成 歡，張 琪

（中日友好醫(yī)院兒科，北京 100029）

患兒女，13 歲，因“發(fā)現(xiàn)尿色加深伴皮膚蒼黃”就診。患兒于就診前3 個(gè)月無(wú)誘因晨起尿色加深伴額面部皮膚蒼黃、口唇及手掌心蒼白，就診于外院多次完善尿常規(guī)檢查、泌尿系超聲未見(jiàn)異常，未予特殊處置。后癥狀加重，就診于中日友好醫(yī)院兒科門診，查血常規(guī)提示：白細(xì)胞3.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)66.6%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)25.1%，血紅蛋白92g/L。肝功能提示：總膽紅素49.54μmol/L，直接膽紅素15.70μmol/L。尿常規(guī)提示：尿膽原140μmol/L。于2021年5月20日收住院治療。否認(rèn)家族性遺傳病史。

入院查體：體溫37.1℃，呼吸20bpm，心率108bpm，血壓110/68mmHg，貧血貌，精神反應(yīng)好，全身皮膚蒼白、輕度黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，結(jié)膜、口唇蒼白，三凹征（-），雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝肋下未及，脾肋下4cm，質(zhì)地偏硬，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。

入院后完善血常規(guī)示：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)9.92%，白細(xì)胞總數(shù)3.78×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)60%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)31%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)8.2%，血紅蛋白87g/L，紅細(xì)胞壓積22.7%，血小板143×109/L。降鈣素原、快速C-反應(yīng)蛋白（-）。紅細(xì)胞沉降率：86mm/h。凝血六項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間79.5s。生化：總膽紅素59.92μmol/L，直接膽紅素17.62μmol/L，肌酸激酶36IU/L，乳酸脫氫酶574IU/L，α-羥丁酸脫氫酶451IU/L，肌酸激酶同工酶MB 5IU/L，高敏C反應(yīng)蛋白2.31mg/L。直間接抗人球試驗(yàn)（+），抗IgG（），抗C3d（?），免疫球蛋白A 65.1mg/dl，補(bǔ)體C3 43.3mg/dl，補(bǔ)體C4 9.3mg/dl。乙肝表面抗體＞1000mIU/ml。APTT 糾正（即刻）：活化部分凝血活酶時(shí)間73.6s；狼瘡抗凝物↑?？购颂求wP 蛋白抗體（+）?？购丝贵w1：160 核顆粒型/胞漿顆粒型?？剐牧字贵w、抗β2糖蛋白抗體（-）。骨髓免疫分型：未見(jiàn)明顯異常。呼吸道病原體IgM 九聯(lián)檢：肺炎支原體IgM（+）。EB及CMV核酸、PPD、T.spot、貧血三項(xiàng)（葉酸、B12、鐵蛋白）、咽拭子甲乙流、布氏桿菌及杜氏利曼原蟲未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲：肝實(shí)質(zhì)回聲略粗糙，脾大。

診斷：(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(2)自身免疫性溶血性貧血，中度；(3)脾大；(4)支原體感染。入院后4d 出現(xiàn)發(fā)熱、尿色加深，予水化、堿化尿液，保靜；阿奇霉素抗感染（入院第2d起，共7d），免疫球蛋白、甲潑尼龍抗溶血，血紅蛋白穩(wěn)定后調(diào)整激素為潑尼松口服，加用硫酸羥氯喹片后膽紅素降至正常，血紅蛋白恢復(fù)為輕度貧血。

討論 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性自身免疫疾病，以血清中出現(xiàn)多種自身抗體、全身多器官損害為特征，所累及的系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性[1]。18 歲前起病的兒童SLE 相對(duì)少見(jiàn)，每10萬(wàn)名兒童中有1.89～34.1 人患病，約占SLE 患者的15%～20%，其中女童比例較高，各器官損害較成年發(fā)病患者受累程度更重，活動(dòng)性更高，預(yù)后更差，甚至可以造成患兒殘疾或死亡[2]。兒童SLE 患者約10%～13%發(fā)生自身免疫性溶血性貧血，以此為首發(fā)癥狀的約占其中57%[3]，可在確診SLE數(shù)年前或SLE病程中發(fā)生[4]。

本例患兒為女童，病初臨床表現(xiàn)為尿色改變、貧血、黃疸、未見(jiàn)尿液檢查異常，無(wú)明確感染誘因，否認(rèn)遺傳病史，起病隱匿，逐漸進(jìn)展，完善檢查提示直間接抗人球試驗(yàn)（+），根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)自身免疫性溶血性貧血明確[5]，為尋找繼發(fā)性病因完善檢查，因冷凝集是對(duì)肺炎支原體感染產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，與其他感染、自身免疫性疾病如SLE 等存在交叉反應(yīng)，特異性較低，故本病例未選擇該檢查，而是選擇了特異性及靈敏度均更高的肺炎支原體IgM檢查[6]。

結(jié)合存在抗核抗體陽(yáng)性（必備標(biāo)準(zhǔn)）、發(fā)熱（2分）、自身免疫性溶血（4 分）、補(bǔ)體C3 和C4 降低（4 分）、狼瘡抗凝物陽(yáng)性（2 分），且除外其他疾病，根據(jù)2019年新發(fā)布的《EULAR-ACR 系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)》，得分≥10 分，診斷SLE 明確[7]。原發(fā)病治療上給予支持治療、免疫球蛋白及甲潑尼龍藥物治療后溶血較前好轉(zhuǎn)，后考慮SLE 為輕度活動(dòng)性予口服激素、羥氯喹[8]。

本例提示兒童SLE 患者早期可以溶血性貧血起病。兒童SLE 患病率低，以自身免疫性溶血為表現(xiàn)者臨床更少見(jiàn)，當(dāng)其早于其他系統(tǒng)受累發(fā)生或其他系統(tǒng)受累征象不典型時(shí)，相對(duì)認(rèn)識(shí)不足，如暫不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)誤診、漏診。

以溶血性貧血起病的SLE 患兒應(yīng)與引起溶血性貧血的其他繼發(fā)性多系統(tǒng)受累疾病相鑒別，如EVANS 綜合征、感染、腫瘤、免疫缺陷、藥物誘發(fā)及其他自身免疫性疾病，采集病史時(shí)需關(guān)注有無(wú)各系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用磺胺、青霉素、奎寧等藥物史，家族遺傳病史，隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的SLE 相關(guān)臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合感染指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物、免疫相關(guān)檢驗(yàn)、病理、影像學(xué)檢查等予以鑒別。本例患兒合并肺炎支原體感染，該病也可引起自身免疫性溶血性貧血，但本患兒就診時(shí)溶血病程已達(dá)數(shù)月，肺炎支原體抗體IgM 陽(yáng)性提示為近期感染[6]，檢出自身免疫性抗體為肺炎支原體感染不能解釋，且針對(duì)肺炎支原體感染的阿奇霉素規(guī)范抗感染的第3d 出現(xiàn)發(fā)熱、尿色加深等溶血加重表現(xiàn)，而免疫治療后溶血好轉(zhuǎn)，與既往報(bào)道該病僅積極控制支原體原發(fā)感染后可取得良好預(yù)后不符，綜上考慮，本例確定由SLE引起自身免疫性溶血性貧血。

如在溶血治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可使病情恢復(fù)，臨床表現(xiàn)更為隱匿。必要時(shí)需對(duì)類似患兒反復(fù)、多次進(jìn)行尿液、血液、免疫學(xué)檢查，長(zhǎng)期隨訪，避免誤診、漏診及延誤治療，以獲得更好的預(yù)后。