可顯影，而FLAIR對血管源性水腫敏感，梗死后數(shù)小時顯影，WUS患者有相當一部分存在DWIFLAIR的不匹配（DWI高信號，F(xiàn)LAIR無明顯顯影）［2］。LEGGE等［37］研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病4.5 h內的患者中，有38%和31%發(fā)生細微的FLAIR變化，并發(fā)現(xiàn)26%的患者在8 h后有細微的FLAIR變化，表明FLAIR信號變化可以發(fā)生在腦卒中的早期階段，且信號強度可能與時間推移呈正相關。JAKUBICEK等［38］通過研究，將FLAIR與DWI不匹配的64例患者及時行rt-PA治療，與DWI-FLAIR匹配的64例患者進行對照，對靜脈溶栓治療（IVT）患者（NIHSS評分中位數(shù)為9分）和對照組患者（NIHSS評分中位數(shù)為8分）進行分析后發(fā)現(xiàn)，IVT治療的患者90 d NIHSS評分改善≥4分和90 d mRS評分≤1分的比例分別為40.6%和23.4%，最終表明對于部分FLAIR信號陽性的WUS或UOS患者，溶栓治療或許可行。2018年《新英格蘭醫(yī)學雜志》公布的對于發(fā)病時間不明的急性腦卒中患者，在DWI和FLAIR不匹配指導下，靜脈注射rt-PA或血管介入治療后，在90 d后的功能結果明顯優(yōu)于安慰劑，同時也伴隨sICH發(fā)生率增加［39］。

通過以上研究發(fā)現(xiàn)，在DWI與FLAIR不匹配的情況下，患者可能處于距開始發(fā)病時間較短的時間內，并且隨著疾病持續(xù)時間的延長，F(xiàn)LAIR信號陽性率增加，疾病持續(xù)時間與FLAIR信號呈正相關，部分FLAIR轉陽的患者及時救治依舊可以獲得比較好的預后，獲益與風險并存，但總的獲益大于風險。

3.2.2 灌注加權成像（PWI） 2009年，NOGUEIRA等［40］通過MRI灌注和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究表明，在＞8 h的急性前循環(huán)梗死的患者中仍有一部分存在IP，通過介入治療可以明顯改善患者的預后。國內的一項研究通過PWI指導超時間窗靜脈溶栓，選取最后正常時間＞4.5 h的WUS患者36例作為研究組，同時將已知發(fā)病時間＜4.5 h的36例AIS患者作為溶栓對照組，最后發(fā)現(xiàn)研究組溶栓后各時間段NIHSS評分與治療前相比均有明顯改善，兩組NIHSS評分、并發(fā)癥、3個月mRS評分（0～2分）比較均無差異［41］。該成像方法需額外建立靜脈通路，依賴外源性造影劑，對腎功能不全、孕婦、兒童等患者不適用。

3.2.3 動脈自旋標記技術（ASL） ASL是一種通過內源性對比劑來獲得腦灌注的方法［42］。2020年南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院WANG等［43］基于ASL-ASPECTS與DWI-ASPECTS不匹配，篩選出12例距入院＞6 h的急性前循環(huán)大血管閉塞（LVO）患者，行取栓治療后患者的NIHSS評分及預后均有所改善。對比CTP與MRI灌注的成像方法，ASL無需使用外源性對比劑，以體內的水分子作為示蹤劑，無創(chuàng)傷、檢查方法簡單、可以獲取更高的信噪比，現(xiàn)廣泛應用于臨床的3D-ASL，較起初的ASL技術可以獲得更好的影像學表現(xiàn)。

3.3 臨床表現(xiàn)-影像學表現(xiàn)不匹配 2007年廖曉凌等［44］通過研究發(fā)病6 h內的腦梗死患者得出結論，在臨床核磁彌散成像不匹配（NIHSS評分≥8分而DWI體積≤25 ml，CDM）的情況下，無需行PWI檢查，且對預測IP有較高特異性。隨后在國外的一項研究中，將發(fā)病時間延長至10 h，在43例符合EVT標準的患者中發(fā)現(xiàn)，CDM比DWI-PWI失配更能預測腦梗死情況［45］，表明CDM或許可以作為可挽救腦組織的指標。該方法的優(yōu)點在于不依賴灌注成像，簡單易行，節(jié)省時間，在基層醫(yī)院設備不充分的情況下評估病情具有指導意義，但值得注意的是，上述研究均基于大腦中動脈（MCA）供血區(qū)腦梗死患者，且僅針對符合CDM的人群，而該類人群占總基數(shù)的多少尚不確定，對后循環(huán)梗死患者尚不能給出指導性意見，存在一定的探索空間。

4 靜脈溶栓

靜脈溶栓治療一直是腦梗死超急性期的首選治療方法，可以使部分患者短時間內血管再通，使腦組織恢復灌注。

4.1 動物研究 朱云波等［46］進行的小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死6 h后行rt-PA溶栓治療的小鼠對比未行溶栓治療的小鼠，溶栓組小鼠的新生微血管明顯提高，而新生微血管對缺血未完全壞死的神經元功能恢復及日后學習記憶功能均有正向作用［47］，同時小鼠大腦皮質中部分物質表達不同而減輕氧化應激損傷。

4.2 劑量研究 一些rt-PA劑量研究表明，黃種人較白種人使用較低劑量的抗凝劑或rt-PA更合適，反之劑量越大，出血的機會越大［48-49］。日本學者的THAWS研究中通過DWI-FLAIR不匹配篩選符合溶栓的WUS患者，從rt-PA（0.6 mg/kg）與標準劑量組的對比中得出組間差異并無意義［50］。國外的一項單中心回顧性研究將AIS患者分為低劑量（0.6 mg/kg）組和標準劑量組，結果標準劑量組rt-PA治療后90 d轉歸（mRS評分≤2分）略優(yōu)于低劑量組，標準劑量組的總腦出血率和90 d死亡率均高于低劑量組，但以上差異均無統(tǒng)計學意義，提示低劑量rt-PA溶栓是安全有效的［51］。

4.3 超時間窗研究 早在1996年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的NINDS試驗（624例）表明，卒中后3 h內溶栓可改善患者3個月后的臨床轉歸情況，同時癥狀性腦出血的發(fā)生率會增加，開啟了溶栓治療時代［52］。在2008年發(fā)布的ECASS3研究（821例）得出了3～4.5 h靜脈注射rt-PA可顯著改善腦卒中患者臨床結局，也與更多的癥狀性顱內出血有關［53］。同年發(fā)表于The Lancet Neurology上的EPITHET研究［54］，其中關于缺血性腦卒中發(fā)作后3～6 h 101例患者隨機接受rt-PA或安慰劑治療后發(fā)現(xiàn)，rt-PA治療組與安慰劑組在90 d后梗死灶增長之間無顯著相關性，但rt-PA組腦組織擁有更多的再灌注，且梗死面積較小，神經功能預后更好。

最近于2018年公布的WAKE-UP研究［39］中納入距最后正常時間＞4.5 h患者503例，以DWI-FLAIR錯配定義為梗死時間＜4.5 h，隨機分為溶栓組與對照組，結果顯示溶栓組預后較好（P=0.003），同時sICH與死亡率也有所增加，最終溶栓組患者良好預后率高于對照組，表明基于DWI-FLAIR錯配對UOS患者選擇性行rt-PA溶栓治療是可行的，為WUS溶栓治療提供有力證據(jù)。2019年再次發(fā)布的EXTEND研究［55］為WUS患者靜脈溶栓添加了更權威的證據(jù)，同樣通過CTP或者核磁灌注篩選可溶栓患者，納入最后表現(xiàn)正常至入院9 h內的225例AIS患者，分為安慰劑組與rt-PA組，主要終點事件90 d mRS評分0～1分，其中rt-PA組優(yōu)于安慰劑組（P=0.04），但rt-PA組sICH較多。鑒于WAKE-UP研究結果，ASA于2019年發(fā)布的腦卒中指南中對于WUS或發(fā)病時間＞4.5 h的靜脈溶栓給出了（Ⅱ a，B-R）推薦［4］。ECASS4-EXTEND 研究［56］納入119例出現(xiàn)卒中癥狀后4.5～9 h的患者，發(fā)現(xiàn)rt-PA組與安慰劑組間90 d mRS評分及死亡率并無顯著差異，進一步分析與前文所述大型研究結果差異的原因，可能是由于在該研究中納入了較多大面積梗死患者，同時靜脈溶栓可能對大血管再通的有效性較低，且研究病例數(shù)較前相比也偏少。

德國漢堡大學埃彭多夫附屬醫(yī)院Gotz Thomalla團隊通過篩選將上述相近5年左右的THAWS、WAKEUP、EXTEND、和ECASS4-EXTEND 4項研究進行薈萃分析［57］，提供了843例患者數(shù)據(jù)，最終結果發(fā)現(xiàn)使用rt-PA的患者90 d預后優(yōu)于安慰劑或標準治療組，同樣癥狀性顱內出血的風險是增加的。在2021年發(fā)布的《歐洲卒中組織急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南》［58］中對卒中癥狀持續(xù)時間在4.5～9 h且存在高級影像學不匹配以及不適合或未計劃機械取栓患者的rt-PA溶栓給出的推薦等級為強推薦（低質量證據(jù)），根據(jù)當時卒中后取栓治療的可行性，在其之前是否行溶栓治療專家們給出的共識也有所不同；對于WUS患者，距最后正常時間＞4.5 h，存在高級影像學不匹配且不適合或未計劃機械取栓患者的rt-PA溶栓給出的推薦等級為強推薦（高質量證據(jù)），如果從睡眠中點至9 h內存在高級影像學不匹配且不適合或未計劃機械取栓患者的rt-PA溶栓給出的推薦等級為強推薦（中質量證據(jù)），除去當時卒中后取栓治療的可行性如何，大部分專家建議在取栓前行溶栓治療。

4.4 新型溶栓藥物研究 作為新一代溶栓藥如瑞替普酶與替奈普酶（TNK-tPA，Tenecteplase，Metalyse），國內外相關研究也在進行中，國內一項關于發(fā)病6 h內130例不同時間段（≤3.0 h組、3.0～4.5 h組、4.5～6.0 h組）的動脈粥樣硬化性腦梗死（ACI）患者在急診搶救室給予瑞替普酶溶栓治療研究發(fā)現(xiàn)，出血風險并未顯著增加［59］。

TNK-tPA相比rt-PA具有更長的t1/2和更強的纖維蛋白結合特異性，可在短時間內單次推注，臨床應用更加便捷。多項研究［60-61］如TNK、ATTEST、EXTENDIA TNK及薈萃分析［62-64］發(fā)現(xiàn)TNK-tPA較rt-PA在大血管再通方面具有優(yōu)勢，臨床預后較rt-PA并無差別或更好，并可得出TNK-tPA劑量為0.25 mg/kg時療效較好。在國內版指南中，認為TNK-tPA（0.4 mg/kg）與rt-PA治療輕型卒中的療效相似［5］，ASA則認為兩者間療效對比尚不明確［4］；在輕度卒中且無大血管閉塞的患者中使用TNK-tPA國內指南與ASA給出的推薦等級分別為（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）與（Ⅱb，B-R）；ASA（Ⅱb，B-R）及歐洲最新版指南（弱推薦，低質量證據(jù)）［58］均認為在溶栓與血管內治療間可橋接使用TNK-tPA（0.25 mg/kg）。

KATE等［65］研究卒中后4.5～24 h內TNK-tPA（0.25 mg/kg）的治療效果，將ASPECTS評分＞6分和錯配評分＞2分歸為影像學不匹配，分為不匹配TNK組（n=16）、不匹配非TNK組（n=18）和匹配非TNK組（n=23），結果不匹配TNK組治療的患者所挽救的IP更多。AHMED等［66］選取了NOR-TEST研究中的40例WUS患者，其中16例接受TNK-tPA治療，24例接受rt-PA治療，發(fā)現(xiàn)經過TNK-tPA治療的患者早期神經功能改善較好，兩組間獲得良好臨床療效的人數(shù)（90 d mRS評分為0～1分）并無差異。2022-02-10，國際卒中大會上，來自復旦大學附屬華山醫(yī)院的程忻教授公布了一項Ⅱa期試驗（CHABLIS研究）的初步研究結果，該研究納入了13家不同醫(yī)院的86例腦梗死患者，在有卒中癥狀后的4.5～24 h內進行腦部成像，將治療后24～48 h無癥狀性腦出血的情況下血流恢復為陽性結果，發(fā)現(xiàn)在較低劑量的TNK-tPA（0.25 mg/kg）治療下，43例患者中有14例（32.6%）達到了指定的陽性結果標準，在較高劑量的TNK-tPA（0.32 mg/kg）治療下，43例患者中有10例（23.3%）達到了指定的陽性結果標準，3個月后，53.5%的患者僅輕度殘疾，38.4%的患者無明顯的神經功能缺損癥狀或有輕微癥狀，同時接受TNK-tPA及血管內治療并無明顯增加陽性結果率，該研究目前尚無與rt-PA進行對照，期待該團隊正在進行的一項更大規(guī)模全國性研究的結果。

以上多項研究結果表明，在憑借影像學評估溶栓治療的同時，也伴隨著出血風險的增加；通過對亞洲人溶栓藥物劑量的研究，猜測rt-PA劑量與多模影像學表現(xiàn)之間是否存在某些相關性；期待關于新型溶栓藥物的更多臨床隨機對照研究，或許即使面對部分腦梗死大血管閉塞的患者，通過靜脈溶栓能解決血管再通問題，無需橋接血管內治療。

5 血管內治療

機械取栓與靜脈溶栓均可應用于AIS患者的超早期治療中，機械取栓一般用于rt-PA溶栓效果欠佳或考慮大血管閉塞的患者。

5.1 前循環(huán) DAWN研究發(fā)病 6～24 h、ICA和 /或MCA-M1段閉塞、臨床癥狀與DWI不匹配的206例患者（WUS 114例），進行前瞻性、多中心、隨機、對照的臨床試驗，最后機械取栓組90 d mRS評分0～2分的患者比例顯著高于對照組，對114例WUS患者組內分析同樣表明取栓治療對其預后有積極作用（均P＜0.05）［67］。DEFUSE-3研究篩選出182例發(fā)病6～16 h頸內動脈或MCA-M1閉塞、低灌注面積/梗死灶＞1.8、梗死體積≤70 ml的患者（含WUS），進行一項Ⅲ期前瞻性、多中心、隨機、雙盲對照試驗，其中92例為血管內治療（WUS占53%）、90例為藥物治療（WUS占47%），最終組間90 d預后（mRS評分0～2分）良好率和死亡率均具有統(tǒng)計學意義［68］。基于以上研究，ASA在2019年發(fā)布的腦卒中指南中提出發(fā)病6～24 h并伴有前循環(huán)大血管閉塞時，推薦啟用多模式影像尋找半暗帶的存在，在發(fā)病6～16 h前循環(huán)LVO患者滿足DAWN及DEFUSE-3其他標準時可行機械取栓（Ⅰ，A），發(fā)病16～24 h的前循環(huán)LVO患者滿足DAWN其余標準時可行機械取栓（Ⅱa，B-R）［4］。

對于6 h內大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）和MCA-M2/M3閉塞的取栓治療在ASA于2019年發(fā)布的中風指南中推薦級別較低ACA（Ⅱb，C-LD）、MCA-M2/M3（Ⅱb，B-R），而當發(fā)?。? h時未給出具體說明。ATCHANEEYASAKUL等［69］對1999年10月至2016年6月接受MCA-M2大血管閉塞血栓切除術的3個醫(yī)療中心的253例AIS患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)抽吸取栓術可以更好地應用于MCA-M2大血管閉塞患者中，且預后不良率等并未增高。LI等［70］對805例M2段血栓切除術患者進行薈萃分析，比較大腦中動脈M1段和M2段閉塞患者的治療結果，發(fā)現(xiàn)M2段閉塞的患者預后比M1段閉塞的患者要好，在高血壓患者中效果更為顯著，且sICH和死亡率差異無統(tǒng)計學意義，表明大腦中動脈M2段取栓治療和M1段一樣安全。

5.2 后循環(huán) 腦干位于腦血管后循環(huán)供血區(qū)，管理呼吸和心跳等，又被稱為生命中樞?！吨袊毙匀毖阅X卒中早期血管內介入診療指南2018》［71］指出對后循環(huán)血管閉塞的患者，經評估后可以進行取栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；在AHA/ASA協(xié)會最新頒布的指南中對發(fā)病6 h內后循環(huán)血管閉塞患者的血管內取栓推薦級別也較低（Ⅱb，C-LD）。對于時間窗外后循環(huán)介入治療的權威性研究甚少，總體上對于后循環(huán)介入治療還處于積極探索階段。

6 數(shù)字化醫(yī)療

隨著科學技術快速發(fā)展，人工智能（AI）也與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相互融合。國務院于2017年發(fā)布的《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》中將智能醫(yī)療作為AI的重點任務之一；“中國醫(yī)學影像AI產學研用創(chuàng)新聯(lián)盟”在2019年發(fā)布了《中國醫(yī)學影像AI白皮書》，書中提出關于AI算法與圖像重建、大腦分區(qū)、腦部疾病診斷等應用方向；2020年國家公布的“十四五規(guī)劃”中提出建設“智慧醫(yī)療”，可以看出AI已在醫(yī)療領域迅速展開布局。

目前國際上應用較多的影像學后處理軟件之一是斯坦福大學開發(fā)的RAPID軟件，也是美國食品藥物管理局（FDA）批準的用于篩選血管內治療的影像學技術，功能模塊也較全面，已有發(fā)布的權威性研究如DAWN、DEFUSE-3等將其應用于研究中。張萍等［72］在預后良好的92例（總137例，發(fā)病至血管再通時間＞6 h）前循環(huán)AIS患者的研究中得出，RAPID軟件對前循環(huán)栓塞后適合血管內治療的AIS患者的篩選具有指導意義。BATHLA等［73］在時間窗口延長＞6 h的患者中比較西門子CTP軟件與RAPID軟件在45例AIS患者中的灌注信息，發(fā)現(xiàn)兩者間梗死核心和低灌注無顯著差異。有研究也將RAPID與其他技術比較，發(fā)現(xiàn)RAPID與Olea［74］、imSTROKE［75］相比并非劣勢。AI正憑借自身強大的識別與深度學習能力，解決分析數(shù)據(jù)的效率與準確性，成為智慧醫(yī)療的熱點。

7 小結

WUS作為腦梗死的一種特殊分型，通過以上各臨床研究可以發(fā)現(xiàn)，引起WUS的因素有多種，并且各種因素之間相互聯(lián)系、互相影響、共同作用，提示在臨床預防與治療疾病時，可以從多個角度解決問題。隨著影像學技術不斷發(fā)展，觀察疾病的維度也越來越多，臨床上很多學者已逐漸嘗試突破固有模式，探索新的更適合的醫(yī)療手段，但目前仍在探索階段，需更多的循證證據(jù)支持，定會使更多的患者從臨床治療中獲益。

作者貢獻：劉筱翼、王保愛負責文章框架的構思與設計；劉筱翼負責文章資料的收集與整理、文章的撰寫與修改；王保愛負責文章的修改、質量把控、最終版本的修訂及審核。

本文無利益沖突。