胡 靜，張偉玲，古廣梅，蔡曉琳

隨著新輔助化療的進展和外科重建手術的進步，保肢手術已經(jīng)成為治療肢體惡性骨腫瘤的主要方式[1-3]。由于病人術前、術后大劑量使用化學藥物治療以及惡性骨腫瘤廣泛切除創(chuàng)面大，惡性骨腫瘤保肢術后病人易發(fā)生假體感染。人工關節(jié)置換是最常用的保肢方法，文獻報道，初次置換術后假體周圍感染發(fā)生率約為2%[4]，全髖關節(jié)置換術后假體周圍感染發(fā)生率為1%～2%[5]，全膝關節(jié)置換術后假體周圍感染的發(fā)生率為0.4%～2.0%[6]。隨著保肢病人的增多，臨床上假體周圍感染的病人例數(shù)逐漸增多。對于膿腫不明顯的、假體無松動者，可選擇保留假體清創(chuàng)灌洗術[7]。我科于2015年7月—2018年11月收治惡性骨腫瘤保肢術后假體周圍感染病人16例，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

本組16例病人，男10例，女6例；年齡13～70歲；骨肉瘤10例，軟骨肉瘤4例，間葉源性惡性腫瘤1例，尤文肉瘤1例。其中髖關節(jié)置換術后假體周圍感染4例，膝關節(jié)置換術后假體周圍感染12例。納入標準：①確診為惡性骨腫瘤病人；②年齡10～70歲；③術前接受規(guī)律化療、行腫瘤切除術及術后接受規(guī)律化療；④術后發(fā)生假體周圍感染且行清創(chuàng)術。排除標準：①確診為良性骨腫瘤病人；②年齡<10歲或>70歲；③未接受規(guī)律化療或入院前行不規(guī)范手術治療；④術后發(fā)生假體周圍感染可保守治療控制感染。

2 術后護理

2.1 病情觀察 ①觀察病人意識、生命體征、尿量。由于假體周圍感染清創(chuàng)灌洗手術時間長，且術中使用大量生理鹽水、過氧化氫、安多?？焖贈_洗創(chuàng)面，易引起稀釋性低鈉血癥及血容量過多[8]，因此術后須要密切觀察病人意識、生命體征、尿量，尤其要觀察病人是否出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、高血壓、少尿、驚厥及昏迷等不良癥狀。16例病人術后均遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護及低流量吸氧12 h，密切巡視病人，16例病人生命體征無異常，均未發(fā)生上述癥狀。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護及低流量吸氧。病人生命體征平穩(wěn)后每隔4 h測量1次。②觀察病人手術切口有無膿液滲出及臭味等，觀察病人假體周圍皮膚有無溫度過高、肢體有無腫脹、有無疼痛等癥狀[9]。

2.2 疼痛管理

2.2.1 正確評估疼痛 使用疼痛數(shù)字評分量表(NRS)對病人疼痛情況進行評估。16例病人均為氣管內(nèi)麻醉，術后當天每隔2 h評估1次疼痛情況，連續(xù)評估4次；術后3 d每天評估1次疼痛情況；病人出現(xiàn)疼痛時隨時評估，使用止痛藥物后需再次評估。本組14例病人術后輕度疼痛(NRS評分1～3分)，2例病人中度疼痛(評分4～6分)。

2.2.2 干預措施 針對不同疼痛程度病人采取相應的疼痛干預措施，包括藥物、非藥物干預，干預后及時評估病人疼痛程度，以便及時調(diào)整疼痛干預方案，提高疼痛干預效果[10]。針對輕度疼痛的病人，保持病房環(huán)境溫度18～22 ℃，濕度50%～60%，幫助病人采取舒適體位，通過分散注意力的方法安撫病人，使病人夜間可平穩(wěn)入睡。針對中度疼痛的病人，遵醫(yī)囑使用止痛藥物干預(三階段用藥原則)，再次評估病人疼痛評分，直至降至輕度疼痛[11]。

2.2.3 干預效果 使病人疼痛評分≤3分，24 h疼痛評分≤3分，24 h止痛藥干預≤3次，同時完成以上3個指標代表干預有效[12]。

2.3 傷口沖洗護理 ①沖洗液的選擇：每日采用0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+慶大霉素80×105U或根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性試驗結(jié)果選用針對性的抗生素。②調(diào)整沖洗速度：一般術后72 h內(nèi)的沖洗速度宜快，滴速為每分鐘80～100滴，邊沖洗邊負壓吸引。之后可根據(jù)引流物的量、顏色及性狀調(diào)整沖洗次數(shù)及量。一般為每分鐘40～80滴，24 h內(nèi)輸完每天沖洗液。每隔2 h以全速沖洗2 min，以便將壞死組織引流出，同時也可防止沖洗管腔阻塞。③嚴格無菌操作，每日更換傷口沖洗管。④掌握傷口沖洗停止的指證：引流液為無壞死組織的澄清液體，且在傷口沖洗期間引流液培養(yǎng)結(jié)果連續(xù)3次均為陰性方可拔除傷口沖洗管或?qū)跊_洗管改為傷口引流管。

2.4 傷口引流護理 ①保持管道通暢，傷口引流管避免受壓、折轉(zhuǎn)成角，向離心方向擠壓傷口引流管觀察管道是否通暢。引流瓶放于安全的位置并且要低于傷口60～100 cm。②觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，并做好相關記錄。如在1 h內(nèi)引流量大于200 mL，且顏色鮮紅，觸摸有溫熱感，提示手術傷口有活動性出血，應立即暫停負壓吸引，告知醫(yī)生立即處理。

2.5 維持有效負壓吸引 ①負壓壓力維持在0.03～0.06 MPa[12]，墻式負壓具有不穩(wěn)定的缺點，每小時巡視。②負壓表與連接管及引流管與負壓瓶之間須連接緊密[13-14]，保持引流的密閉性。

2.6 控制感染護理 嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑行靜脈血細菌培養(yǎng)及引流液細菌培養(yǎng)，針對性使用抗菌藥物[15-16]。16例病人靜脈血細菌培養(yǎng)均為陰性；引流液細菌培養(yǎng)3例出現(xiàn)陽性結(jié)果：1例結(jié)果為近平滑念珠菌，遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液400 mg靜脈輸注，每日1次；2例結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，遵醫(yī)囑給予注射用替考拉寧200 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日1次，給予床邊接觸性隔離。其他病人繼續(xù)遵醫(yī)囑給予萬古霉素抗感染治療[7]。

3 小結(jié)

16例惡性骨腫瘤保肢術后假體周圍感染行清創(chuàng)灌洗術病人，通過術后針對性的護理，包括術后當天密切觀察病人循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能及生命體征，做好疼痛管理，做好傷口沖洗護理及傷口引流護理，維持負壓有效吸引，做好控制感染護理，14例病人假體感染控制良好，均順利出院，平均住院時間為20.78 d，避免了再次手術及假體的取出甚至截肢術。因此，惡性骨腫瘤保肢術后假體周圍感染病人在清創(chuàng)術后做好病情觀察、疼痛管理、傷口沖洗護理、傷口引流的護理、維持有效負壓吸引及控制感染護理，能有效控制假體周圍感染，取得較好的治療效果。