許玉珉 朱世瑞 馬云枝

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450000

帕金森病(parkinson's disease，PD)是高發(fā)于中老年人群的神經(jīng)退行性疾病，以行動遲緩、肢體震顫、肌肉強直、步態(tài)不穩(wěn)及睡眠障礙、認知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等為特征[1-2]。目前，我國PD發(fā)病率為0.3%，65歲以上老年人發(fā)病率為1.7%，85歲以上為5%[3-4]。由于發(fā)病機制不明，尚缺乏療效確切的干預措施。其隱匿起病，進展緩慢，早期識別率低，致殘率高，對患者的日常生活造成了極大困擾[5]。近年來，隨著中醫(yī)藥的廣泛應用，多成分、多靶點、多通路的協(xié)同增效作用，在改善PD患者臨床癥狀、提高生活質量等方面發(fā)揮了獨特的作用和優(yōu)勢[6]。

馬云枝教授是第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河南省第二批中醫(yī)藥青苗人才指導老師，首屆河南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合神經(jīng)內科臨床、教學、科研四十余載，精研岐黃之術，對帕金森病的治療具有獨到見解[7-10]。跟師學習期間，獲益良多，現(xiàn)將馬云枝教授從“內風”辨治帕金森病經(jīng)驗整理如下。

1 內風形成的理論基礎

內風理論源于《內經(jīng)》，發(fā)展于明清時期。《素問·風論》曰：“風中五藏六府之俞，亦為藏府之風，各入其門戶所中，則為偏風……入房汗出中風，則為內風。”此內風雖指外風，但為后世內風學說奠定理論根基。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“內風，乃體內陽氣之變動”，陽氣在體內周而復始運行產(chǎn)生了生理性的“內風”[11]。孫思邈在《備急千金要方》言:“痰熱相感而動風，風心相亂則悶瞀，故謂之風眩?！碧岢隽颂禑嵘L論。金元四大家之劉完素首次提出熱盛動風論，李東垣倡導氣虛生風論，朱丹溪指出痰濁化風論。《通俗傷寒論》言：“血虛生風，非真風也。實因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛瘲，類似風動，故曰內虛暗風，通稱肝風。”提出了血虛生風論。《類經(jīng)》言：“內風者，五臟之本病也”，《外經(jīng)微言》記載：“五風者，心、肝、脾、肺、腎之風也。五臟虛而風生矣?！敝赋鑫迮K虧虛，正氣不足，虛風內生，由此可認為內風的形成與五臟關系緊密。馬云枝教授指出，內風的形成實為臟腑、陰陽、氣血功能失調，多因素相互作用的結果，而非單一致病因素。

中醫(yī)學運用取象比類法將震顫、抽搐、眩暈、麻木等“動搖不定”的特性歸屬于風邪致病，其主升、主動、發(fā)散的病理狀態(tài)皆屬于風。肝為風木之臟，主疏泄，調暢氣機。《素問·至真要大論》曰：“諸暴強直，皆屬于風”“諸風掉眩，皆屬于肝”，內風的形成與肝關系密切，又稱“肝風內動”或“肝風”[12]。肝疏泄有度，則氣機暢達，血脈暢通。肝為剛臟，性喜調達而惡抑郁，若情志不舒，氣機郁滯，則氣不周流，血行瘀滯。肝內寄相火，上連君火，下接癸水，肝氣主升主動，易亢易逆。若心肝火旺、肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛，肝木失養(yǎng)，均可致肝郁氣結。而肝失調達、疏泄失司是病理性“內風”產(chǎn)生的基礎。

2 內風致顫的機理

PD屬中醫(yī)學“顫證”“振掉”“震顫”范疇?！夺t(yī)旨緒余》曰：“諸風掉眩，皆屬肝木，木主風，風為陽氣，陽主動，此木氣太過，而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，木氣鼓之故動，經(jīng)謂‘風淫末疾’者此也?！庇輷弧夺t(yī)學正傳》言：“蓋脾虛則生風，風盛則筋急?！薄端貑枴っ}要精微論》記載“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，《素問·五常政大論》言“其病搖動”“掉振鼓栗”。各種原因引起的“掉眩”“振掉”“搖動”“掉振”均屬于風象，與肝脾腎相關。明代孫一奎在《赤水玄珠》言：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”進一步提出手足搖動、震顫為動風之象。

現(xiàn)代醫(yī)家對帕金森病的病因病機有諸多認識，大多認為PD為本虛標實之證，主因肝脾腎不足，氣血虧虛，毒蘊腦絡，痰瘀互結，腦絡及筋脈失養(yǎng)，發(fā)為顫證。病位在腦和筋脈，與肝脾腎關系密切[13]。腦為精髓、神明聚集和發(fā)出之處，主司人體思維、意識、語言、運動等高級智能，若臟腑功能低下，精血化生乏源，髓減腦消則行動遲緩，動作笨拙，轉身、起坐困難，反應遲鈍，認知功能下降?！额愖C治裁》言：“風依于木，木郁則化風。”若肝疏泄失度，氣機逆亂，易化風入絡。全身筋膜受肝之精血濡養(yǎng)，則筋強力健，屈伸自如。若肝失所養(yǎng)，筋失所濡，虛風內生，故肢體麻木，手足震顫、筋脈攣急。腎為作強之官，伎巧出焉。PD患者多年高體衰，腎虛髓虧，筋弱骨軟，伎巧難處，則活動遲緩，行走不穩(wěn)，身體前傾，甚至跌倒發(fā)作。“脾者，主肌肉四肢”，若脾胃受損，納運失司，氣血津液不能濡養(yǎng)四肢肌肉，故形體消瘦，肢體震顫，慌張步態(tài)。

肢體震顫是PD的四大運動癥狀之一，典型的患者表現(xiàn)為不對稱的靜止性震顫[14-15]。PD以頭搖肢顫、手足振搖、持物不穩(wěn)、強直拘攣、姿勢步態(tài)異常、眩暈等癥狀為主要表現(xiàn)，與風性動蕩，搖擺不定的病理特性相吻合[16]。PD運動障礙癥狀為間歇性出現(xiàn)，精神緊張、過勞時癥狀加重，隨意運動時減輕，睡眠時消失，說明癥狀的非持續(xù)性是風氣內旋的結果。內風引觸體內蓄停之頑痰死血，挾痰瘀上擾神明，橫竄經(jīng)絡，故內風是震顫、強直、拘攣的重要發(fā)病因素。

3 熄風通絡貫穿疾病全程

馬云枝教授認為，PD屬于慢性虛損類難治病癥，為本虛標實、虛實夾雜之證，以肝脾腎虛損為本，風痰瘀毒阻絡為標，治療上宜調補肝腎脾，祛邪熄內風。因風為百病之長，常兼夾他邪合而為病，臨床致病種類繁多，表現(xiàn)各異，凡表現(xiàn)為動搖、震顫、拘攣、抽搐等癥狀者，皆可從內風論治。馬云枝教授基于內風理論結合臨證經(jīng)驗，將顫證分為陽亢化風證、陰虛動風證、痰熱動風證、血瘀生風證和血虛生風證，同時兼顧年老體衰的體質狀況和本虛標實的病機特點，切合病機，隨證化裁。

3.1 陽亢化風證 顫證初期患者陰虛之象尚不顯著，陽亢標實之證尤為突出，常因郁怒傷肝，氣郁化火，陽升無制而引動肝風。患者肢體粗大顫動，不能自控，面赤易怒，口苦咽干，兩耳轟鳴，情志刺激后顫振尤甚，尿赤便干，舌體纖顫，舌紅苔黃，脈弦而有力，表現(xiàn)出一派肝郁陽亢、化火生風、筋脈失約之象。針對此證型患者，馬云枝教授主張運用平肝柔筋熄風法論治，以天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風湯為基礎方，使上亢之陽得以鎮(zhèn)潛，震顫自止。若情緒不穩(wěn)、躁擾不寧者，加龍膽草、夏枯草、決明子以清肝瀉火；眩暈目赤，兩耳轟鳴者，加磁石、知母、牡丹皮以滋陰涼血，聰耳明目；大便燥結難解，口氣臭穢者，加番瀉葉、生大黃、芒硝以瀉火軟堅。研究[17-18]表明，天麻鉤藤飲和鎮(zhèn)肝熄風湯可改善PD患者運動障礙癥狀，緩解失眠、焦慮、認知障礙等非運動癥狀，提高日常生活能力。因平肝潛陽、涼肝熄風藥物性多寒涼，久用易傷及脾胃陽氣，臨證用藥宜顧護中焦脾胃之氣。

3.2 陰虛動風證 聚類分析表明，PD患者的肝腎陰虛證頻率最高，占55.2%，中藥歸經(jīng)以肝經(jīng)、腎經(jīng)為主，累計頻率為41%[19]。馬云枝教授認為，人過中年，肝腎功能日漸衰退，復因勞作耗傷陰精，使得肝腎精血不足，筋脈失養(yǎng)，生風致顫，表現(xiàn)出頭身動搖，步態(tài)慌張，開關現(xiàn)象，眩暈，兩目干澀，視物昏花等。臨證善用滋陰通絡熄風法論治，常選擇六味地黃湯或杞菊地黃湯加減，另選用自擬方—熄風定顫丸以補益肝腎，熄風定顫。研究[20]表明，熄風定顫丸可改善PD患者的UPDRS總分及Webster總分，對患者運動、社會生活能力方面有一定療效。若陰虛甚者，加醋龜甲、女貞子、墨旱蓮以滋陰補腎；肢體麻木，拘急強直者，加炒白芍、川木瓜以柔肝養(yǎng)筋；心煩不寐者，加酸棗仁、珍珠粉和琥珀粉(沖服)以安神除煩。

3.3 痰熱動風證 臨證不少PD患者因長期肢體震顫、失眠焦慮、出汗，機體能量消耗較大，雖形體消瘦，但舌體胖大有齒痕，馬云枝教授認為此現(xiàn)象與飲食不規(guī)律、嗜食肥甘、活動減少有關，致使脾虛濕困，健運失司，聚濕為痰。痰邪與肝風兼夾為患，化熱成毒，擾及筋脈，發(fā)為顫證?！端貑枴け哉摗费裕骸帮嬍匙员叮⑽改藗?。”痰濁既是臟腑功能失調形成的病理產(chǎn)物，亦是病情進展的重要因素。馬云枝教授善用化痰通絡熄風法論治，常選用黃連溫膽湯或半夏白術天麻湯加減。臨床研究[21]表明，黃連溫膽湯可緩解PD患者臨床癥狀，提高患者血清Ach、SOD、MDA含量，改善認知功能。若痰濕內蘊，舌苔厚膩者，加蒼術、膽南星燥濕化痰；關節(jié)屈伸不利者，加僵蠶、蜈蚣、全蝎活血除風，逐瘀通絡；反應遲鈍，神情呆鈍者，加石菖蒲、遠志、五味子開竅化痰。

3.4 血瘀生風證 PD以中老年人為高發(fā)人群，而老年人群中血瘀證高達65.7%，血液流變學呈粘、濃、凝、聚之血瘀痰阻樣改變[22]?！鹅`樞·邪客》記載：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)，機關不得屈伸，故痀攣矣。”PD病程遷延，病久頑痰死血漸生，留而不去，瘀滯絡脈，傷筋絡骨，致關節(jié)屈伸不利，筋脈失濡而手足顫動。此證患者多神情憔悴，面色黧黑，肌膚甲錯，口唇暗紫，肢體、下頜可見固定纖顫，舌質暗紫，脈細澀。馬云枝教授根據(jù)“治風先治血，血行風自滅”之理，善用化瘀開竅熄風法論治，運用血府逐瘀湯隨癥加減。研究[23]證實，血府逐瘀湯可抑制炎癥因子表達，減輕氧化應激損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。若腰脊酸痛，行動遲緩明顯者，加乳香、沒藥、細辛、延胡索以通絡止痛；震顫日久，肢體活動受限，上肢重者加桂枝、桑枝以溫經(jīng)通絡；下肢重者加川牛膝、雞血藤、伸筋草、杜仲以補益肝腎，活血舒筋；心胸刺痛者，加降香、丹參、郁金、桂枝以溫通心脈，活血定痛；言語遲緩、吐字不清者，加僵蠶、膽南星、郁金以開竅滌痰。

3.5 血虛生風證 《醫(yī)宗己任編·顫振》言：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！毖撋L是肝血虧虛程度進一步加重的必然結果。PD患者脾胃功能低下，氣血化生不足，肌肉筋脈失濡，血不榮筋則虛風內動。根據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”“氣能生血”理論，馬云枝教授主張采用培土熄風通絡法論治，善用歸脾湯或八珍湯加減化裁。若腹脹痞滿、納呆不欲食、舌苔膩者，加木香、陳皮、香附、砂仁以醒脾理氣、消食化滯；氣怯懶言，語聲低微，自汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根以收斂止汗；情緒低落、興趣缺乏、善太息者，加柴胡、陳皮、合歡皮以疏肝解郁。

4 病案舉例

陳某，男，60歲，2014年11月17日因肢體震顫、行動遲緩1年余來診?；颊呓?年來漸出現(xiàn)左下肢震顫，行動遲緩，轉身起步緩慢，院外明確診斷為帕金森病，給予美多芭、安坦片等藥物治療，病情仍呈逐漸加重趨勢，并波及左上肢，伴頭暈昏沉，頭重如裹，身困乏力，怠惰思臥，咽干口苦，燥熱汗出，情緒不穩(wěn)，夜眠多夢，飲食一般，二便基本正常。既往有高脂血癥病史。追問病史，患者平素嗜食肥甘厚味，靜而少動，缺乏運動鍛煉。診時癥見：慢性病容，精神萎靡，神情倦怠，形體超重，腹圍偏大，表情呆板，顏面潮紅，皮膚潮濕多汗，口唇暗紫，口氣臭穢，舌體胖大有齒痕，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。四肢肌力5級，左側肌張力增高，腱反射存在，病理征陰性。中醫(yī)診斷：顫證(痰熱動風證)，治法：健脾化痰，清熱熄風。方選黃連溫膽湯加減：黃連 3 g，膽南星12 g，法半夏12 g，天麻30 g，鉤藤 20 g，炒僵蠶15 g，姜竹茹15 g，川牛膝10 g，葛根20 g，茯苓30 g，陳皮15 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，煅珍珠母30 g，炙甘草3 g。5付，水煎服，日1付。二診(2014年11月23日)：患者自感肢體困重、頭昏沉如裹減輕，口苦心煩改善，仍多汗，時而情緒不穩(wěn)，心煩不寧。守上方加龍骨30 g、牡蠣30 g以鎮(zhèn)心安神，潛陽收斂，5付，水煎服，日1付。三診(2014年11月29日)：患者精神狀態(tài)好轉，肢體活動較前稍靈活有力，睡眠改善，舌脈漸趨正常，以二陳湯為基礎方，加川芎15 g、石菖蒲12 g、遠志12 g活血通絡，化痰開竅，繼續(xù)院外服藥治療，以鞏固療效。1月后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按語：患者老年男性，體型超重，因嗜食肥甘厚味、安逸少動等不良飲食及生活習慣，傷脾敗胃，致水濕不化而生痰，氣血虧虛而致瘀，痰瘀互結引動肝風，發(fā)為顫證。因帕金森病早期癥狀不典型，患者出現(xiàn)運動癥狀1年余，多處于疾病中期階段，正盛邪實，治療當祛邪扶正并舉。因“脾為生痰之源，祛痰不睬脾，非其治也”，宜健脾益氣為先，熄風化痰逐瘀為要，馬老師主張“化痰熄風通絡法”論治，旨在肝脾同治，使土運肝柔則體內痰瘀不存，虛風自止?；颊叱醮尉驮\時痰熱之象偏盛，先用黃連溫膽湯清熱化痰，利濕降濁以祛標實。隨癥加天麻、鉤藤以增強熄風通絡止顫之效。研究[24-25]表明，天麻-鉤藤藥對為基礎的中藥復方可改善PD運動癥狀及睡眠障礙，與左旋多巴合用，可發(fā)揮增效減毒作用。另隨癥加全蝎、蜈蚣、僵蠶以搜剔脈絡痰瘀，熄風止痙，使內積之毒邪得清，痰瘀得化，促進新血生成及運行。因“蝎乃活風之要藥”“僵蠶劫痰濕而散肝風”“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”，取其“蟲蟻迅速飛走諸靈”之性，化瘀熄風。待病情改善后調整二陳湯為基礎方，意在健脾化痰降濁，杜生痰之源。諸藥合用，使絡脈久郁之風火痰瘀熱毒等諸邪盡去，血脈通利，氣血運行如常，肢體筋脈得復。

5 小結

帕金森病是常見的錐體外系疾病，病程遷延進展且不可逆，發(fā)病率與年齡呈正相關。由于發(fā)病機制不明，尚未建立健全的早期預警和診斷體系，仍缺乏有效的干預措施。隨著中醫(yī)藥的廣泛應用，在改善PD患者生活質量、提高非運動功能、協(xié)同增效、延緩病情進展等方面有獨特優(yōu)勢[25]。馬云枝教授指出，內風的形成與肝脾腎功能失調、痰瘀毒內蘊阻絡有關，內風參與了PD的病情發(fā)展的始末，應從內風論治。同時結合患者的病機特點，分別采取滌痰、化瘀、解毒、通絡、補虛等方法，分證治之。