張艷萍，徐薇薇，白愛華，向明芳

鼻咽癌(nasopharynx cancer,NPC)是我國十大常見惡性腫瘤之一，有調(diào)查顯示2014年中國鼻咽癌新發(fā)病例估計為4.46萬例，死亡病例2.42萬例[1]。我國鼻咽癌發(fā)病率為3.26/10萬，發(fā)病率及死亡率呈較高水平，化療是目前治療鼻咽癌的首選方案，能有效殺滅癌細(xì)胞，可提高腫瘤局部控制率及總生存率。然而，化療也會殺滅正常細(xì)胞，破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)使機(jī)體免疫力下降，大劑量化療導(dǎo)致的骨髓抑制和粒細(xì)胞減少或缺乏、屏障功能受損、靜脈置管、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等綜合因素，導(dǎo)致感染的易感性和發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿毒性休克(septic shock)[2-3]。由于長期接受免疫抑制治療、多器官急性功能障礙、多重耐藥菌感染及嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少等原因，腫瘤病人膿毒性休克的發(fā)生率及死亡率均比非腫瘤病人更高[4-5]。有研究顯示，oXiris-內(nèi)毒素吸附技術(shù)用于治療膿毒性休克病人，能一定程度改善病人的預(yù)后[6]。oXiris膜材是一種高滲透性聚丙烯腈基膜，其表面添加了帶正電荷的聚乙烯亞胺，在濾過清除的同時可通過離子鍵吸附表面為負(fù)電荷的內(nèi)毒素，對內(nèi)毒素有極強(qiáng)的吸附能力，可明顯降低病人體內(nèi)內(nèi)毒素水平，同時高效清除炎癥介質(zhì)，從而降低病人病死率[7]。我科于2021年5月收治1例鼻咽非角化型癌化療后骨髓移植合并膿毒血癥休克的病人，通過行oXiris-內(nèi)毒素吸附治療，建立人工氣道、血流動力學(xué)監(jiān)測、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預(yù)防及早期營養(yǎng)支持，病人癥狀減輕，生命體征平穩(wěn)，于2021年6月28日順利轉(zhuǎn)回普通病房，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，58歲，1年前確診為鼻咽部惡性腫瘤。2021年5月7日行第1周期全身化療后因感染性休克、骨髓抑制入院。入院后查體意識清楚，精神差，體溫40.2℃，脈搏146/min，呼吸23/min，血壓74/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度93%。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)0.38×109/L，降鈣素原60.75 ng/mL。細(xì)胞因子六項：白細(xì)胞介素-2為2 885.10(pg/mL)，白細(xì)胞介素-6為2 582.75(pg/mL)，白細(xì)胞介素-10為1 411.80(pg/mL)，腫瘤壞死因子-α為183.12(pg/mL)，干擾素γ為715.72(pg/mL)。入院后遵醫(yī)囑給予持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素維持血壓，給予美羅培南積極抗感染治療，同時給予升白、保肝、護(hù)胃、祛痰、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，持續(xù)循環(huán)監(jiān)測，監(jiān)測每小時尿量，動態(tài)評估腎功能情況。2021年5月25日，充分補(bǔ)液后病人血壓上升不明顯，持續(xù)大劑量給予去甲腎上腺素維持血壓，血氣結(jié)果示：乳酸(Lac)7.8 mmol/L，診斷為膿毒性休克，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分為26分，遵醫(yī)囑持續(xù)行內(nèi)毒素吸附治療。2021年5月26日病人出現(xiàn)呼吸衰竭、氧飽和度下降，行床旁氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)鎮(zhèn)痛，適時鎮(zhèn)靜。2021年6月4日，彩超提示貴要靜脈血栓，加用依諾肝素6 000 U抗凝。2021年6月7日，病人出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，予禁食水，暫?？鼓幍氖褂?，予艾司奧美拉唑80 mg靜脈注射，并在內(nèi)鏡下行止血術(shù)，請營養(yǎng)科會診后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。2021年6月28日，病人各項檢查指標(biāo)正常、生命體征平穩(wěn)后順利轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 內(nèi)毒素吸附治療的護(hù)理

2.1.1 導(dǎo)管的選擇及參數(shù)的調(diào)整 使用雙腔導(dǎo)管(導(dǎo)管長200 mm,11F)于病人股靜脈建立透析通道，使用成品置換液；治療模式選擇連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)；該病人處于骨髓抑制期，血小板危急值，有出血傾向，因此采用無抗凝透析。在血泵前泵稱上懸掛置換液作為濾器的前稀釋，維持血泵前泵速度加上置換液速度等于總置換液速度。此方法彌補(bǔ)了CVVHDF模式不能同時實現(xiàn)濾器前后稀釋的缺點，并可動態(tài)調(diào)整前后稀釋比例，延長了濾器使用壽命[8]。病人膿毒性休克，持續(xù)泵入去甲腎上腺素維持血壓，在病人低血壓狀態(tài)下引血會增加濾器凝血風(fēng)險。oXiris濾器及配套管路容積189 mL，治療時有相應(yīng)血容量進(jìn)入體外循環(huán)，增加了病人低血壓發(fā)生率。因此，針對該病人引血時血流速設(shè)置為60～80 mL/min，穩(wěn)定時血流速調(diào)整為160～180 mL/min，其余治療參數(shù)均設(shè)置為0，待血液回輸至體內(nèi)后，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)。輸血過程中密切觀察跨膜壓，警惕濾器凝血。上機(jī)后2 h做血氣分析，后每隔4 h 做1次血氣分析，根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整參數(shù)，每48～72 h更換1次濾器，總治療時間235 h。

2.1.2 抗凝及封管液的選擇 體外循環(huán)管路及濾器凝血導(dǎo)致治療中斷是影響治療效果的獨立危險因素[9]。凝血功能異常是惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，血液高凝狀態(tài)也是惡性腫瘤進(jìn)展的重要標(biāo)志之一，因此選擇抗凝效果較好的oXiris膜材并使用肝素作為抗凝劑，以降低治療過程中凝血的發(fā)生率。oXiris膜材使用5 000 U/L肝素溶液進(jìn)行預(yù)充，其膜材表面吸附肝素總量為9 000 U，再用生理鹽水進(jìn)行預(yù)充排氣。治療過程中，病人未發(fā)生濾器凝血。有研究表明，選擇合適的封管液有助于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，維護(hù)導(dǎo)管通暢，延長透析導(dǎo)管的留置時間，降低病人感染發(fā)生率和住院率[10]。透析結(jié)束時各用20 mL的生理鹽水進(jìn)行沖管，再采用4%枸櫞酸各2 mL進(jìn)行動靜脈端封管，穿刺處予換藥，紗布覆蓋，并妥善固定，全程嚴(yán)格無菌操作，再次上機(jī)時抽回血，沖洗導(dǎo)管通暢，未發(fā)生堵管。

2.2 人工氣道的管理 肺臟是膿毒癥時最易受損傷的靶器官，常需機(jī)械輔助通氣治療，因此做好人工氣道的管理十分重要。人工氣道(artificial airway,AA)是幫助病人維持氣道和空氣、其他氣源的有效連接，確保無法自主呼吸病人生存的一項重要手段[11]。采用壓墊+膠布+系帶三重交叉固定法固定導(dǎo)管，系帶松緊以一指為宜，防止松脫，每班進(jìn)行評估，每班記錄插管深度；適當(dāng)約束病人肢體，避免拔管；每隔4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，在病人安靜時進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；病人痰液黏稠，采用恒溫加熱濕化裝置進(jìn)行氣道濕化，控制環(huán)境溫度為20～22 ℃，濕度為60%～70%。針對該病人使用西門子呼吸機(jī)專用霧化器實施帶機(jī)霧化，乙酰半胱氨酸300 mg+硫酸特布他林霧化液1 mg每日霧化3次，每次霧化10～15 min。霧化過程中嚴(yán)密觀察病人生命體征及有無缺氧、窒息表現(xiàn)；做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防：①床頭抬高30°～45°；②鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的病人給予喚醒，評估意識情況及肌力；③加強(qiáng)口腔護(hù)理，每隔4 h 1次；④吸痰時嚴(yán)格無菌操作，選擇密閉式吸痰管，每天更換，避免因斷開呼吸機(jī)造成低氧血癥的發(fā)生；⑤認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，及時傾倒呼吸機(jī)回路冷凝水；⑥遵醫(yī)囑采集痰培養(yǎng)，及時追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素治療。

2.3 持續(xù)血流動力學(xué)的監(jiān)測 持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重病人的重要監(jiān)測指標(biāo)，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)作為一項血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，能夠提供較為全面的血流動力學(xué)參數(shù)，在PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇能夠有效改善病人預(yù)后[12]。對于膿毒性休克而言，早期的液體復(fù)蘇至關(guān)重要，PiCCO能夠提供包括病人心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心功能、肺水在內(nèi)的多項血流動力學(xué)參數(shù)，能夠更準(zhǔn)確地評估心臟前負(fù)荷及容量。在透析過程中，維持病人平均動脈壓大于或等于65 mmHg，使用去甲腎上腺素維持血壓，采用雙泵不間斷泵入，載液使用容量泵控制速度，避免血壓波動大，造成血流不穩(wěn)定；每隔4 h監(jiān)測1次中心靜脈壓，根據(jù)數(shù)值判斷病人的右心功能及血容量情況，為臨床用藥、補(bǔ)液治療提供可靠的臨床依據(jù)。監(jiān)測過程中觀察導(dǎo)管穿刺點有無紅腫、滲血滲液、硬結(jié)，觀察穿刺肢體活動、皮膚溫度、足背動脈搏動情況，避免穿刺側(cè)肢體過度彎曲，管路打折等影響波形的監(jiān)測。

2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理 為病人建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，病人躁動、不配合，人機(jī)對抗明顯，增加病人氧耗及體能消耗，因此機(jī)械通氣期間需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[13]。為減少病人應(yīng)激反應(yīng)，保證機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性，遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖(力月西)+右美托咪啶+酒石酸布托啡諾聯(lián)合用藥，白天鎮(zhèn)靜程度評估量表(RASS)評分控制在-2～-0分，夜間RASS評分控制在-3～-1分，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(CPOT)評分<3分，每日停藥喚醒病人，評估意識、感覺、運動功能、生命體征以及呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)情況，避免過度鎮(zhèn)靜引起腦血管意外的發(fā)生，后期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥每日按10%～25%劑量遞減，減少戒斷反應(yīng)。

2.5 VTE的預(yù)防 靜脈血栓常見于實體瘤病人，而彌散性血管內(nèi)凝血則主要發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤病人，深靜脈栓塞是癌癥病人最常見的并發(fā)癥和死亡原因。內(nèi)毒素吸附治療、頻繁使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及血管活性藥物、腫瘤臥床病人等均增加了腫瘤病人發(fā)生VTE的風(fēng)險[14]，因此VTE的預(yù)防尤為重要。Caprini血栓風(fēng)險評估量表評分>5分為高危，該病人評分>8分，屬于極高危，遵醫(yī)囑給予四肢氣壓治療，每天3次，每次20 min；病人鎮(zhèn)靜期間給予被動活動肢體，清醒或透析間期給予抗血栓操的練習(xí)，具體方法為病人取半臥位，雙手用力握拳、用力松拳、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、屈肘、伸肘運動，雙上肢同時進(jìn)行，每日3～5次，每個動作做4個8拍，1個8拍5～10 s。雙腳同時跖屈及背屈、轉(zhuǎn)動腳踝、屈腿、抬臀、伸腿運動，每日3～5次，每個動作做4個8拍，1個8拍5～10 s。該病人后期發(fā)生了貴要靜脈血栓，加用依諾肝素抗凝，暫停氣壓治療及患側(cè)肢體活動，嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)以及彩超檢查結(jié)果，追蹤血栓的進(jìn)展情況。

2.6 早期的營養(yǎng)支持 腫瘤病人營養(yǎng)不良和代謝紊亂發(fā)生率高，相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，40%～80%的腫瘤病人存在營養(yǎng)不良，20%的腫瘤病人直接死于營養(yǎng)不良[15]。營養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響病人治療的依從性和療效，還會降低病人生活質(zhì)量、影響病人預(yù)后。內(nèi)毒素吸附治療的同時，病人身體也會同時丟失大量的營養(yǎng)物質(zhì)，加上腫瘤病人能量消耗大，因此應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[16]。早期病人進(jìn)食差，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，第1天營養(yǎng)液用量控制在500 mL左右，后按照30 kcal/(kg·d)能量計算(1 kcal=4.186 kJ)，需求能量為1 500 kcal，給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF)1 000 mL/d，輸注速度使用腸內(nèi)營養(yǎng)容量泵進(jìn)行控制，采用加溫管，設(shè)置溫度為38～40 ℃，速度從20 mL/h開始，2～4 d逐漸增加至全量，管飼速度每日增加20 mL/h，直至達(dá)到100 mL/h，保證病人能量供給。治療期間病人未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，后期病人因為抗凝治療出現(xiàn)消化道出血，予暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，改為腸外營養(yǎng)，選擇肝功能損害小的脂肪乳劑及氨基酸，嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。

3 小結(jié)

在患有惡性腫瘤的病人中，膿毒性休克伴隨著高死亡風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，重癥惡性腫瘤病人的總體預(yù)后有所改善，但在ICU中伴有膿毒性休克的惡性腫瘤重癥病人仍有極高的死亡率。膿毒性休克是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，造成病人全身多器官功能的損傷。腫瘤病人化療后免疫力低下，更容易導(dǎo)致細(xì)菌的入侵，感染風(fēng)險明顯增加，而內(nèi)毒素吸附是治療膿毒性休克的重要治療方案[17]。有研究顯示，oXiris可改善膿毒性休克病人血流動力學(xué)，減少血管活性藥應(yīng)用，提高平均動脈壓，從而改善組織灌注，改善器官功能[18]；當(dāng)然積極的抗感染、抗休克治療以及各項護(hù)理也非常重要，最后還需做好皮膚護(hù)理及心理護(hù)理。經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體的共同努力，病人轉(zhuǎn)危為安，順利度過危險期。