郭 芳，劉 露

(成都市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610051)

慢性盆腔痛是指由各種功能性和/或器質(zhì)性原因引起的以盆腔及其周圍組織疼痛為主要癥狀，病程超過6個(gè)月(亦有文獻(xiàn)以病程超過3個(gè)月為限)的一組疾病或綜合征[1]。目前臨床治療多采用盆底康復(fù)治療技術(shù)，如磁刺激、電刺激、生物反饋療法、盆底肌筋膜按摩療法等，可增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部代謝，增強(qiáng)免疫力，從而控制炎癥，消除水腫[2]。桂枝茯苓丸加減保留灌腸有活血化瘀，減輕盆腔充血之效。盆腔炎性疾病若未得到及時(shí)徹底的治療可導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，從而出現(xiàn)慢性盆腔痛，為了長(zhǎng)久并安全地控制慢性盆腔痛癥狀[3]，我院使用桂枝茯苓丸加減保留灌腸結(jié)合磁刺激治療慢性盆腔痛，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月至2022年3月在我院診斷為慢性盆腔痛的女性患者202例。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、婦科查體及盆底表面肌電評(píng)估診斷為慢性盆腔痛；年齡25～60歲；無明確盆底肌肉觸發(fā)點(diǎn)或筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，有性生活史；病程6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：由泌尿、生殖、消化系統(tǒng)炎癥或腫瘤引起的盆腔疼痛；合并痔瘡或肛腸疾病；有精神疾病，無法配合治療；存在其他嚴(yán)重疾病不宜治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[2021-k(科研課題)-005]，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

桂枝茯苓丸加減方組成(顆粒劑)：桂枝20 g、茯苓20 g、桃仁20 g、赤芍30 g、丹皮15 g、川芎15 g、丹參20 g、大黃20 g，開水100 mL。灌腸藥液溫度控制在38 ℃[4]，每日1劑，每周2～3次。治療前排空大小便，用一次性導(dǎo)尿管插入肛門(深度10 cm以上)灌腸后，臥床1 h。灌腸結(jié)束后給予MS080盆底磁刺激治療儀刺激，10 Hz和50 Hz交替20 min，每周2～3次，10次為1個(gè)療程，治療30～45 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后盆腔疼痛情況，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。療效評(píng)估：完全緩解，治療后疼痛消失，VAS評(píng)分為0分；顯效，疼痛癥狀明顯減輕，VAS評(píng)分下降60%及以上；部分緩解，疼痛癥狀減輕，VAS評(píng)分下降30%～60%；無效，疼痛癥狀未改善，VAS評(píng)分降低30%及以下。治療后總有效率=(完全緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。疼痛復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后3個(gè)月內(nèi)患者再次出現(xiàn)疼痛癥狀，且VAS評(píng)分升高超過30%。

觀察患者治療前后盆底電生理改變，治療前行盆底電生理檢測(cè)，1個(gè)療程結(jié)束后再次進(jìn)行電生理檢測(cè)，將電生理改變作為疼痛控制的重要指標(biāo)。根據(jù)2次盆底電生理改變來評(píng)估患者的治療效果?；颊?20°斜仰臥位，全身放松，將電生理檢測(cè)的陰道探頭插入陰道，收縮時(shí)只運(yùn)動(dòng)盆底肌，同時(shí)采集盆底肌發(fā)出的肌電信號(hào)[5]，包括前靜息電位、后靜息電位、慢肌收縮平均值、快肌收縮最大值。

觀察患者治療前及治療1個(gè)療程后盆底肌力改變情況。采用牛津肌力分級(jí)評(píng)估盆底肌力，將盆底肌力由弱到強(qiáng)分為0～5級(jí)，3級(jí)以下為盆底肌力欠缺，3級(jí)及以上為盆底肌力正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者療效評(píng)估

202例患者治療后疼痛癥狀完全緩解81例，顯效76例，部分緩解40例，無效5例，總有效率為97.52%。

2.2 治療前后盆腔疼痛VAS評(píng)分

患者治療前盆腔疼痛VAS評(píng)分為(5.63±1.35)分，治療后VAS評(píng)分為(3.03±0.96)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.120，P=0.000)。

2.3 治療前后盆底電生理改變

患者治療后前靜息電位、后靜息電位平均波幅均低于治療前，慢肌收縮平均波幅高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后快肌收縮最大值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者治療前后盆底電生理改變結(jié)果比較

2.4 治療前后盆底肌力變化

治療前肌力0～2級(jí)的患者有132例，3～5級(jí)有70例；經(jīng)過1個(gè)療程治療后，肌力0～2級(jí)的患者中有45例(34.09%)提升至3～5級(jí)。

2.5 治療后患者復(fù)發(fā)情況

治療后1個(gè)月，有5例患者失訪，197例患者中有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.57%；治療后3個(gè)月共失訪13例，累計(jì)復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為8.99%。

3 討論

引起慢性盆腔痛的病因復(fù)雜，可能是由于生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等異常引起，并與下尿路、性功能、腸管、生殖系統(tǒng)和盆底功能障礙有關(guān)，且常伴有心理行為因素，導(dǎo)致負(fù)面的認(rèn)知、行為和情緒后果。慢性盆腔痛多表現(xiàn)為下腹部、后背部疼痛或會(huì)陰、肛門墜脹，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，非阿片類藥物對(duì)其治療無效[1]。有研究表明，慢性盆腔痛可能與盆底神經(jīng)肌肉功能異常有關(guān)，而通過體外磁刺激進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)可以放松盆底肌肉，緩解癥狀[6]。臨床上常采用多學(xué)科綜合管理的模式策略進(jìn)行治療。

中藥治療慢性盆腔痛可緩解盆腔充血，減輕患者臨床疼痛。桂枝茯苓丸為經(jīng)典名方，有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、清熱解毒的功效，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其臨床療效確切[7-9]。慢性盆腔痛常由急性盆腔炎遷延不愈導(dǎo)致，因此本研究使用桂枝茯苓丸加減保留灌腸進(jìn)行治療，以期長(zhǎng)久并安全地控制慢性盆腔炎，同時(shí)減少口服中藥后患者腸胃不耐受，提高療效[10]。閆倩倩[11]以隔藥灸合桂枝茯苓丸治療痰瘀互結(jié)型子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)發(fā)現(xiàn)，其能有效改善痛經(jīng)，總有效率為86.21%；姜珊珊[12]用桂枝茯苓丸加減治療氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)，其總有效率為91.43%；本研究中患者治療后總有效率達(dá)97.5%。采用中藥灌腸有以下優(yōu)勢(shì)：①直達(dá)病灶或經(jīng)吸收后可擴(kuò)散至全身，發(fā)揮整體治療的作用；②保持藥物性能；③彌補(bǔ)了口服給藥導(dǎo)致患者嘔吐反應(yīng)的不足；④直腸給藥吸收更快，效果更顯著，無并發(fā)癥[13]。李亞萍等[4]研究證實(shí)，中藥灌腸治療慢性盆腔炎緩解盆腔疼痛行之有效，直腸給藥生物利用度好。由此可見，桂枝茯苓丸結(jié)合中藥灌腸提高治療有效率，臨床價(jià)值較高。

物理治療中磁刺激是一種較為有效的止痛方法，其增強(qiáng)了患者對(duì)盆底肌的控制意識(shí)，提高了盆底神經(jīng)肌肉的敏感性和興奮性，從而增加盆底肌力，提高盆底肌的支撐力和彈性，更好地發(fā)揮對(duì)與盆底障礙相關(guān)疾病的治療作用。臨床上通過調(diào)節(jié)磁刺激的頻率、強(qiáng)度、刺激間隙及持續(xù)時(shí)間，可以直接誘發(fā)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)，為盆底功能障礙性疾病的治療提供了一種新方法[14]。磁刺激作為一種無創(chuàng)、無痛的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，鮮少引起患者不適，且不會(huì)造成交叉感染，不良反應(yīng)少[6]。高淑芳等[15]研究在中藥灌腸的基礎(chǔ)上聯(lián)合磁刺激可緩解慢性盆腔痛患者的疼痛。本研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)桂枝茯苓丸加減保留灌腸結(jié)合磁刺激治療后，患者盆腔疼痛VAS評(píng)分較治療前明顯降低。這說明利用桂枝茯苓丸的中藥特性，結(jié)合保留灌腸的用藥途徑，可以更有效地提升磁刺激對(duì)慢性盆腔痛的治療效果，最大程度控制慢性盆腔痛癥狀。

肌電生理指標(biāo)是評(píng)價(jià)盆腔痛患者康復(fù)的重要指標(biāo)，盆底肌電將盆底肌力、反應(yīng)速度、收縮控制的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)化為可以量化的指標(biāo)，以反映盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，為臨床評(píng)估療效、制定或調(diào)整治療方案提供了理論依據(jù)。而慢性盆腔痛患者盆底肌肉處于過度活動(dòng)和不協(xié)調(diào)狀態(tài)，在電生理檢測(cè)上表現(xiàn)為前后靜息階段的肌電值高于正常值，收縮階段肌電值低于正常值。本研究患者治療后前靜息電位、后靜息電位平均波幅低于治療前，慢肌收縮平均波幅高于治療前，提示桂枝茯苓丸加減保留灌腸結(jié)合磁刺激治療可以改善慢性盆腔痛患者的肌電生理狀況；治療后盆底肌力0～2級(jí)患者中有34.09%的患者提升到3～5級(jí)。這說明該方法可放松盆底肌，緩解盆底肌痙攣，從而促進(jìn)盆底肌的功能恢復(fù)。

綜上，桂枝茯苓丸加減保留灌腸結(jié)合磁刺激能有效控制慢性盆腔痛癥狀，減少復(fù)發(fā)，治療效果較好。但本研究隨訪時(shí)間短，理論上隨著時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率有增高趨勢(shì)，因此需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以確定其療效及復(fù)發(fā)率。