李斌 劉曼 陳金波 宋曉文 莊偉 蘇毅鵬

VM 是偏頭痛與眩暈同時(shí)存在的良性復(fù)發(fā)性眩暈,該病的發(fā)病率較高,容易反復(fù)發(fā)作,因此給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響?，F(xiàn)對(duì)該病的流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷、治療作一綜述,具體如下。

1 VM 概述

VM 是指偏頭痛引起的反復(fù)發(fā)作性眩暈。VM 患者主要表現(xiàn)為發(fā)作性的位置性或自發(fā)性眩暈,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則數(shù)秒,長(zhǎng)則數(shù)天,患者伴有偏頭痛的癥狀。VM 屬于急診科、內(nèi)科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科的多發(fā)病、常見(jiàn)病。偏頭痛頭暈以往有多種疾病名稱(chēng),例如偏頭痛性眩暈、VM、良性發(fā)作性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭疾病等,當(dāng)前則普遍使用VM 這一名稱(chēng)。VM的名稱(chēng)凸顯偏頭痛的前庭癥狀,還能避免與非前庭性頭暈混淆。VM 以往由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、名稱(chēng)、不明確其發(fā)病機(jī)制、缺乏大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),因此人們對(duì)其了解、研究不多,常見(jiàn)誤診誤治的情況。

2 VM 的流行病學(xué)特點(diǎn)

VM 是比較常見(jiàn)的引起兒童及成人自發(fā)性眩暈的原因。一項(xiàng)納入6056 例住院眩暈病例的流行病學(xué)分析［1］顯示,6325 例次中VM 的構(gòu)成比為8.4%。一項(xiàng)納入9200 例眩暈/頭暈的研究［2］發(fā)現(xiàn),VM 的構(gòu)成比為5.83%。一項(xiàng)納入5348 例頭暈眩暈患者的研究［3］中,VM 的構(gòu)成比為11.67%。流行病學(xué)及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)與男性相比,女性更容易得VM,男女比例在1∶(2.0～4.5),男性平均發(fā)病年齡在42.4 歲,女性則在37.3 歲。有研究者認(rèn)為,產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因在于女性?xún)?nèi)分泌系統(tǒng)的影響,也有人認(rèn)為VM 具有遺傳性,常染色體顯性遺傳,男性更少外顯。美國(guó)頭暈、眩暈的年患病率在11.9%,23.4%主訴眩暈的人均滿足VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是只有10%得到確診［4］。

3 VM 的發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前的假說(shuō)機(jī)制主要有遺傳學(xué)異常、中樞信號(hào)整合異常、離子通道功能不全、三叉血管神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)異常、皮質(zhì)擴(kuò)散抑制等,這些機(jī)制相互交叉、關(guān)聯(lián),作用于多方面引起VM 發(fā)病。當(dāng)前各種學(xué)說(shuō)還不能完全解釋VM 的所有癥狀,因此可能是多種機(jī)制共同參與引起VM 的發(fā)?。?］。例如三叉神經(jīng)血管通路受到某些刺激而激活,刺激傳入腦干與前庭神經(jīng),皮質(zhì)擴(kuò)散、神經(jīng)遞質(zhì)抑制,外加中樞信號(hào)整合共同作用造成前庭癥狀的產(chǎn)生。

3.1 遺傳異常 多數(shù)VM 為散發(fā)病例,但是也可能有常染色體顯性遺傳的特征。有研究連鎖分析四代家庭成員的患者,發(fā)現(xiàn)該家庭中VM 患者共計(jì)10 例。疾病基因定位在染色體5q35。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)家族性VM患者亞群基因定位于染色體22q12。CACNAIA 基因編碼電壓門(mén)控CAV2.1(P/Q 型)鈣離子通道中央成孔亞基,其突變可引起多種神經(jīng)性鈣離子通道病綜合征。近年來(lái)也有研究者發(fā)現(xiàn)一些前庭耳蝸癥狀與CACNB2、KCNB2 等基因有關(guān),由此推測(cè)VM 是多離子通道基因缺陷的基因異質(zhì)性疾?。?,7］。

3.2 中樞信號(hào)整合異常 大腦皮質(zhì)區(qū)具有整合、調(diào)制各種感覺(jué)信號(hào)的作用,當(dāng)大腦皮質(zhì)區(qū)整合本體覺(jué)、視覺(jué)、疼痛信號(hào)與前庭信號(hào)出現(xiàn)異常時(shí)可能會(huì)引起、促進(jìn)VM。無(wú)先兆性偏頭痛、先兆性偏頭痛信號(hào)到達(dá)皮質(zhì)時(shí),皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)整合這些信號(hào)而引起前庭癥狀的產(chǎn)生。

3.3 離子通道功能不全 細(xì)胞膜上離子通道中,配體門(mén)控離子通道的瞬時(shí)受體點(diǎn)位(TRP)通道似乎具有傳導(dǎo)、檢索疼痛刺激的功能,一定的物理、化學(xué)刺激會(huì)引起傷害性TRPs 被激活,造成神經(jīng)元異常興奮從而可能引起VM 的發(fā)作。

3.4 三叉神經(jīng)血管功能障礙 當(dāng)前多數(shù)關(guān)于VM 發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)都是對(duì)偏頭痛的研究所提出,這一學(xué)說(shuō)結(jié)合神經(jīng)遞質(zhì)、血管及神經(jīng),認(rèn)為VM 發(fā)病基礎(chǔ)在于調(diào)節(jié)三叉神經(jīng)痛的輸入結(jié)構(gòu)與腦干前庭神經(jīng)核之間的聯(lián)系。刺激三叉神經(jīng)節(jié)、纖維可引起神經(jīng)致敏遞質(zhì)、炎性反應(yīng)因子、血管活性物質(zhì)在肥大細(xì)胞中的釋放,釋放的物質(zhì)對(duì)血管壁發(fā)揮作用引起血管通透性增加、血管擴(kuò)張,血漿蛋白外滲,引起無(wú)菌性炎癥,可引起痛覺(jué)纖維傳入中樞受到刺激,從而引起VM 相關(guān)癥狀。

3.5 神經(jīng)遞質(zhì)異常 這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等神經(jīng)遞質(zhì)參與了偏頭痛發(fā)病,其對(duì)外周性、中樞性前庭神經(jīng)元的活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用,因此可能參與VM的發(fā)病?；ㄉ南┧?、NO、H+、K+等信號(hào)物質(zhì)會(huì)造成三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)被激活,引起P 物質(zhì)、CGRP 以及其他神經(jīng)肽釋放,引起腦膜血管炎癥、血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒而引起偏頭痛癥狀。雙側(cè)神經(jīng)遞質(zhì)釋放紊亂所引起的前庭神經(jīng)性改變會(huì)引起靜態(tài)失衡,表現(xiàn)為步態(tài)紊亂、位置性眩暈；單側(cè)遞質(zhì)釋放紊亂可引起單側(cè)前庭失衡而引起旋轉(zhuǎn)性眩暈。

3.6 皮質(zhì)擴(kuò)散抑制 這一學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是頭痛、偏頭痛先兆的始動(dòng)假設(shè)機(jī)制。多個(gè)神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞去極化被稱(chēng)為皮質(zhì)擴(kuò)散抑制,其伴隨著一段時(shí)間內(nèi)神經(jīng)電活動(dòng)的抑制,從而形成從枕葉區(qū)緩慢擴(kuò)散向皮層的波形,之后出現(xiàn)皮層生物電活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間抑制。皮質(zhì)前庭區(qū)主要分布在顳頂與后島葉交界區(qū)域,當(dāng)皮質(zhì)擴(kuò)散抑制到前庭區(qū)時(shí),這時(shí)患者可見(jiàn)前庭癥狀。但是皮質(zhì)功能障礙的學(xué)說(shuō)不能解釋VM 急性期的復(fù)雜位置性眼球震顫、半規(guī)管輕癱等伴隨癥狀。

4 VM 的輔助檢查

VM 的檢查包括常規(guī)檢查及耳-神經(jīng)學(xué)檢查,后者主要有磁共振、前庭誘發(fā)肌源性電位、腦干聽(tīng)力誘發(fā)反應(yīng)、視頻頭脈沖試驗(yàn)、眼震電圖、冷熱實(shí)驗(yàn)、純音聽(tīng)力測(cè)量等。對(duì)VM 患者進(jìn)行純音聽(tīng)力測(cè)量可見(jiàn)其存在輕度到中度的聽(tīng)力損失,其進(jìn)展緩慢,這一點(diǎn)與梅尼埃病可區(qū)別。冷熱試驗(yàn)總眼震速度＜70 deg/sec 可提示診斷VM,但是多數(shù)患者的檢測(cè)結(jié)果均高于這一數(shù)值。磁共振檢查顯示VM 發(fā)作期間,患者表現(xiàn)出枕區(qū)活動(dòng)減少及多模態(tài)聯(lián)合腦區(qū)活動(dòng)增加,可見(jiàn)參與了導(dǎo)航及空間記憶的海馬區(qū)在內(nèi)的額顳區(qū)活動(dòng)減少。當(dāng)前VM尚缺乏特征性的輔助檢查手段。

5 VM 的鑒別診斷

需要與VM 鑒別的疾病主要有以下幾種。①梅尼埃?。涸摬≈饕憩F(xiàn)為耳部悶脹、聽(tīng)力下降及單側(cè)耳鳴,由于VM 與該病都可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、耳脹、波動(dòng)或持續(xù)的感音神經(jīng)性聽(tīng)力喪失等癥狀,因此VM 最容易與梅尼埃病混淆。很多VM 患者均表現(xiàn)出眩暈,但是沒(méi)有合并偏頭痛癥狀,這時(shí)VM 與梅尼埃病的鑒別診斷難度更大。梅尼埃病患者存在感覺(jué)神經(jīng)性耳聾,存在明顯的低頻感音性聽(tīng)力損失；VM 患者的聽(tīng)力癥狀比較主觀,且聽(tīng)力癥狀輕微,這是二者最大的不同之處。②良性陣發(fā)性位置性眩暈：簡(jiǎn)稱(chēng)耳石癥,該病主要特點(diǎn)在于短暫發(fā)作,其發(fā)生與體位變化密切相關(guān),患者無(wú)耳鳴或聽(tīng)力損失,通過(guò)耳石誘發(fā)試驗(yàn)可確診［8］。③伴有腦干先兆癥狀的偏頭痛：此類(lèi)患者至少伴有持續(xù)5～60 min 的2 種腦干癥狀,可通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)鑒別診斷。④持續(xù)性姿勢(shì)性知覺(jué)性頭暈：患者表現(xiàn)為對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激過(guò)敏,完成精確視覺(jué)任務(wù)難度大及非旋轉(zhuǎn)性的眩暈或頭暈,當(dāng)患者出現(xiàn)痛覺(jué)性眨眼反射時(shí)有提示意義。⑤耳帶狀皰疹：患者表現(xiàn)為聽(tīng)力損失、急性眩暈及快速發(fā)作的耳痛,可通過(guò)體格檢查判斷是否存在耳后水泡、面癱等鑒別。⑥前庭神經(jīng)炎：患者表現(xiàn)為急性發(fā)作伴有周?chē)Y狀,可通過(guò)磁共振成像(MRI)、頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜(HINTS)試驗(yàn)來(lái)鑒別。⑦半規(guī)管裂開(kāi)綜合征：多為大聲噪音、咳嗽、緊張等引起,該病尚缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),但CT 顳骨可能有一定幫助。

6 VM 的治療方法

6.1 藥物治療 急性期藥物治療：曲坦類(lèi)藥物對(duì)5-HT 1B/1D 受體具有選擇性激動(dòng)作用,可在一定程度上收縮血管,其具有抑制硬腦膜血漿外滲及神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)的作用,可降低急性期血清CGRP 含量,抑制三叉神經(jīng)核興奮性,減少眩暈發(fā)作。阿片類(lèi)、非甾體抗炎藥等止痛藥物對(duì)頭痛有一定療效,但是對(duì)眩暈的效果不理想。丙戊酸、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑等預(yù)防性藥物對(duì)眩暈的療效一般［9,10］。

預(yù)防性藥物治療：①CGRP 受體拮抗劑：當(dāng)前此類(lèi)藥物已經(jīng)被證明在偏頭痛的預(yù)防及急性期治療上療效明確且安全,由于偏頭痛、VM 的發(fā)病機(jī)制都還不明確,且高度重疊,因此此類(lèi)藥物有成為VM 的新型治療藥物；②利扎曲普坦可對(duì)5-HT 自主神經(jīng)通路進(jìn)行調(diào)節(jié),從而對(duì)暈車(chē)的閾值進(jìn)行調(diào)節(jié),偏頭痛時(shí)常為運(yùn)動(dòng)誘發(fā),因此該藥物可能具有作為預(yù)防藥物的潛力；③乙酰唑胺屬于碳酸酐酶抑制劑,研究報(bào)道該藥物可以減少頭痛及眩暈的發(fā)作次數(shù)；④文拉法辛屬于去甲腎上腺素及5-HT 再攝取抑制劑,其對(duì)二者的再吸收具有選擇性的抑制作用,可降低5-HT 水平從而發(fā)揮療效；⑤丙戊酸可減少突觸活動(dòng)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,其可對(duì)抗腦膜神經(jīng)源炎癥滲出,具有抑制細(xì)胞膜不穩(wěn)定性；⑥托吡酯可阻斷三叉神經(jīng)血管信號(hào)傳遞進(jìn)而減少神經(jīng)元的異常放電,讓腦供血得到增加,當(dāng)患者伴有明顯的聽(tīng)覺(jué)癥狀時(shí)首選該藥物；⑦普洛萘爾可增加腦組織氧供,穩(wěn)定細(xì)胞膜、擴(kuò)張組織血管、降低血小板黏附及聚集從而改善偏頭痛癥狀；⑧氟桂利嗪可穿透血腦屏障,通過(guò)抑制鈣離子的內(nèi)流來(lái)發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用,可減輕血管平滑肌痙攣、減少細(xì)胞毒性、保護(hù)血管內(nèi)皮,阻止電活動(dòng)傳遞向腦干,阻滯前庭神經(jīng)核活化,從而發(fā)揮減少眩暈發(fā)作的作用［11,12］。

6.2 非藥物治療 前庭神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練可以有效治療眩暈,但是就前庭功能康復(fù)訓(xùn)練的最佳頻率、強(qiáng)度以及療效上還需要更多研究。飲食生活方式干預(yù)可以避免一些可能誘發(fā)VM 的因素從而減少VM 發(fā)作,主要措施包括盡量不食用刺激性食物、保持心情愉悅、調(diào)節(jié)情緒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合、注意休息等［13］。

7 小結(jié)

長(zhǎng)期以來(lái)VM 的疾病名稱(chēng)不統(tǒng)一,盡管當(dāng)前VM的疾病名稱(chēng)統(tǒng)一,也有了VM 診斷標(biāo)準(zhǔn),但是該病的臨床確診率、治療率仍然不高。當(dāng)前對(duì)VM 的流行病學(xué)研究、病理生理、臨床表現(xiàn)都不多,仍然需要深入研究,這樣才能實(shí)現(xiàn)對(duì)VM 的正確診療。