宋吉祥， 王權(quán)勝， 何 明

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)， 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 南寧 530023；3.廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 桂林 541000)

前列腺痛主要表現(xiàn)為盆底肌肌肉及尿道括約肌緊張而導(dǎo)致的疼痛，是慢性骨盆疼痛綜合征(慢性前列腺炎)的主要臨床表現(xiàn)。慢性前列腺炎常導(dǎo)致骨盆神經(jīng)肌肉功能紊亂，造成尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，引起骨盆區(qū)域疼痛和排尿功能異常[1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“勞淋”“濁癥”“痛證”范疇。我們認(rèn)為本病主要表現(xiàn)為虛勞里急，因“里急”所體現(xiàn)的疼痛范圍涉及到腹部及盆底肌肉，在疾病發(fā)展過程中常久病難愈導(dǎo)致陰陽氣血衰弱、脾失健運(yùn)、肝氣不舒、血瘀脈絡(luò)等病理因素，因此如何有效改善下腹部及盆底肌肌肉緊張，從而緩解前列腺痛調(diào)理虛勞狀態(tài)，改善患者亞健康體質(zhì)是治療此病纏綿難愈的關(guān)鍵。黃芪建中湯是出自張仲景《金匱要略》的補(bǔ)虛名方，歷代主要認(rèn)為其功效為“溫中補(bǔ)氣，和里緩急”，但卻極少討論其主要臨床“虛勞里急”證候的適應(yīng)范圍，我們通過對其研究及臨床運(yùn)用后發(fā)現(xiàn)，此方對緩解慢性前列腺炎所導(dǎo)致的下腹部及盆底肌肌肉緊張性前列腺痛療效確切，現(xiàn)從“虛勞里急”病因病機(jī)出發(fā)，對黃芪建中湯“虛勞里急”證候進(jìn)行討論，探討黃芪建中湯的作用機(jī)制及應(yīng)用，為臨床治療此病開拓思路。

1 “虛勞里急”的探討

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》: “虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！睆姆阶C中得知，“虛勞里急”的“里”是指病位在中焦，“急”是指由陽虛生寒造成的一種拘急不適癥狀。因此指病位在脘腹部的腹部拘急疼痛，就是中焦陽虛而里虛脈急，以致腹中引痛。“諸不足”提示陰陽諸脈俱不足，是除以里急脘腹疼痛為重點外，還應(yīng)兼有少氣、自汗、惡風(fēng)、身重、脈大而虛等癥狀。黃芪建中湯是由小建中湯加黃芪而成，小建中湯的功效是建中緩急、調(diào)和陰陽，再加之黃芪的溫中補(bǔ)虛功效。《金匱要略心典》：“里急者，急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長也”[2]，使得黃芪建中湯在溫中補(bǔ)虛、補(bǔ)氣的功效方面較小建中湯顯著，是治療偏于脾之陰陽兩虛以氣虛為主的虛勞腹痛證的經(jīng)典名方。

值得探討的是“里急”的適應(yīng)范圍，《傷寒論》: “小便少者，必苦里急也。”里急是指膀胱蓄水所致少腹拘急?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇中“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”，里急由氣血虧虛致使腹部缺乏氣之溫煦，兩脅為足厥陰肝經(jīng)所經(jīng)過，經(jīng)脈所過因而出現(xiàn)兩脅及小腹部拘急疼痛。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！崩锛币蜿幯澨撘讓?dǎo)致瘀血聚積于少腹部造成。經(jīng)方名家胡希恕[3]在解釋《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》條時說: “‘里急’就是因血液營養(yǎng)和津液虧損所致虛寒性小腹腹肌拘急。日本漢方醫(yī)學(xué)對‘里急’的主要解釋為腹部肌肉拘攣不舒，尤其以腹直肌拘急為代表，是指整個腹部肌肉的拘攣不適”[4]。因此里急所代表的拘急不適可發(fā)生在腹部不同部位，我們認(rèn)為里急主要是指小腹里急，就是小腹部肌肉拘攣不適而拘急疼痛。

2 基于“虛勞里急”探討前列腺痛的病因病機(jī)

“虛勞里急”，虛勞是里急的病因，里急是虛勞慢性發(fā)展的結(jié)果。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中提及：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然?！薄疤搫诶锛?，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。《諸病源候論·凡三十九論》曰：“虛勞則腎氣不足,傷于沖脈。沖脈為陰脈之海，起于關(guān)元，關(guān)元穴在臍下，隨腹直上至咽喉。勞傷內(nèi)損，故腹里拘急也”“虛勞者,臟氣不足，復(fù)為風(fēng)邪所乘，邪正相干，冷熱擊搏，故心腹俱痛”[5]。《素問·痹論篇》所訴：“痛者，寒氣多也, 有寒故痛也”，故睪丸及小腹墜脹疼痛?！遁o行訣臟腑用藥法要》曰：“建中補(bǔ)脾湯，治脾虛，肉極，羸瘦如柴，腹中拘急，四肢無力者方。[6]”從條文可知，虛勞是導(dǎo)致里急疼痛的重要因素，盆地肌群亦常因久虛不足而致肌肉功能失調(diào)出現(xiàn)緊張性疼痛。

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所指虛勞是泛指一切慢性、虛損性、衰弱性的疾病，常因虛致?lián)p，積損成勞，久勞更虛，形成惡性循環(huán)，以致久虛不復(fù)?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》虛勞病篇脈象總綱提及：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”所謂“脈大”是指按之脈大而虛軟無力，是真陰不足、虛陽外浮、虛熱內(nèi)生之證。極虛脈是指精氣內(nèi)損、陽氣虧虛之脈象，輕按柔軟，重按極虛無力[7]。從總綱的脈象得之，虛勞病總的病機(jī)當(dāng)屬營衛(wèi)失和、氣血陰陽兩虛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)……治病必求于本?！薄督饏T要略心典》曰：“若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為里急，為腹中痛，而實非陰之盛也；陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干口燥，而實非陽之熾也。[2]”因此虛勞里急當(dāng)以營衛(wèi)失和、氣血陰陽兩虛為主要病機(jī)。前列腺痛的根本病機(jī)亦是營衛(wèi)失和、陰陽氣血衰弱，而脾失健運(yùn)、肝氣不舒、血瘀脈絡(luò)等次要病機(jī)當(dāng)是久病遷延而產(chǎn)生的繼發(fā)結(jié)果。當(dāng)人體陽氣不足，溫煦失司，寒邪聚集下焦，寒性收引，氣血運(yùn)行不暢，前列腺為足厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)所過亦不得陽氣之溫煦，故而常經(jīng)脈拘急；久病不愈氣血虛弱，致使氣推動無力，血行易滯而生瘀血阻塞經(jīng)脈及前列腺。故易使盆地肌肌肉緊張而出現(xiàn)少腹部疼痛。而前列腺痛所伴隨的臨床癥狀以盆底肌肌肉緊張為主要表現(xiàn)外，亦常伴隨倦怠乏力、精神不佳、記憶力減退、性功能減退等癥狀。此皆陽虛日久、元陽之氣不能內(nèi)統(tǒng)精血，營枯致萎，使得人體正常生理功能失調(diào)的典型癥狀。因此，“營衛(wèi)失和、氣血陰陽兩虛”亦是盆底肌肌肉緊張性前列腺疼痛的病機(jī)。

3 基于“虛勞里急”探討前列腺痛的治法與方藥

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云: “虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。因黃芪建中湯是在小建中湯基礎(chǔ)上加黃芪一兩半而成，并且條文中都出現(xiàn)“虛勞里急”的證候，故兩方并而討論以求窺得黃芪建中湯之組方精妙。前列腺疼痛以“里急”所體現(xiàn)的盆底肌肌肉緊張性疼痛為臨床表現(xiàn)，以“虛勞”所提示的“營衛(wèi)失和、氣血陰陽兩虛”為根本病機(jī)。因此治以“健脾理中、調(diào)和營衛(wèi)、平和陰陽”為法，方選“溫中補(bǔ)氣，和里緩急”的黃芪建中湯。方中所謂“建中”之意，我們認(rèn)為就是健脾理中、調(diào)和營衛(wèi)和陰陽平和三種治法理論。黃芪建中湯作為基礎(chǔ)方劑能有效緩解盆底肌肌肉緊張性前列腺痛，充分體現(xiàn)了盆底肌肌肉緊張性前列腺痛與健脾理中、營衛(wèi)和諧與調(diào)和陰陽等緊密聯(lián)系。建中之治法通過健運(yùn)脾氣、調(diào)理中焦恢復(fù)脾胃協(xié)助陰陽升降之能，在外得之營衛(wèi)調(diào)和以固表，在內(nèi)得之陰陽交通而中和。

3.1 治法

首先，“建中”之意是指健運(yùn)脾胃中焦、理氣和中。脾胃為后天之本，氣血生化之源，同時又為陰陽升降之樞紐。中焦脾胃失運(yùn)氣血虧虛，各臟腑組織器官機(jī)能減弱，脾胃陽氣不足運(yùn)化功能失調(diào)，不能腐熟水谷、化生精微，以致濕聚痰生，中焦阻遏，造成清陽不升、濁陰不降的病理變化，使得前列腺及周圍肌肉虛實夾雜，生成濕、熱、瘀等實邪。再者脾在體合肌肉主四肢?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌⒅魃碇∪狻薄爸勿舄毴￡柮鳌?。由于脾胃為氣血生化之源，全身的肌肉都依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微以滋養(yǎng)，才使肌肉發(fā)達(dá)豐滿，體格健壯。盆底肌肌肉得脾氣充養(yǎng)而收縮有節(jié)，緩解肌肉緊張性前列腺痛。況且建運(yùn)中焦脾胃亦可助機(jī)體恢復(fù)陰陽之和。尤在涇《金匱要略心典》：“是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立，是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。[2]”脾胃居于中焦，內(nèi)外上下均得脾胃協(xié)調(diào)平和，中氣建立，發(fā)揮其轉(zhuǎn)樞陰陽之能，灌養(yǎng)四旁使全身陰陽保持平衡調(diào)和。因此，盆底肌肌肉緊張性前列腺痛常與脾胃中焦密切相關(guān)，健脾理中當(dāng)貫徹疾病始終。

其次，“建中”之意是調(diào)和營衛(wèi)，使得營衛(wèi)和諧?！额櫵蓤@醫(yī)鏡·論治大綱》：“臟腑筋骨居于內(nèi)，賴榮氣以資之，皮毛分肉居于外，賴衛(wèi)氣以煦之，而后內(nèi)而精髓，外而發(fā)膚，無弗得養(yǎng)者，皆榮衛(wèi)之化也。[8]”營氣和調(diào)五臟灑陳六腑，衛(wèi)氣熏于盲膜散于胸腹，二者共同起到滋養(yǎng)臟腑官竅、溫煦護(hù)衛(wèi)體表的功能。且人體全身散布孫絡(luò)，是營衛(wèi)二氣交會貫通的場所?！端貑枴庋ㄕ撈罚骸皩O絡(luò)三百六十五穴會……以通榮衛(wèi)”，若營衛(wèi)失和常使機(jī)體氣血不調(diào)，陰陽失衡，久之臟腑精氣衰弱，易導(dǎo)致寒濕停聚、阻遏脈絡(luò)氣機(jī)，營血流動不暢而生成瘀血、寒濕等病理變化。成無己云：“陰陽調(diào)和，二氣相抱，而不相戾，榮衛(wèi)流通，剛?cè)嵯嗟茫菫閺?qiáng)壯。[9]”故營衛(wèi)失和是致使?fàn)I衛(wèi)不能滋養(yǎng)臟腑官竅，進(jìn)而蘊(yùn)生實邪的重要病理因素，因虛致實，前列腺易受到濕、熱、瘀等實邪影響，加之盆地肌肌肉不得濡養(yǎng)，營衛(wèi)失和最終造成前列腺痛。

再者“建中”之意在于調(diào)和陰陽，達(dá)到陰平陽秘的中和狀態(tài)。張仲景認(rèn)為虛勞總的病機(jī)當(dāng)屬陰陽氣血虧虛，雖常伴隨濕、熱、瘀等實邪產(chǎn)生，但莫過于因虛致實、治病求本，最終當(dāng)屬虛性疾病?！鹅`樞·終始》：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰脫，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥?！薄督饏T要略心典》：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。[2]”張仲景在治療虛勞諸不足等虛性疾病時，并未遵循“虛則補(bǔ)之，實則泄之”之法而選用左歸丸、右歸丸等純補(bǔ)陰陽之品[10]。而以平和陰陽、調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯為基礎(chǔ)的小建中湯、黃芪建中湯緩緩恢復(fù)陰陽平和之狀態(tài)，使其陽可化氣，陰可成形，陰陽調(diào)和，氣血周流全身而諸病自除。因此“建中”之意當(dāng)是陰陽平和。因病人虛勞已久，若以純補(bǔ)陰陽之品恐患者虛不受補(bǔ)，而易損傷脾胃之運(yùn)化，阻遏陰陽氣機(jī)。故其在治療陰陽氣血虧虛時，常注重以甘緩調(diào)和之品，緩緩濡養(yǎng)臟腑九竅，緩補(bǔ)陰陽，最終達(dá)到陰陽平和、陰平陽秘的中和狀態(tài)，盆底肌肌肉緊張隨之緩解而前列腺疼痛癥狀減輕。

3.2 方藥

黃芪建中湯由黃芪、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、飴糖等藥物組成。黃芪，《藥品化義》：“其性溫能升陽，味甘淡，主健脾，故內(nèi)傷氣虛可以補(bǔ)中益氣，治脾虛泄瀉；因其味輕，能補(bǔ)元陽，補(bǔ)肺健脾。[11]”《本草蒙筌》載：“入手少陽，入足太陰。主丈夫小兒五勞七傷，骨蒸體瘦，消渴腹痛……治女子婦人月候不勻……氣耗血虛。益元陽，瀉陰火。扶危濟(jì)弱，略亞人參。溫分肉而充皮膚，肥腠理以司開闔……長肉生肌。外行皮毛，中補(bǔ)脾胃。下治傷寒，尺脈下至。是上中下、內(nèi)外、三焦藥也。[12]”《長沙藥解》論桂枝曰：“桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀……大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷，桂枝既宣于逆，又宣于陷，左之右之，無不宣之。[13]”《名醫(yī)別錄》論芍藥：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡，腹痛，腰痛。[14]”《長沙藥解》載飴糖：“飴糖味甘……入太陰而補(bǔ)脾精, 走陽明而化胃氣, 生津潤辛金之燥, 養(yǎng)血滋乙木之風(fēng), 善緩里急, 最止腹痛。[13]”諸藥配伍不僅體現(xiàn)了桂枝湯平和陰陽、調(diào)和營衛(wèi)之功效，其中黃芪與桂枝、芍藥、大棗、生姜配伍則有黃芪桂枝五物湯之意，使得本方具有益氣溫經(jīng)、和營通脈之功效。芍藥、甘草相配伍，含芍藥甘草湯緩急止痛之意，以使黃芪建中湯能有效緩解下腹部拘急疼痛。慢性盆腔疼痛綜合征本虛標(biāo)實，諸藥合用陽氣得復(fù)，營陰氣血得充，陰陽共調(diào)和，皮肉筋骨得養(yǎng)，瘀血寒氣得除，故少腹疼痛自緩解。

為何慢性盆腔疼痛綜合征選用黃芪建中湯而不選擇小建中湯治療，實乃重視“氣”的作用。《景岳全書》載：“人之有生，全賴此氣?！薄安≈?，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”[15]。因此重視黃芪的補(bǔ)氣功能?！侗静萸笳妗分姓擖S芪：“入肺補(bǔ)氣，入表實衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最。[16]”黃芪配芍藥、甘草助益陰斂汗、酸甘化陰；黃芪配桂枝、甘草助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，辛甘化陽；黃芪配甘草、生姜、大棗助益氣健脾、建中補(bǔ)氣。對于營衛(wèi)陰陽失衡、氣血虧虛之虛勞能增強(qiáng)全方補(bǔ)虛之力，達(dá)到平補(bǔ)氣血、安和臟腑之效。

4 典型病案

駱某，男，39歲，2020年10月23日初診：主訴腹股溝及會陰部陣發(fā)性疼痛不適半年余。自訴長期熬夜，常于凌晨1～2點入睡，白日酷愛玩手機(jī)而導(dǎo)致時常憋尿，加之行房時常忍精延泄，近半年出現(xiàn)腹股溝及會陰部疼痛不適呈陣發(fā)性，陰囊及大腿內(nèi)側(cè)無疼痛，少氣懶言，無尿痛尿頻尿急。既往在外院診斷患有“慢性前列腺炎”但未予以重視。現(xiàn)患者腹股溝及會陰部長期疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，為求系統(tǒng)治療遂至我院門診就診?，F(xiàn)腹股溝及會陰部疼痛，腰酸疼，神情淡漠，少氣懶言，性欲下降，惡風(fēng)怕冷，飲食不佳，便溏，小便黃而少，舌質(zhì)淡有少許瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀。查體示腹股溝及會陰部明顯觸痛，肛門指檢前列腺稍腫大，輕壓痛。輔助檢測示前列腺液白細(xì)胞、卵磷脂小體未見明顯異常，尿常規(guī)未見明顯異常，B超示前列腺稍大，西醫(yī)診斷為前列腺疼，中醫(yī)診斷痛證(氣虛血虧證)。處方：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜10 g，大棗12枚，飴糖30 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，桃仁5 g，采用單味中藥配方顆粒( 免煎中藥，由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)) 14 劑水煎服，每天1劑。2020年11月10日復(fù)診：自述腹股溝及會陰疼痛不適明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)，心情愉悅，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅仍有少許瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀，夜寐可。給予患者再服藥14劑，穩(wěn)固療效。

按：患者主要癥狀為腹股溝及會陰部疼痛半年余且癥狀反復(fù)。觸診腹股溝及會陰部輕壓痛，肛門指檢前列腺輕壓痛，前列腺稍大，輔助檢測前列腺及尿道未見感染，明確診斷為前列腺痛。因患者長期熬夜睡眠不足，癥見神情淡漠抑郁、少氣懶言、惡風(fēng)、性欲下降、飲食不佳、便溏、脈象細(xì)澀等，提示虛勞之陰陽兩虛偏于氣虛的表現(xiàn)，病機(jī)診斷明確?；颊唛L期憋尿，忍精延泄，前列腺稍大，舌質(zhì)少許瘀點，“不榮則痛，不通則痛”，前列腺痛常伴隨瘀血癥狀，故治以“健脾理中、調(diào)和營衛(wèi)、平和陰陽”的黃芪建中湯加減，補(bǔ)虛兼攻，在調(diào)和營衛(wèi)陰陽情況下，發(fā)揮黃芪桂枝五物湯之功效，益氣溫經(jīng)、和營通脈以除瘀血，再加以牡丹皮、桃仁與方中桂枝、白芍相合，又有桂枝茯苓丸之意，活血化瘀，消積散癥。又可運(yùn)用芍藥甘草湯緩急止痛迅速減輕腹股溝及會陰部所在肌肉緊張性疼痛。再者患者長期受前列腺疼痛困擾，久之則心情抑郁，況且前列腺及盆底肌肌肉區(qū)域為足厥陰肝經(jīng)所過，故給予柴胡解郁又可作為引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)病所。黃芪建中湯建中緩急，調(diào)和營衛(wèi)陰陽，隨癥加減方使其化生氣血的源泉不竭、變化無窮，最終使少腹部所在肌肉舒緩，疼痛減輕。