高婧，牛瑞蘭

(商丘市第一人民醫(yī)院 呼吸重癥醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476100)

目前，臨床常借助機(jī)械通氣來(lái)改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者呼吸功能，可為挽救慢阻肺急性加重期患者創(chuàng)造有利條件，但隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量[1]。臨床實(shí)踐證實(shí)，誤吸是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)原因，主要因?yàn)榛颊呱頎顟B(tài)不佳以及住院期間護(hù)理不佳等因素誘發(fā)[2]。采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施規(guī)避誤吸發(fā)生是臨床護(hù)理重點(diǎn)所在。以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式則是在對(duì)機(jī)械通氣患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)多維度仔細(xì)評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用全方面綜合護(hù)理措施，預(yù)測(cè)患者在機(jī)械通氣過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，以達(dá)到規(guī)避誤吸發(fā)生的目的，改善預(yù)后[3]。鑒于此，本研究旨在著重分析以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式在慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取商丘市第一人民醫(yī)院2018年5月至2022年4月收治的115例慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(57例)和對(duì)照組(58例)。觀察組中男36例，女21例；年齡51～72歲，平均(59.46±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(20.36±1.07)kg·m-2；合并高血壓11例，糖尿病7例。對(duì)照組中男39例，女19例；年齡50～76歲，平均(60.56±4.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均(20.72±1.03)kg·m-2；合并高血壓8例，糖尿病10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病符合《慢性阻塞性疾病診治指南(2021年修訂版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肺功能檢查、胸部X線檢查確診為重癥；②患者機(jī)械通氣時(shí)間>72 h；③預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；④為初發(fā)性慢性阻塞性肺疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在肺部創(chuàng)傷史、手術(shù)史；②合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病；③入住重癥監(jiān)護(hù)室<24 h；④機(jī)械通氣期間病死；⑤合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤；⑥合并肺、腎等重要器官病變。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理措施，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓，并且護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，檢查機(jī)械通氣與呼吸同步情況、患者胸廓幅度以及生命體征的改變。護(hù)理人員每日定期核查呼吸機(jī)的密閉性，及時(shí)處理漏氣情況，規(guī)避通氣管道彎折，保證通氣正常。若發(fā)現(xiàn)患者通氣過(guò)程中出現(xiàn)緊急事件，需及時(shí)尋找醫(yī)生處理。

1.3.2觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理措施。(1)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，主要包括誤吸理論知識(shí)、發(fā)生原因、高危因素、發(fā)生后癥狀及相關(guān)并發(fā)癥等，培訓(xùn)方式主要以多媒體授課、小組討論等方式進(jìn)行，要求護(hù)理人員全部達(dá)標(biāo)。(2)鼻飼護(hù)理：為患者鼻飼時(shí)調(diào)整胃管留置長(zhǎng)度為55～60 cm，保持位置適宜，確定胃管在正確位置，于鼻飼開(kāi)始前、后30 min將床頭抬高30°～45°，避免食物反流造成誤吸。保持鼻飼液溫度為40°～41°，鼻飼后采用溫水沖洗鼻飼管避免堵塞。(3)口腔護(hù)理：護(hù)理人員在口腔護(hù)理前將患者床頭抬高30°，確保沖洗液不進(jìn)入通氣管，采用注射器從口角高處注射口腔沖洗液，從低處吸出，持續(xù)沖洗至洗出液清晰為止，并于沖洗結(jié)束后采用紗布球擦洗患者牙齒表面。(4)呼吸道管理：保持患者頭頸肩處于同一軸線上，頭部略后仰，使氣道變直，調(diào)節(jié)吸氣壓12～18 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，呼氣壓3～5 cmH2O為宜，保持吸入氣體溫度為32～34 ℃。增加對(duì)患者病房巡視次數(shù)，護(hù)理人員密切觀察患者通氣情況，并隨時(shí)檢查管道是否堵塞、漏氣，若發(fā)現(xiàn)患者誤吸，需立即停止，并將患者放置于右側(cè)臥位、低頭，清除呼吸道中吸附雜物。此外，護(hù)理人員需明確吸痰指征(氣管插管內(nèi)存在痰液、聽(tīng)診氣道內(nèi)有痰鳴音、血氧分壓下降以及呼吸機(jī)高壓報(bào)警)及時(shí)吸痰，選擇適宜的吸痰管，吸痰管外徑小于人工氣道50%，插入深度大于氣管插管1～2 cm。吸痰時(shí)保持動(dòng)作輕柔，嚴(yán)密觀察患者心率、指氧飽和度變化。(5)并發(fā)癥預(yù)防：根據(jù)患者面部特征選擇合適的鼻、面罩，扎帶松緊適宜，并使用海綿軟墊或紗布?jí)|在患者面罩和外周皮膚的接觸處，緩解局部壓力，并于通氣8 h取下面罩輕柔按摩患者顴骨及鼻部皮膚。指導(dǎo)患者以鼻呼吸，并對(duì)于嚴(yán)重胃脹氣患者，可接負(fù)壓吸引器以避免胃脹氣對(duì)肺通氣帶來(lái)不良影響。兩組患者均持續(xù)護(hù)理15 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1誤吸發(fā)生情況 觀察并記錄兩組患者誤吸發(fā)生情況。

1.4.2血?dú)夥治鲋笜?biāo) 于護(hù)理前、護(hù)理15 d后，采集患者橈動(dòng)脈血2 mL，用血?dú)夥治鰞x(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)G-100)檢測(cè)兩組動(dòng)脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平。

1.4.3并發(fā)癥 觀察兩組患者護(hù)理期間胃腸脹氣、皮膚損傷、肺部感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 誤吸發(fā)生情況觀察組發(fā)生誤吸例數(shù)3例(5.26%)，對(duì)照組發(fā)生誤吸12例(20.69%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.032，P=0.014)。

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)護(hù)理前，兩組患者PaO2、PaCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理15 d，兩組PaO2較護(hù)理前提高，PaCO2較護(hù)理前降低，且觀察組患者PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平對(duì)比

2.3 并發(fā)癥護(hù)理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者因氣管插管、氣管切開(kāi)，加之患者本身呼吸肌乏力、接受鼻飼等多種因素影響，患者多發(fā)生誤吸或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)[5]。誤吸多因患者于通氣或進(jìn)食時(shí)，存在情況不一的液體或固體進(jìn)入患者氣道，并且相關(guān)研究指出，機(jī)械通氣患者誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為10%～50%，而因誤吸引發(fā)的吸入性肺炎病死的患者為全部患者的45%左右，嚴(yán)重威脅患者生命安全健康[6-7]。因此，及早采取針對(duì)性預(yù)防措施降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分必要。

誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種全方位的綜合護(hù)理模式，具有良好的預(yù)見(jiàn)性，通過(guò)對(duì)患者采取全方位的監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者通氣過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)安全通氣，有助于降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述研究可得，觀察組誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，提示以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式可有效降低慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能在于：在護(hù)理措施實(shí)施前，組織護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)，掌握機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)護(hù)理人員誤吸行為能力的提升。護(hù)理人員將患者頭頸肩處于同一軸線，使患者氣道變直，利于保持氣道通暢[8]。并且，安排護(hù)理人員增加對(duì)患者病房巡視頻次，隨時(shí)檢查呼吸機(jī)是否存在吸痰指征，并及時(shí)采取吸痰措施，確保呼吸機(jī)的順暢，降低患者誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理15 d，兩組PaO2較護(hù)理前提高，PaCO2較護(hù)理前降低，且觀察組患者PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，提示以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式可有效改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血?dú)庵笜?biāo)。其原因可能在于：以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式中留置適宜長(zhǎng)度的胃管、及時(shí)改變體位以及患者床頭角度均可有效降低誤吸、反流等發(fā)生率，而鼻飼量的控制及鼻飼時(shí)間的間隔延長(zhǎng)促進(jìn)患者胃腸道功能的穩(wěn)定，有效維持患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)清潔患者口腔，可有效避免口腔中細(xì)菌滋生，對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，從而利于血?dú)庵笜?biāo)的改善[11-12]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式可有效改善慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能在于：以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式基于患者面部特征選擇適宜的鼻、面罩，并加墊海綿襯墊，一方面不僅可有效緩解鼻、面罩對(duì)皮膚的壓迫，另一方面還可有效預(yù)防漏氣現(xiàn)象，從而避免皮膚損傷[13-14]。同時(shí)，指導(dǎo)患者以鼻呼吸，避免不必要的吞咽動(dòng)作，并對(duì)存在嚴(yán)重胃脹氣患者，接負(fù)壓吸引器降低胃腸道內(nèi)壓，避免胃脹氣的發(fā)生[15]。

綜上所述，以誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的護(hù)理模式可有效降低慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生。