王 萍，肖雁冰

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 564300；2.遵義市婦幼保健院婦科，貴州 遵義 564300)

癌癥是全球第一大死亡原因，2020年導(dǎo)致全球近1 000萬(wàn)人死亡[1]。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)相關(guān)性癌癥占所有癌癥的4.5%[2]，其中與HPV感染相關(guān)的宮頸癌是女性第四大常見(jiàn)的癌癥[3]。目前已發(fā)現(xiàn)HPV有200多種亞型，涉及人類生殖道感染的有幾十種。根據(jù)HPV的生物學(xué)特征和致病能力可將其分為低危型和高危型，低危型HPV一般導(dǎo)致生殖器疣；而99.7%高危型HPV與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。此外，HPV感染還可能導(dǎo)致外陰癌、陰道癌、口咽癌等[4]，故HPV感染不容忽視。本文擬對(duì)HPV感染及其治療作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 HPV的結(jié)構(gòu)

HPV基因組含7 800～7 900個(gè)堿基對(duì)，分子量為5×106D，是由72個(gè)殼顆粒組成的雙鏈、閉環(huán)DNA病毒，這些殼體由直徑約為55 nm的三維對(duì)稱二十面體組成[5]。HPV具有無(wú)脂蛋白膜、核心和蛋白衣殼，人類是其唯一宿主。HPV病毒具有嗜上皮特性，尤其是嗜復(fù)層鱗狀上皮特性，因而容易導(dǎo)致存在復(fù)層鱗狀上皮的組織或器官(如宮頸、外陰、陰道、口、咽等)感染。許多高危型HPV基因組分為六種早期非結(jié)構(gòu)蛋白(E1、E2、E4、E5、E6、E7)和兩種晚期衣殼蛋白(L1、L2)[6]。

2 HPV的致病機(jī)制

HPV感染宿主后，病毒癌蛋白E6與機(jī)體的P53(一種抑癌基因)結(jié)合并使P53失去正常功能，導(dǎo)致宿主細(xì)胞啟動(dòng)DNA修復(fù)、細(xì)胞凋亡或生長(zhǎng)停滯，血管生成能力也被破壞；活化的P53可激活細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑(P21)使細(xì)胞周期停滯于G1期。然而，在HPV感染后，E6會(huì)降解P53，從而導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)入S期；同時(shí)，E7蛋白與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤抑癌蛋白(retinoblastoma binding protein，pRb)結(jié)合，從而釋放轉(zhuǎn)錄因子E2F[一種激活細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶(cyclin-dependent kinases，CDKs)的轉(zhuǎn)錄因子]，使細(xì)胞重新進(jìn)入S期，導(dǎo)致細(xì)胞周期紊亂。當(dāng)機(jī)體中受HPV感染的細(xì)胞高度增殖分化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的異常發(fā)育[7]。

3 清除HPV的干預(yù)方法

3.1 手術(shù)治療

美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)建議，組織學(xué)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，且合并宮頸癌前病變的女性應(yīng)接受消融或切除治療，以消除CIN和相關(guān)HPV感染[8]。

3.1.1 宮頸錐切術(shù) 宮頸錐切術(shù)是切除子宮頸的一種手術(shù)方式，其將子宮頸陰道部及宮頸管從外向內(nèi)作錐狀切除。該方法既可用作宮頸病變的病理檢查，又可切除病變部分并清除HPV感染[9]。一項(xiàng)土耳其的研究顯示，冷刀錐切術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率為78.80%[10]。屈藍(lán)燕[11]的研究表明，冷刀錐切術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率為78.00%。以上研究表明，宮頸錐切術(shù)治療后HPV轉(zhuǎn)陰率較高。

3.1.2 子宮頸環(huán)形電切術(shù) 子宮頸環(huán)形電切術(shù)簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)痛、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)需住院，能減少組織破損，同時(shí)精準(zhǔn)切除病灶組織，大大降低了疾病復(fù)發(fā)率，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療(即冷刀錐切術(shù))反復(fù)發(fā)作、久治不愈等缺陷。但是由于熱損傷，該手術(shù)可能更易引起炎性滲出[12]。一項(xiàng)研究顯示，子宮頸環(huán)形電切術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率為75.70%(271/358)[13]，較冷刀錐切術(shù)低[14]。

3.1.3 子宮全切除術(shù) Larsen等[15]的研究表明，子宮全切除術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率為88.1%～97.8%。而屈藍(lán)燕[11]的研究表明，子宮全切除術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率為91.25%。相比于宮頸錐切術(shù)和子宮頸環(huán)形電切術(shù)，子宮全切除術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率最高。

3.2 物理治療

物理治療主要針對(duì)HPV感染合并慢性宮頸炎患者，包括冷凍治療、激光治療、光動(dòng)力治療、微波治療、聚焦超聲治療及藍(lán)氧凈療技術(shù)。

冷凍治療通過(guò)施加低溫導(dǎo)致冷凍區(qū)域細(xì)胞壞死脫落并刺激機(jī)體免疫，適用于慢性宮頸炎、HPV感染、CIN Ⅰ～Ⅱ級(jí)且病變局限于宮頸外口的患者。該方法成本低、無(wú)需麻醉或電灼，且并發(fā)癥發(fā)生率低[16]。研究顯示，冷凍治療后HPV的轉(zhuǎn)陰率為70%～75%[17-19]。

激光治療是利用熱效應(yīng)使宮頸局部組織發(fā)生碳化、壞死，結(jié)痂脫落后被新生鱗狀上皮覆蓋。激光治療時(shí)產(chǎn)生的高溫能殺滅對(duì)熱敏感的細(xì)菌及HPV。該方法雖可精準(zhǔn)清除較小的病變組織，但復(fù)發(fā)率高，且創(chuàng)面滲出明顯時(shí)易并發(fā)感染、重度宮頸糜爛，不易消除病毒等[20]。研究表明，激光治療后HPV轉(zhuǎn)陰率為53%～58%[21-22]。

光動(dòng)力治療主要利用光敏劑產(chǎn)生的光毒性反應(yīng),選擇性殺傷有害真核細(xì)胞、細(xì)菌或真菌等病原微生物，是一種非侵入性的治療方式。光動(dòng)力治療安全有效，復(fù)發(fā)率低，患者疼痛耐受性好[23]。研究顯示，光動(dòng)力治療后HPV轉(zhuǎn)陰率為76%～84%[24-25]，優(yōu)于激光治療。

微波治療是利用高頻電磁波在宮頸組織內(nèi)產(chǎn)生瞬間高溫導(dǎo)致蛋白變性、凝固壞死，且病變組織比正常組織更易吸收微波。微波治療出血量少、無(wú)煙塵、愈合快，但病變部位較大時(shí)不適用[26]。研究表明，激光治療后HPV轉(zhuǎn)陰率為73%～76%[27-28]。

聚焦超聲治療利用超聲波的組織穿透性及能量沉積性在宮頸病變處聚焦，使病變組織細(xì)胞變性壞死，同時(shí)產(chǎn)生氧自由基加速局部組織的修復(fù)[29]。研究顯示，聚焦超聲治療后HPV轉(zhuǎn)陰率為91%～94%，其治療效果在所有物理治療中最好[30-31]。

藍(lán)氧凈療技術(shù)即臭氧治療，源于德國(guó)可視無(wú)創(chuàng)生物氧技術(shù)。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，有廣譜、高效的殺菌作用。臭氧可以在較短時(shí)間內(nèi)破壞細(xì)菌、病毒和其他微生物的結(jié)構(gòu)，使其失去生存能力；同時(shí)，臭氧降解的活性氧殘留在局部組織(如口腔、陰道、傷口局部等)中可直接改善局部的無(wú)氧環(huán)境，刺激免疫細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制厭氧菌生長(zhǎng)。近年來(lái)，臭氧溶液沖洗逐漸應(yīng)用于陰道炎的治療，其能夠提高腫瘤內(nèi)氧分壓，改善腫瘤的血流灌注，增強(qiáng)化療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。Kuroda等[32]研究了臭氧溶液腫瘤內(nèi)局部注射的安全性及有效性，結(jié)果表明其能抑制腫瘤生長(zhǎng)，且對(duì)正常組織無(wú)不良影響。Peirone等[33]的研究亦表明，臭氧治療在一定程度上阻止了HPV16病變的進(jìn)展。張小松等[34]的臨床研究證明，連續(xù)1周行臭氧治療的患者6個(gè)月后HPV轉(zhuǎn)陰率為85.90%，說(shuō)明該方法可作為加速HPV清除的一種途徑，臭氧治療可能成為HPV治療的新趨勢(shì)。

3.3 藥物治療

藥物治療適用于無(wú)異常病理的宮頸HPV感染者，藥物種類繁多，按其作用機(jī)制大致可分為免疫調(diào)節(jié)或增強(qiáng)劑、配體-受體類藥物、基因治療藥物。

免疫調(diào)節(jié)或增強(qiáng)劑(如干擾素[35])通過(guò)與其靶細(xì)胞表面的干擾素受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄；同時(shí)，還可調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的特異性細(xì)胞毒作用，從而發(fā)揮清除病毒的作用。研究表明，干擾素治療后HPV的轉(zhuǎn)陰率為65%～73%[36-37]。此外，某些中成藥也具有一定的非特異性抗HPV作用，如派特靈治療后HPV的轉(zhuǎn)陰率為71.19%[38]，保婦康栓治療后HPV的轉(zhuǎn)陰率為53.33%[39]。

配體-受體類藥物(如瑞琳他抗[40-41])主要通過(guò)特異性抗原-抗體結(jié)合或正-負(fù)電荷吸附原理使HPV衣殼蛋白構(gòu)象發(fā)生變化，從而導(dǎo)致病毒失活。瑞琳他抗中抗HPV作用的成分是卵黃球蛋白，又稱卵黃免疫球蛋白,是在特異性抗原刺激下由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生并轉(zhuǎn)移到卵黃中的多克隆抗體，其可顯著抑制HPV18 E6的轉(zhuǎn)錄和翻譯，并抑制宮頸癌細(xì)胞系細(xì)胞活力、促進(jìn)其凋亡；還能作用于P53及下游相關(guān)信號(hào)通路，從而發(fā)揮抑制HPV誘導(dǎo)宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的作用，其抗HPV效果較干擾素類藥物更佳，HPV陰轉(zhuǎn)率為92.85%～96.65%。而正-負(fù)電荷吸附類藥物(如抗HPV生物蛋白敷料)作用于急淋蛋白表面負(fù)電荷，并與HPV衣殼蛋白正電荷區(qū)域相結(jié)合，通過(guò)吸附HPV阻斷其侵入細(xì)胞內(nèi)。該藥物中的膠狀卡波姆可隔離宮頸HPV感染創(chuàng)面，加快創(chuàng)面的修復(fù)與再生，同時(shí)可將吸附后脫落的HPV清除至陰道外。研究顯示，經(jīng)抗HPV生物蛋白敷料治療后，HPV轉(zhuǎn)陰率為84%～85%[42-43]。

基因治療藥物(如瑞貝生[44])通過(guò)定向破壞HPV-DNA病毒結(jié)構(gòu)特異性，阻礙其復(fù)制；其靶向阻斷HPV-DNA病毒與宿主細(xì)胞受體結(jié)合，保護(hù)宿主細(xì)胞免受感染；還可改善宮頸局部微環(huán)境，促進(jìn)宮頸上皮細(xì)胞功能恢復(fù)和宮頸上皮組織愈合及修復(fù)；此外，還具有封閉宿主細(xì)胞病毒受體、促進(jìn)黏膜組織再生修復(fù)、抑制HPV致癌基因E6及E7的表達(dá)、激活局部黏膜細(xì)胞免疫、清除感染細(xì)胞的作用。Wang等[45]單用瑞貝生治療高危型HPV感染的清除率為88.89%，且瑞貝生對(duì)持續(xù)性高危型HPV感染及CIN Ⅱ級(jí)均具有一定治療作用。

其他藥物(如乳桿菌)已被證明是健康女性陰道中的優(yōu)勢(shì)菌群，其通過(guò)黏附定植于陰道黏膜，從而產(chǎn)生一系列相應(yīng)的代謝產(chǎn)物以維持陰道微生態(tài)的平衡。Tachedjian等[46]研究表明，乳桿菌不僅可以誘導(dǎo)機(jī)體免疫，抑制病原體定植，還能抑制癌細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，調(diào)節(jié)致癌物質(zhì)代謝，并保護(hù)DNA免受氧化損傷等。Wang等[47]的研究表明，陰道乳桿菌上清液對(duì)宮頸癌細(xì)胞有抑制作用，且呈劑量依賴，其可能機(jī)制是降低HPV16型病毒E6、E7基因及細(xì)胞周期基因CDK2、cyclinA的表達(dá)，抑制P21基因表達(dá)。陳婉珍等[48]對(duì)1 412例患者進(jìn)行HPV及陰道微生態(tài)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)乳桿菌(革蘭氏陽(yáng)性大腸桿菌)的數(shù)量與HPV的感染呈負(fù)相關(guān)；Palma等[49]的研究表明，長(zhǎng)期使用陰道乳桿菌的人群總HPV清除率較未使用者高約3倍，說(shuō)明乳桿菌具有抗HPV作用。

3.4 生物學(xué)治療

目前HPV感染的生物學(xué)治療主要是接種HPV疫苗。HPV疫苗的研究主要針對(duì)高危型HPV，如何改善免疫源性及提供細(xì)胞免疫和體液免疫是HPV生物學(xué)治療的研究熱點(diǎn)[50]。目前HPV疫苗分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗，預(yù)防性疫苗主要有3組病毒蛋白可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答：①病毒癌基因E6和E7，兩者可在宮頸癌中持續(xù)表達(dá)；②早期蛋白E1、E2、E4和E5；③病毒衣殼蛋白L1和L2，可表達(dá)于上皮基底層[51]，預(yù)防性疫苗主要應(yīng)用于預(yù)防首次感染，但對(duì)已感染HPV及患宮頸癌的女性無(wú)效[52]。治療性疫苗包括活載體類疫苗(細(xì)菌載體疫苗和病毒載體疫苗)、蛋白多肽類疫苗(蛋白類疫苗和肽類疫苗)、核酸類疫苗(DNA疫苗和RNA疫苗)及全細(xì)胞類疫苗(樹(shù)突狀細(xì)胞類疫苗和腫瘤細(xì)胞類疫苗)。治療性疫苗的作用機(jī)制：①刺激細(xì)胞免疫應(yīng)答以清除感染的病毒或已變異的細(xì)胞；②誘導(dǎo)強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答；③激活先天性和適應(yīng)性免疫；④編碼優(yōu)化的HPV E6和E7蛋白抗原(E6和E7蛋白是有效的免疫抗原和腫瘤排斥抗原，可經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)改造，去除轉(zhuǎn)化活性，保留抗原性，作為治療性疫苗的免疫抗原)[53]。目前治療性HPV疫苗各有優(yōu)點(diǎn)和局限性，其抗腫瘤功效還需進(jìn)一步驗(yàn)證[54]。此外，由于生產(chǎn)的原因，這些治療性疫苗價(jià)格昂貴，宮頸癌負(fù)擔(dān)較重的發(fā)展中國(guó)家人群獲得較為困難[55]。

4 總結(jié)與展望

HPV感染宿主的過(guò)程中，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)具有自動(dòng)清除HPV的功能，病毒顆?？呻S脫落的細(xì)胞碎屑排出體外，該過(guò)程誘發(fā)宮頸病變或病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)極低。80%的女性存在HPV一過(guò)性感染的跡象，持續(xù)時(shí)間為6～14個(gè)月。約17%的女性會(huì)發(fā)展為高度鱗狀上皮內(nèi)病變或侵襲性宮頸癌。因此，干預(yù)持續(xù)性感染應(yīng)盡可能殺滅游離態(tài)HPV，以降低持續(xù)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[56]。目前，業(yè)內(nèi)對(duì)于HPV感染后是否需要治療仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于持續(xù)性高危型HPV感染應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)已達(dá)成共識(shí)[57]。HPV感染的治療方法眾多，對(duì)于未合并宮頸病變的HPV感染仍以藥物治療為主。由于藥物種類繁多，目前尚無(wú)特效藥或公認(rèn)的治療藥物及治療方案，且未形成系統(tǒng)的理論與方法體系，導(dǎo)致臨床治療較為混亂，因此，探尋藥物治療HPV感染的理論與方法體系，規(guī)范HPV的藥物治療，不但是臨床治療的需要，也是對(duì)WHO提出的到2030年全球基本消除宮頸癌宏偉目標(biāo)的重要補(bǔ)充。

由于治療HPV感染的藥物幾乎均為陰道給藥，而長(zhǎng)期陰道給藥可能會(huì)改變陰道微環(huán)境，造成陰道微生態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種陰道炎，進(jìn)而降低患者的治療依從性，甚至中斷治療，影響治療效果。而乳桿菌作為陰道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，可有效修復(fù)或維持因治療HPV感染而導(dǎo)致的陰道微生態(tài)失調(diào)。因此，利用乳桿菌兼具抗HPV和維持修復(fù)陰道微生態(tài)作用的雙重效果，再協(xié)同其他抗HPV藥物，就可能起到協(xié)同增效的作用而提高依從性。基于這種思路，團(tuán)隊(duì)提出了基于分層/分級(jí)治療思想的“乳桿菌三方案”治療持續(xù)性HPV感染，一線方案：乳桿菌聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑類藥物；二線方案：乳桿菌聯(lián)合配體-受體類藥物；三線方案：乳桿菌聯(lián)合基因治療類藥物。從已經(jīng)獲得的研究數(shù)據(jù)來(lái)看，聯(lián)合方案較單一方案具有更好的治療效果和依從性；方案升級(jí)也能產(chǎn)生更好的治療增益現(xiàn)象，表明“乳桿菌三方案”的思路與方法是可行的。目前，“乳桿菌三方案”的相關(guān)研究正在進(jìn)行中。