劉吉文，趙友光，姬生軍，王宗勇

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610083；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610000)

據(jù)報(bào)道，前列腺癌已成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，對(duì)于局限性前列腺癌患者而言，根治性切除術(shù)是其最有效的治療方法[1-2]。經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)作為局限性前列腺癌的主要手術(shù)方式，不僅具有對(duì)腹腔內(nèi)干擾小、腹腔內(nèi)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，還能有效延長(zhǎng)患者生存期，但術(shù)后勃起功能障礙、尿失禁等并發(fā)癥不僅影響手術(shù)效果，還會(huì)明顯降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，已成為臨床亟需解決的重要問題[3-4]。因此，積極探索如何減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)控尿與勃起功能恢復(fù)至關(guān)重要。近年來，隨著對(duì)前列腺局部解剖研究的逐漸細(xì)化，臨床已明確了術(shù)中不同組織解剖或切除的方式是影響術(shù)后控尿與勃起功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。在已有的眾多組織解剖或切除方式中，全筋膜內(nèi)切除屬于技術(shù)改良的切除方式，能重建尿道前壁的解剖性，有利于術(shù)后控尿與勃起功能的恢復(fù)[5]。但關(guān)于改良經(jīng)腹膜外全筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)的具體應(yīng)用價(jià)值仍缺乏循證依據(jù)，故本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年1月至2021年5月局限性前列腺癌患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組55例。觀察組年齡為45～72歲，平均(60.32±4.28)歲；BMI為18～28 kg/m2，平均(22.35±2.06)kg/m2；前列腺體積為28～57 cm3，平均(38.76±4.43)cm3；臨床分期：T1c期29例，T2期26例。對(duì)照組年齡為44～74歲，平均(61.04±5.12)歲；BMI為17～30 kg/m2，平均(22.61±2.23)kg/m2；前列腺體積為30～55 cm3，平均(38.27±4.06)cm3；臨床分期：T1c期31例，T2期24例。2組臨床資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過[(2017)倫審第(03)號(hào)]，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織活檢證實(shí)為前列腺癌，且符合中低危局限性前列腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；具備經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前勃起功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌；術(shù)前檢查確認(rèn)存在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移性病灶或骨轉(zhuǎn)移；存在精神病史；合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染性疾??；機(jī)體狀況較差，無法耐受手術(shù)。

1.3 方法

對(duì)照組行經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)，術(shù)中常規(guī)筋膜間保留血管神經(jīng)束。患者氣管插管全身麻醉，取頭低足高(15°)仰臥位，雙腿略分開，墊高臀部。常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管(F18)，建立腹腔鏡通道，腹膜外氣腹壓力維持在13 mmHg。切開皮膚后鈍性分離皮下組織至恥骨后間隙，手指推開腹膜，分離該間隙，充分顯露雙側(cè)盆底筋膜、恥骨前列腺韌帶、恥骨膀胱，清除前列腺前部脂肪組織；打開雙側(cè)盆底筋膜，將恥骨前列腺韌帶離斷，縫扎前列腺背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸，保留膀胱頸口，離斷雙側(cè)輸精管，游離雙側(cè)精囊腺；將Denonvillier筋膜后層縱行打開，鈍性分離前列腺雙側(cè)盆內(nèi)筋膜與前列腺筋膜，游離至前列腺尖部；采用Hem-o-lok鉗夾前列腺韌帶與血管蒂，銳性切斷，最大限度保留雙側(cè)血管神經(jīng)束，游離前列腺腹側(cè)、背側(cè)及雙側(cè)，沿前列腺表面離斷縫扎的前列腺背深靜脈復(fù)合體，充分游離尿道，并保留足夠的長(zhǎng)度，采用剪刀銳性離斷靠近前列腺尖部的尿道，將精囊腺和前列腺組織完整切除。確認(rèn)無直腸損傷后，吻合尿道和膀胱頸，更換為雙腔氣囊尿管(F20)，完成吻合后經(jīng)尿管灌注生理鹽水(200 mL)，確認(rèn)無吻合口漏、無漏尿后經(jīng)尿管氣囊注水15 mL。術(shù)后留置盆腔引流管，常規(guī)行預(yù)防感染處理。

觀察組行改良經(jīng)腹膜外全筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。手術(shù)麻醉至顯露雙側(cè)盆底筋膜、恥骨前列腺韌帶、恥骨膀胱的步驟與對(duì)照組相同，之后不打開雙側(cè)盆底筋膜、不縫扎前列腺背深靜脈復(fù)合體。采用對(duì)照組的方法離斷膀胱頸，保留膀胱頸口，離斷雙側(cè)輸精管，游離雙側(cè)精囊腺，保持Denonvillier筋膜完整，鈍性分離前列腺雙側(cè)包膜與筋膜間組織，于3點(diǎn)、9點(diǎn)鐘位置將前列腺筋膜切開至尖部，完整保留雙側(cè)血管神經(jīng)束，采用可吸收線對(duì)出血部位行縫合止血。游離前列腺背側(cè)及雙側(cè)，緊貼前列腺腹側(cè)表面離斷前列腺背深靜脈復(fù)合體至前列腺尖部，采用剪刀銳性離斷靠近前列腺尖部的尿道，將精囊腺和前列腺組織完整切除。確認(rèn)無直腸損傷后，吻合尿道和膀胱頸，采用對(duì)照組的方法確認(rèn)無吻合口漏后，采用3-0倒刺線將兩側(cè)前列腺筋膜、前列腺韌帶、恥骨膀胱及前列腺背深靜脈復(fù)合體與膀胱頸前壁連續(xù)縫合，以重建前懸吊系統(tǒng)解剖性。術(shù)后留置盆腔引流管，常規(guī)行預(yù)防感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間)、切緣陽性率。比較2組手術(shù)前后血管內(nèi)皮刺激指標(biāo)水平，于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子I(insulin-like growth factor-I，IGF-I)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫爾特公司。比較2組手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用尿流動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)充盈期膀胱順應(yīng)性值(bladder compliance，BC)、殘余尿量(postvoid residual，PVR)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、最大尿流率狀態(tài)下逼尿肌壓力(detrusor pressure at maximum flow rate，Pdetat Qmax)。比較2組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月控尿率、勃起功能正常率，根據(jù)患者術(shù)后尿失禁程度評(píng)估控尿功能，以不使用尿墊判定為控尿；以國(guó)際勃起功能問卷表-5(international index of erectile function-5，IEF-5)評(píng)估勃起功能，總分25分，大于21分判定為勃起功能正常。比較2組輸尿管損傷、吻合口瘺、尿瘺、尿失禁、膀胱刺激癥等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后定期復(fù)查，比較2組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率，連續(xù)2次血清前列腺特異性抗原>0.2 ng/mL判定為生化復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及切緣陽性情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管及引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、切緣陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。2組均無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中、術(shù)后均無輸血。

表1 手術(shù)及切緣陽性情況比較(n=55)

2.2 手術(shù)前后血管內(nèi)皮刺激指標(biāo)水平比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：2組術(shù)前血清VEGF、IGF-I水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清VEGF、IGF-I水平低于對(duì)照組(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，2組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清VEGF、IGF-I水平呈先升高后下降趨勢(shì)(P<0.05)，見圖1。

*:與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：2組BC、PVR、Qmax、Pdetat Qmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月BC、PVR低于對(duì)照組(P<0.05)，Qmax、Pdetat Qmax高于對(duì)照組(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，2組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月BC、PVR呈降低趨勢(shì)(P<0.05)，Qmax、Pdetat Qmax呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，見圖2。

*:與對(duì)照組比較，P<0.05

2.4 術(shù)后控尿、勃起功能及并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月控尿率、勃起功能正常率均高于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月控尿率、勃起功能正常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 術(shù)后控尿及勃起功能情況比較[n=55,例(%)]

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=55,例(%)]

2.5 術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率

隨訪1年，觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例。觀察組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率為7.41%(4/54)，對(duì)照組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率為11.32%(6/53)。2組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=0.132，P=0.717)。

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)，局限性前列腺癌手術(shù)后治愈率較高，患者術(shù)后生存期顯著延長(zhǎng)，但術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生尿失禁、勃起功能障礙、膀胱刺激癥等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[7-8]。因此，現(xiàn)階段局限性前列腺癌根治術(shù)的目標(biāo)除了維持理想的控瘤效果外，還需保障術(shù)后控尿和勃起功能恢復(fù)正常[9-10]。經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在局限性前列腺癌患者治療中得到了廣泛應(yīng)用，手術(shù)效果較好[11-12]。陳鑄等[13]結(jié)合前列腺局部解剖組織結(jié)構(gòu)指出，筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)能最大限度保留前列腺周圍結(jié)構(gòu)。本研究中觀察組采用改良全筋膜內(nèi)切除取得了較好療效，提示改良的切除方式可能是保障術(shù)后控尿和勃起功能恢復(fù)正常的重要措施。

在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采取改良全筋膜內(nèi)切除能取得與術(shù)中常規(guī)筋膜間保留血管神經(jīng)束相似的手術(shù)效果，且不增加切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)，主要與其術(shù)中完整切除了前列腺與精囊腺組織，控制了病灶擴(kuò)散及腫瘤進(jìn)展有關(guān)。同時(shí)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月BC、PVR低于對(duì)照組，Qmax、Pdetat Qmax高于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月控尿率、勃起功能正常率高于對(duì)照組，可見改良經(jīng)腹膜外全筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在恢復(fù)及維持尿流動(dòng)力學(xué)、控尿功能及勃起功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。具體原因在于以下方面：①在完整切除腫瘤病灶的前提下，術(shù)中最大限度地保留了膀胱頸口與尿道內(nèi)括約肌，為術(shù)后控尿功能、勃起功能恢復(fù)提供了有利條件；②術(shù)中保持了Denonvillier筋膜完整，從而維持了尿道后方支撐結(jié)構(gòu)的完整性，有利于尿流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)；③術(shù)中不打開雙側(cè)盆底筋膜，鈍性分離前列腺雙側(cè)包膜與筋膜間組織，能夠保留盆底筋膜完整性，防止肛提肌等盆底肌肉損傷，且在筋膜間游離的過程中盡可能保留了雙側(cè)血管神經(jīng)束，能夠進(jìn)一步避免控尿功能、勃起功能損傷；④術(shù)中不縫扎前列腺背深靜脈復(fù)合體，在進(jìn)行筋膜內(nèi)游離時(shí)保留了恥骨膀胱/恥骨前列腺韌帶結(jié)構(gòu)，有助于維持尿道前懸吊系統(tǒng)穩(wěn)定性；⑤在筋膜內(nèi)進(jìn)行前列腺尖部游離，明顯減少了對(duì)尿道括約肌群的損傷，可幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)控尿功能與勃起功能；⑥術(shù)中保留了足夠長(zhǎng)度的尿道，并解剖性重建了尿道前懸吊系統(tǒng)，最大限度恢復(fù)了尿道周圍組織，是術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)、控尿功能及勃起功能快速恢復(fù)的重要基礎(chǔ)[14]。因此，與常規(guī)筋膜間保留血管神經(jīng)束相比，改良經(jīng)腹膜外全筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)操作會(huì)造成一定程度的血管內(nèi)皮刺激，從而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不同程度的影響。VEGF是反映血管內(nèi)皮損傷的重要指標(biāo)，在發(fā)生血管內(nèi)皮刺激與損傷后，其呈明顯升高狀態(tài)；IGF-I可在間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)分泌與表達(dá)，在血管內(nèi)皮損傷后進(jìn)入血液，其水平升高會(huì)加重血管內(nèi)皮刺激[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清VEGF、IGF-I水平呈先升高后下降趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清VEGF、IGF-I水平低于對(duì)照組，說明改良全筋膜內(nèi)切除對(duì)血管內(nèi)皮刺激較輕。原因考慮是術(shù)中在止血時(shí)選擇了可吸收線淺層縫合止血，避免了超聲刀或電凝對(duì)血管及周圍組織造成的熱損傷，且在分離前列腺包膜和筋膜時(shí)選擇鈍性分離，有利于減輕血管神經(jīng)束損傷。因此，在筋膜內(nèi)實(shí)施切除操作能夠明顯減少手術(shù)所致的創(chuàng)傷刺激。本研究還發(fā)現(xiàn)，改良經(jīng)腹膜外全筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用于局限性前列腺癌中并發(fā)癥較少，且不會(huì)增加生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可作為臨床優(yōu)選的手術(shù)方式。

綜上，改良經(jīng)腹膜外全筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌效果良好，手術(shù)操作對(duì)血管內(nèi)皮刺激較輕，術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)、控尿與勃起功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，且不增加切緣陽性及生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較少，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析。