陸靈惺，吳善玉，王曉東

目前，心血管疾病已成為全球關(guān)注的焦點?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》中提到，根據(jù)患病率趨勢推算，當(dāng)前我國心血管疾病患病人數(shù)約為3.3億[1]。近年來，我國冠心病的發(fā)生發(fā)展受到了各學(xué)科研究專家的關(guān)注，在《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》中也強(qiáng)調(diào)了冠心病預(yù)防和康復(fù)的重要性[2]。由此可見，冠心病病人自我管理過程中對自身生理、心理及行為的監(jiān)測和監(jiān)管尤其重要。感知控制(perceived control)作為心理變量在慢性病領(lǐng)域研究中已廣泛應(yīng)用，對減輕病人疾病負(fù)擔(dān)、提高自我管理水平、提升生存質(zhì)量有直接或間接的影響。感知控制對冠心病病人身心健康的作用也日漸凸顯，已有研究證實感知控制是心血管疾病死亡率的獨立預(yù)測因子[3]。本研究對冠心病病人感知控制的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為提高冠心病病人的感知控制水平提供參考依據(jù)。

1 感知控制概念及內(nèi)涵

屬于心理學(xué)變量的感知控制概念至今未做出統(tǒng)一，基于健康心理學(xué)理論對感知控制的理解也略有異同。在Rotter的社會學(xué)習(xí)理論中，感知控制強(qiáng)調(diào)一種因果關(guān)系，對某一事件的傾向態(tài)度，類似于“控制源”[4]；從社會認(rèn)知理論層面理解，感知控制又可被理解為Bandura等[5]的“自我效能”，強(qiáng)調(diào)個人的行為或結(jié)果；而基于Ajzen[6]的計劃行為理論，感知控制注重行為表現(xiàn)，是行為態(tài)度主觀規(guī)范行為意向。?restedt等[7]認(rèn)為感知控制是個體對自己生活控制感的信念，而Wallston等[8]將其定義為個體感知去影響外部環(huán)境，自身必須擁有足夠的內(nèi)部資源，以帶來所期望的目標(biāo)信念。不同理論、不同學(xué)者對感知控制概念的分析理解不同，但可以肯定的是感知控制是與客觀控制相對的一種主觀控制知覺，是個人對控制的一種心理感知、感受或信念[9]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，在疾病研究中關(guān)注負(fù)性心理影響的同時，更要挖掘病人的積極心理資源。病人在漫長的患病過程中并不是一直處于對疾病的失控狀態(tài)，而是一個動態(tài)變化的過程，隨著病人內(nèi)外環(huán)境的改變，控制信念發(fā)生變化，所以需要對病人的環(huán)境及心理狀態(tài)作出評估。

2 感知控制的測評工具

測評感知控制的工具主要根據(jù)對疾病的控制感、自我效能和習(xí)得無助感三方面進(jìn)行編制研發(fā)。根據(jù)測評感知控制的適用對象不同分為普適性量表和特異性量表。以下對常見的幾種感知控制測評工具進(jìn)行總結(jié)。

2.1 普適性量表

2.1.1 多維健康控制量表C表(Multidimensional Health Locus of Control-Form C,MHLC-C) 該量表由Wallston等[10]于1978年從心理控制角度編制，共18個條目，3個維度，采用Likert 6級評分法，得分越高表示該維度所代表的控制因素對病人的影響越大。該量表由我國學(xué)者李彩紅[11]漢化并進(jìn)行信效度檢驗，該量表廣泛應(yīng)用于健康人群和病人，但不能準(zhǔn)確反映個體對感知控制的特異性，只能進(jìn)行粗略判斷。

2.1.2 個人掌控感量表(Personal Mastery Scale,PMS) 該量表由Pearlin等[12]于1982年研發(fā)，主要用于測量個體對生活事件的控制感，此量表為單維度量表，共7個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高表示個體對生活事件的控制感水平越高。該量表應(yīng)用較廣，但是單一維度只能測量個體對自己生活的掌控水平，無法測量感知控制其他影響因素對其疾病的影響控制情況。

2.2 特異性量表

2.2.1 控制態(tài)度量表(Control Attitudes Scale,CAS) 該量表由Moser等[13]于1995年開發(fā)研制，主要包括病人和親密家屬兩部分，每部分4個條目，共8個條目，采用Likert 7級評分法。2009年Moser等[14]綜合考慮后對該量表進(jìn)行了修訂，制定病人版(Control Attitudes Scale Revised,CAS-R)，共8個條目，3個維度，采用Likert 5級評分法，得分越高表明心臟病病人的感知控制水平越高。后來有學(xué)者也沿用了初始版本并進(jìn)行信效度檢驗[7]。2013年中南大學(xué)張麗娣[15]在其基礎(chǔ)上將改進(jìn)的控制態(tài)度量表翻譯為中文，該量表為冠心病病人特異性量表，能夠較好地測量冠心病病人的感知控制水平，但在廣泛心臟病群體中的信效度還有待檢測。

2.2.2 其他特異性量表 糖尿病感知控制態(tài)度量表(Revised 15-item Perceived Control Questionnaire,PCQ-R15)由Hernandez-Tejada等[16]研制開發(fā)，適用于糖尿病病人。針對腦卒中病人恢復(fù)期感知控制水平的測量可以使用趙平凡[17]設(shè)計的感知控制問卷(Perceived Control Questionnaire,PCQ)。哮喘感知控制問卷(Perceived Control Questionnaire,PCQ)從多個維度對哮喘病人的感知控制水平進(jìn)行測量，我國學(xué)者常玉霞等[18]在2016年進(jìn)行翻譯及信效度檢驗。而針對癌癥病人的癌癥經(jīng)驗與效能量表(Cancer Experience and Efficacy Scale,CEES)由學(xué)者Hou[19]進(jìn)行本土化編制，信效度良好。

3 冠心病病人感知控制影響因素

3.1 人口學(xué)因素 既往文獻(xiàn)顯示，影響冠心病病人感知控制的人口學(xué)因素體現(xiàn)在年齡、性別、教育水平等方面。感知控制水平會隨著年齡的增長而提高，直到30～40歲，然后下降，再到約60歲，會略有增加[20]。而老年人的主觀年齡水平與感知控制卻呈負(fù)相關(guān)，原因可能為實際年齡的增長會使個人發(fā)生衰老，而年輕的主觀年齡能夠調(diào)節(jié)個體的認(rèn)知老化，是一種自我增強(qiáng)的表現(xiàn)[21]。Lin等[22]提出男性比女性的感知控制水平更高，這是因為男性的心理素質(zhì)、抗壓能力較強(qiáng)，面對壓力時能夠積極地應(yīng)對處理，而Specht等[23]的研究發(fā)現(xiàn)控制力在性別上的差異不明顯。一項25年的跟蹤數(shù)據(jù)顯示，個體通過被教育可以使得感知控制水平得到提高，父母教育水平的不同會導(dǎo)致個體感知控制方面的差異，但個人受教育程度(是否完成大學(xué)學(xué)位)與感知控制水平的提高無關(guān)[24]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行進(jìn)一步縱向研究時應(yīng)探索感知控制在病人整個生命周期內(nèi)的發(fā)展和決定因素，在進(jìn)行干預(yù)時要綜合分析，鼓勵弱勢群體積極參加疾病管理，提高健康狀況。

3.2 疾病因素 影響冠心病病人感知控制的疾病因素包括疾病診斷、病程和病因、心血管功能等。病人入院前的冠心病診斷分型不同，病人的控制力水平也會有所差異，研究者們發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛的病人控制力水平高于不穩(wěn)定性心絞痛，而心肌梗死病人的控制力相比前兩者較低[25]。老年病人對疾病病程和病因的把控能夠預(yù)測抑郁癥狀，即患病時間越長，患病程度越嚴(yán)重，對感知控制的負(fù)向影響越大[26]。Why等[27]對122例心血管病病人進(jìn)行研究，結(jié)果也證實了病人的感知控制水平與心血管功能有關(guān)，高感知控制水平的個體心血管血流動力反應(yīng)模式活躍，從而使個體血管外周阻力下降，進(jìn)而心輸出量增加。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時評估病人的感知控制水平或追蹤感知控制在病人疾病發(fā)展過程中的動態(tài)變化情況。

3.3 心理因素 感知控制是管理心血管疾病病人焦慮、抑郁的重要因素[28]，同時也被證實負(fù)性情緒能夠有效引發(fā)低水平的控制感[29]。Dunkley等[30]發(fā)現(xiàn)較高水平自我批評的完美主義個體感知控制水平會比較低，而個人標(biāo)準(zhǔn)的完美主義和神經(jīng)質(zhì)與感知控制無關(guān)。譚杏等[31]的研究顯示，對疾病的不確定感與控制效能呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)而提示醫(yī)護(hù)人員需要重視對疾病的認(rèn)知評估能力。認(rèn)知重評作為一種情緒調(diào)節(jié)策略，能有效調(diào)節(jié)正負(fù)性情緒，而神經(jīng)影像學(xué)研究表明，感知控制和認(rèn)知重評通過類似的機(jī)制減少了負(fù)面影響[32]。所以，對于心理因素現(xiàn)在還未有明確統(tǒng)一的歸納和概括，研究者大多是摘取其中一個變量研究，使得相關(guān)因素研究數(shù)量較少，應(yīng)繼續(xù)尋找感知控制中未有效落實的部分進(jìn)行探索。

3.4 社會支持因素 Hou等[33]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，集體控制介導(dǎo)了家庭關(guān)系質(zhì)量與生活滿意度之間的關(guān)系，即良好的社會關(guān)系能夠影響感知控制水平，促進(jìn)生活滿意度的提升。配偶作為家庭支持的主力軍，給予病人的溫暖、幫助可能會增強(qiáng)其內(nèi)部效能，從而改善對病人感知控制干預(yù)的結(jié)局[34]。而一項縱向長達(dá)15年的德國數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，感知控制的變化與受社會環(huán)境作為背景因素的影響沒有相關(guān)性，各個不同方面的社會融合可以預(yù)測老年群體的控制感[30]。社會支持作為外部資源，對個體身心發(fā)展意義明顯，作為外部環(huán)境影響因素，與之相對的內(nèi)部控制在關(guān)系上既并列又互為因果，但社會支持是否可以有效地預(yù)測內(nèi)部感知，至今未有明確的相關(guān)性驗證。由此感知控制可為全面科學(xué)的健康管理提供新的研究視角。

4 冠心病病人感知控制的干預(yù)措施

既往文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，感知控制的干預(yù)主要以認(rèn)知、情緒、行為三方面為切入點，干預(yù)的對象也主要集中于癌癥、冠心病等慢性病病人。

4.1 認(rèn)知方面 呂娜等[35]選擇94例冠心病住院病人為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取認(rèn)知評估、情景再評價、采納及替代、再評估的認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)措施，評估干預(yù)前和干預(yù)后6 d兩組病人感知控制水平、焦慮與抑郁情況及用藥依從性，數(shù)據(jù)顯示該策略能夠改善冠心病病人的感知控制態(tài)度，提高病人依從性。在冠心病病人群體中，通過對個體認(rèn)知行為干預(yù)，對治療前的感知控制進(jìn)行評估，并在治療后4個月進(jìn)行隨訪再次評估，結(jié)果顯示可以改變焦慮病人的認(rèn)知機(jī)制，提高感知控制水平，從而緩解焦慮、抑郁癥狀[36]。

4.2 情緒方面 騰玉歡[37]為了觀察個性化人文關(guān)懷護(hù)理對老年冠心病病人感知控制的影響，對照組入院后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予常規(guī)護(hù)理和在計劃時間里進(jìn)行動機(jī)性訪談個性化人文護(hù)理，并在出院后3個月內(nèi)觀察組每月至少隨訪1次，經(jīng)分析得出老年冠心病病人的感知控制水平得到了明顯提高，且這種效果在干預(yù)后3個月仍然存在。Moser等[38]通過對冠心病病人實施面對面45 min教育和提供咨詢課程，其中討論了對急性冠狀動脈綜合征癥狀的社會、認(rèn)知和情緒反應(yīng)以及早期尋求治療的障礙，隨訪結(jié)果表明，旨在減少病人尋求急性心臟癥狀治療延遲的干預(yù)措施增加了病人的控制感，而不會增加他們的焦慮水平，與對照組病人相比，干預(yù)組病人在干預(yù)后經(jīng)歷了焦慮的減輕，但這種減輕僅見于男性。

4.3 行為方面 Evangelista等[39]設(shè)計疾病管理計劃對急性心力衰竭惡性轉(zhuǎn)歸的病人提供姑息治療(palliative care,PC)，出院前研究小組成員向病人提供了一個包含以下內(nèi)容的包裹：PC程序手冊；一封信件，解釋PC咨詢的目的、日期和他們的PC預(yù)約時間，這封信鼓勵參與者將他們的配偶、伴侶或其他家庭成員帶來進(jìn)行初次訪問；信息表，安排了研究對象與研究團(tuán)隊成員的訪談計劃。3個月后隨訪評估病人的感知控制和憂慮水平，結(jié)果顯示PC能夠幫助病人提升感知控制水平，提高心力衰竭病人的自我管理水平。Afrasiabi等[40]選取78例心肌梗死病人的配偶進(jìn)行隨機(jī)對照試驗研究，干預(yù)組參加了關(guān)于心肺復(fù)蘇和心臟胸痛管理的教育講習(xí)班，并進(jìn)行了6周的隨訪，最后發(fā)現(xiàn)此方案可以有效降低病人配偶的感知控制水平，減輕焦慮、抑郁和壓力。我國研究者對出院前冠狀動脈旁路移植術(shù)病人實施移動醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)和微信群相結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式，指導(dǎo)病人注冊APP賬號并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)康復(fù)指導(dǎo)，隨訪后顯示病人居家康復(fù)行為得到了加強(qiáng)，感知控制水平得到了提升[41]。

綜上所述，在認(rèn)知、情緒、行為方面進(jìn)行感知控制干預(yù)大多不是獨立進(jìn)行的，而是結(jié)合認(rèn)知行為理論或結(jié)合現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行的綜合干預(yù)策略。目前對于感知控制的干預(yù)還處于發(fā)展階段，基于理論基礎(chǔ)的干預(yù)措施還需要進(jìn)一步探究，聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)平臺人工智能(AI)技術(shù)開展研究或許是未來發(fā)展的新方向。

5 小結(jié)

首先，感知控制的相關(guān)研究良莠不齊，多表現(xiàn)在能夠使病人面臨壓力應(yīng)激事件時，如何通過自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)過程產(chǎn)生積極信念并將其轉(zhuǎn)化為實際行動，即從感知到的內(nèi)部和外部控制方面研究其綜合影響，但并沒有將這些結(jié)構(gòu)作為密集、短期臨床環(huán)境中的潛在治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。再者，它的概念、理論依據(jù)和具體作用機(jī)制至今未有清晰統(tǒng)一的定論，既往的研究也是疊加在其他理論基礎(chǔ)上進(jìn)行的探索。最后，未來的研究者或許可以將感知控制視為基于行為變化背景的一個特征，而不是行為特異性認(rèn)知的特征，研究者需要注意到心理學(xué)變量涉及其隨時間變化的過程，因此在方法學(xué)上也應(yīng)該采用階段性動態(tài)監(jiān)測的方法記錄其變化規(guī)律，將準(zhǔn)確的解釋應(yīng)用到指導(dǎo)行為變化中，這樣可以幫助臨床工作者制訂有靶向性的干預(yù)策略，從本質(zhì)上提高病人的健康水平。