姬 倞，沈旭慧

隨著我國人口出生率及死亡率的下降、平均預(yù)期壽命的延長，人口老齡化問題日益嚴(yán)重。調(diào)查指出，當(dāng)前我國60歲及以上人口數(shù)近2.5億人，失能老年人4 000余萬人[1]。老年人因臟器功能衰竭，生理機(jī)能下降，導(dǎo)致自理能力受限，易突發(fā)意外事件。充分利用有限的公共衛(wèi)生資源，保障老年人的身心健康，已成為亟待解決的問題[2]。2019年12月國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作的通知》中強(qiáng)調(diào)，要積極應(yīng)對人口老齡化，增加老年護(hù)理服務(wù)供給，豐富和創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的新型業(yè)態(tài)[3]。將遠(yuǎn)程護(hù)理貫徹落實(shí)到老年保健中，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，是現(xiàn)今醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢。本研究就國內(nèi)外遠(yuǎn)程護(hù)理在老年群體中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，包括相關(guān)概念、護(hù)理模式和影響因素，旨在為護(hù)理人員實(shí)踐遠(yuǎn)程技術(shù)提供參考依據(jù)。

1 概述

1.1 遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)概念 國際護(hù)士會(ICN)指出，遠(yuǎn)程護(hù)理是指運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行護(hù)理保健并指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐[4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代末，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為通過電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離的醫(yī)療保健服務(wù)[5-6]。遠(yuǎn)程醫(yī)療包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程護(hù)理及遠(yuǎn)程教育等所有醫(yī)學(xué)活動(dòng)[7]。護(hù)理領(lǐng)域的信息化打破了醫(yī)護(hù)人員和病人傳統(tǒng)交流的時(shí)空距離，為那些高齡或失能老年人等行動(dòng)不便的人群提供了便捷的護(hù)理服務(wù)[8]。歐美發(fā)達(dá)國家借助移動(dòng)信息技術(shù)為病人提供遠(yuǎn)程護(hù)理已成為常態(tài)，且發(fā)展成熟，建立了完善系統(tǒng)的體制[9]。遠(yuǎn)程護(hù)理在我國醫(yī)療保健領(lǐng)域的應(yīng)用起步較晚，近年來逐漸得到廣泛關(guān)注。信息技術(shù)與護(hù)理的深度融合開拓了新型的老年照護(hù)模式，為老年病人提供了個(gè)性化的健康監(jiān)測和指導(dǎo)[10]。

1.2 遠(yuǎn)程護(hù)理的應(yīng)用 ①遠(yuǎn)程監(jiān)測：利用生物智能傳感器對人體生理參數(shù)進(jìn)行采集，通過互聯(lián)網(wǎng)存儲到云端數(shù)據(jù)管理平臺，護(hù)理人員可實(shí)時(shí)監(jiān)測病人的健康狀況，實(shí)現(xiàn)疾病篩查、預(yù)防和突發(fā)醫(yī)療事件的緊急處理[11]。②遠(yuǎn)程護(hù)理會診：運(yùn)用現(xiàn)代化信息傳輸手段上傳病人的病歷資料，使護(hù)理專家不受地域限制，實(shí)時(shí)、快速、準(zhǔn)確無誤地獲取疾病信息，為病人做出正確的診斷，提出切實(shí)可行的護(hù)理方案[12]。③遠(yuǎn)程疾病咨詢：通過24 h醫(yī)療服務(wù)熱線為生活在偏遠(yuǎn)地區(qū)或行動(dòng)不便的病人提供衛(wèi)生保健咨詢。護(hù)理人員針對病人的健康問題進(jìn)行專業(yè)評估并給出指導(dǎo)意見[13]。④遠(yuǎn)程健康管理：借助網(wǎng)絡(luò)自助終端對病人身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，為慢性病病人提供全面的健康分析，制訂個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)，提高病人的自我效能[14]。

2 遠(yuǎn)程護(hù)理在老年群體中的應(yīng)用模式

2.1 移動(dòng)電話 研究表明，電話訪談是遠(yuǎn)程護(hù)理最基本的方式[15]。Squires等[16]指出，通過電話咨詢，護(hù)理人員為出行不便的群體提供經(jīng)濟(jì)有效的初級保健服務(wù)，既能免除病人就診旅途的奔波，又可緩解醫(yī)療資源的緊缺。Pedone等[17]針對65歲及以上的心力衰竭病人開發(fā)了遠(yuǎn)程監(jiān)控模型，將生理參數(shù)的監(jiān)測和電話支持相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與病人的實(shí)時(shí)溝通，有效降低了住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。Barnason等[18]通過遠(yuǎn)程訓(xùn)練系統(tǒng)與電話設(shè)備的連接，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的老年病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，并根據(jù)病情評估及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，對改善病人的身體功能和心臟不良事件的再發(fā)生有積極意義。任樂蘋[19]采用電話回訪的方式對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后出院的老年病人進(jìn)行情緒管理，并根據(jù)其對疾病的認(rèn)知偏差制訂科學(xué)化的健康指導(dǎo)計(jì)劃，幫助病人樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，保證了治療的整體質(zhì)量。

2.2 社交通信軟件 微信、QQ、微博等社交軟件為遠(yuǎn)程護(hù)理提供了新的平臺，是目前我國延續(xù)性護(hù)理普遍運(yùn)用的模式[20]。Tarte等[21]利用Facebook創(chuàng)建慢性病的管理教育平臺，與老年心力衰竭病人進(jìn)行互動(dòng)交流，幫助病人轉(zhuǎn)換角色，積極參與到疾病的日常管理中。陳志雄等[22]建立微信2型糖尿病控制小組群，對初發(fā)的老年病人進(jìn)行飲食治療、體育鍛煉、血糖監(jiān)測的指導(dǎo)。結(jié)果表明，微信管理模式對慢性病病人的健康管理效果較好，值得推廣。劉小麗[23]指出，利用微信公眾號對老年骨質(zhì)疏松病人進(jìn)行健康教育，很大程度上改善了病人的生活質(zhì)量和治療依從性。馮偉[24]運(yùn)用QQ群服務(wù)平臺為腦卒中病人提供出院后康復(fù)、用藥、心理指導(dǎo)和在線答疑，并且定期在群內(nèi)召開健康知識講座，病人的疾病知曉率、生活自理能力、服藥依從性均有明顯提高。

2.3 智能可穿戴設(shè)備 醫(yī)療可穿戴設(shè)備是融合云服務(wù)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)健康保健功能的移動(dòng)智能終端。該設(shè)備攜帶便捷，為老年人提供了智慧化的照護(hù)服務(wù)。Mauldin等[8]開發(fā)了一款基于跌倒檢測系統(tǒng)的智能手表，用于監(jiān)測老年用戶的運(yùn)動(dòng)步態(tài)，預(yù)測跌倒發(fā)生的可能。若提示高風(fēng)險(xiǎn)，通過報(bào)警信號及時(shí)求助，與醫(yī)護(hù)人員或家屬取得聯(lián)系，迅速采取防范措施，阻止不良事件的發(fā)生。Guan等[2]利用家居智能網(wǎng)關(guān)實(shí)現(xiàn)老年人的遠(yuǎn)程健康監(jiān)測。該系統(tǒng)通過智能服裝收集老年人的生理指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)信號，再由家庭網(wǎng)關(guān)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)療服務(wù)器，對用戶進(jìn)行信息管理。幫助發(fā)現(xiàn)老年人心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和肺部疾病的初期癥狀，盡早介入二級預(yù)防。黃善登[25]為老年人研發(fā)了一款腕帶式生命體征檢測預(yù)警器，可精準(zhǔn)定位攜帶者，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測生理數(shù)據(jù)，若發(fā)生意外，該設(shè)備立即發(fā)出呼救信號，利于及時(shí)出動(dòng)120急救。

2.4 網(wǎng)絡(luò)視頻 可視化技術(shù)能滿足病人足不出戶實(shí)現(xiàn)與醫(yī)護(hù)人員面對面互動(dòng)的需求。Hoaas等[26]采用視頻會議的形式督促慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人進(jìn)行跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并遠(yuǎn)程監(jiān)測病人咳嗽、咳痰情況，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能的鍛煉。結(jié)果顯示，病人的接受度和適應(yīng)性良好，自我效能感增強(qiáng)，遵醫(yī)性提高。Durner等[27]為帕金森病人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)時(shí)視頻服務(wù)，通過面診，醫(yī)護(hù)人員可準(zhǔn)確了解病人的病情，有利于及時(shí)調(diào)整用藥和護(hù)理方案。該醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對增加病人的安全感、提高病人滿意度有很大幫助?？芗t艷等[28]利用互聯(lián)網(wǎng)平臺與腸造口術(shù)后的老年病人進(jìn)行每周2 h的視頻交流，指導(dǎo)病人及家屬協(xié)助更換造口袋，正確處理造口并發(fā)癥。干預(yù)3個(gè)月后，病人造口并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量明顯提高。

3 遠(yuǎn)程護(hù)理在老年群體中應(yīng)用的影響因素

3.1 信息安全與隱私制度 遠(yuǎn)程護(hù)理是大數(shù)據(jù)時(shí)代下孕育的醫(yī)療新業(yè)態(tài)，在造福病人的同時(shí)，帶來了倫理方面的挑戰(zhàn)[29]。目前，我國的遠(yuǎn)程護(hù)理處于探索階段，隱私保護(hù)措施尚未完善。在遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)中，使用者的個(gè)人資料存儲于云端，加之老年群體運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的熟練程度較低，很容易被平臺運(yùn)營商通過非法技術(shù)手段竊取隱私信息，從而造成醫(yī)療安全隱患[30]。此外，醫(yī)護(hù)人員對病人的隱私保護(hù)意識薄弱及老年病人的自我維權(quán)意識模糊，明顯增加了醫(yī)療信息泄漏的風(fēng)險(xiǎn)[31]。如何有效保護(hù)病人隱私、提高信息安全度在遠(yuǎn)程護(hù)理的推廣中至關(guān)重要，建議從以下多角度落實(shí)：①政府職能部門給予高度重視，加強(qiáng)健康網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)管力度，制定健全的法律法規(guī)，明確數(shù)據(jù)管理平臺對病人的保密責(zé)任，加大侵犯隱私的處罰力度；②優(yōu)化遠(yuǎn)程管理流程，采用統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集通道，并實(shí)現(xiàn)信息資料的加密傳輸和碎片化存儲；③采用多維身份認(rèn)證，合理限定平臺使用權(quán)限，以減少應(yīng)用程序被冒名訪問的可能性；④加強(qiáng)醫(yī)療隱私相關(guān)宣傳，從而強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和提高病人對于隱私保護(hù)的辨識度。

3.2 特殊群體的局限性 盡管遠(yuǎn)程護(hù)理具有廣闊前景，但本綜述適用該醫(yī)療模式的人群具有局限性。即老年群體的視覺、聽力和認(rèn)知水平隨著年齡的增長逐漸衰退，使用電子產(chǎn)品的能力有所欠缺，尤其在系統(tǒng)發(fā)生故障或服務(wù)器出錯(cuò)后，會明顯降低老年人的體驗(yàn)感[32]。另外，面對操作繁瑣的智能產(chǎn)品，老年人的自我效能感會大打折扣，甚至出現(xiàn)茫然無助或恐懼心理[33]。Costa等[34]發(fā)現(xiàn)在對糖尿病病人的遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)中，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)缺乏者療效不明顯，其中以老年人居多。李彪等[35]對60歲以上老年人智能手機(jī)的使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)60%的老年用戶不會操作應(yīng)用程序。目前基于互聯(lián)網(wǎng)的軟件產(chǎn)品多為年輕人開發(fā)，對于老年人而言不具備普適性。為提高遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的可及性，建議在信息設(shè)備的設(shè)計(jì)中引入“人文關(guān)懷”理念，結(jié)合老年人的身心特征，研發(fā)以需求為導(dǎo)向的適老性科技產(chǎn)品，例如設(shè)計(jì)“一鍵式”智能設(shè)備、簡化網(wǎng)絡(luò)操作界面、開發(fā)視聽導(dǎo)航軟件等。同時(shí)開辦老年病人的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，提供信息技術(shù)援助；并鼓勵(lì)家庭式參與，協(xié)助老年病人熟練掌握智能設(shè)備，以改善遠(yuǎn)程護(hù)理在老年居家服務(wù)中的實(shí)操性。

3.3 護(hù)理人員的信息技能 遠(yuǎn)程護(hù)理在為老年病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，對護(hù)理人員的技術(shù)能力提出了新的挑戰(zhàn)。其中豐富的專業(yè)知識和良好的溝通技巧有助于提高病人對遠(yuǎn)距離醫(yī)療的認(rèn)同感和信任感，為遠(yuǎn)程護(hù)理的順利開展奠定基礎(chǔ)[36]。此外強(qiáng)化護(hù)理人員的數(shù)字化技能是確保遠(yuǎn)程護(hù)理有效進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[37]。護(hù)理人員在實(shí)施過程中不僅需要熟練操作計(jì)算機(jī)和各種智能設(shè)備，還要指導(dǎo)老年病人進(jìn)行軟件程序的安裝和應(yīng)用。目前我國護(hù)理人員的信息技術(shù)薄弱，普遍存在計(jì)算機(jī)焦慮，是遠(yuǎn)程醫(yī)療快速發(fā)展的障礙因素[38]。因此，現(xiàn)階段亟須采取積極措施提高護(hù)理人員的信息通訊能力。首先建議護(hù)理院校加強(qiáng)對護(hù)理專業(yè)學(xué)生信息技能的培養(yǎng)，增設(shè)護(hù)理系統(tǒng)相關(guān)的計(jì)算機(jī)課程，實(shí)現(xiàn)畢業(yè)后與臨床實(shí)踐的無縫接軌；其次醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對護(hù)理人員的信息化再教育，構(gòu)建規(guī)范化網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺，將計(jì)算機(jī)課程納入繼續(xù)教育中，并提供護(hù)理信息技術(shù)的實(shí)踐活動(dòng)；同時(shí)醫(yī)院方面需加強(qiáng)設(shè)備資源與技術(shù)支持，通過建立有效的閉環(huán)流程不斷優(yōu)化遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)，對運(yùn)行過程中存在的問題做到及時(shí)反饋和控制，從而促進(jìn)遠(yuǎn)程照護(hù)的推廣。

3.4 遠(yuǎn)程服務(wù)費(fèi)用 雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療擴(kuò)大了衛(wèi)生資源的輻射范圍，延展了護(hù)理服務(wù)鏈，幫助老年人獲得便捷的居家保健。但目前我國尚未統(tǒng)一遠(yuǎn)程價(jià)目標(biāo)準(zhǔn)，受市場利益的驅(qū)使，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療收費(fèi)亂象頻出，很大程度上影響了老年病人對線上護(hù)理的接受度和需求量，特別是收入較低的群體[39]。為推進(jìn)遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展，保障病人就醫(yī)過程中的切身利益，如何規(guī)范遠(yuǎn)程服務(wù)收費(fèi)是當(dāng)務(wù)之急。建議費(fèi)用收取應(yīng)以知情同意、合法合規(guī)為前提，遵循公平誠信原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在政策指導(dǎo)下合理制定和調(diào)整價(jià)格，并明確做出公示；倡導(dǎo)政府部門將遠(yuǎn)程護(hù)理納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，制定合理的報(bào)銷上限與比例，并建立相應(yīng)的報(bào)銷監(jiān)管機(jī)制；規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療市場并加強(qiáng)法制監(jiān)督，對醫(yī)療單位的遠(yuǎn)程收費(fèi)進(jìn)行成本核算，確保服務(wù)價(jià)格的公平合理。

4 小結(jié)

在網(wǎng)絡(luò)信息迅猛發(fā)展、人口老化加速的當(dāng)下，遠(yuǎn)程護(hù)理已廣泛滲入老年衛(wèi)生領(lǐng)域，傳統(tǒng)護(hù)理模式正在向大數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)療轉(zhuǎn)型，這是我國醫(yī)療改革的必然趨勢。目前，遠(yuǎn)程技術(shù)在老年居家護(hù)理中的應(yīng)用初見成效，它突破時(shí)空的限制，緩解了醫(yī)療資源的緊缺，保障了老年人可及性居家照護(hù)服務(wù)，提高了護(hù)理工作的時(shí)效性。但遠(yuǎn)程護(hù)理的發(fā)展任重道遠(yuǎn)，我國處于初級階段，尚需整合醫(yī)療資源，跨專業(yè)多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，以提供專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，需健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確付費(fèi)細(xì)則，提高護(hù)理人員的網(wǎng)絡(luò)技能，進(jìn)一步研發(fā)適老化智能產(chǎn)品，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程護(hù)理在老年群體中的可持續(xù)發(fā)展。