居家失能老年人未滿足需求的研究進(jìn)展

蔡紅蓮

目前，我國已進(jìn)入快速人口老齡化時期。根據(jù)第七次人口普查[1]顯示：我國60歲及以上人口為2.64億人，占總?cè)丝?8.70%，與2010年相比，升高了5.4%。其中，失能、半失能老年人口數(shù)量龐大。據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查[2]顯示：全國失能、半失能老年人口約4 063萬人，占總體老年人口的18.3%。由于我國主要以居家和社區(qū)養(yǎng)老為主，其中居家失能老年人由于病情復(fù)雜，病程周期長，照護(hù)難度大等原因，使得傳統(tǒng)醫(yī)療模式或養(yǎng)老模式無法滿足其特殊需求。而未滿足需求牽動著老年人的情緒與行為，影響其生活質(zhì)量，甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險[3-4]。本文綜述失能老年人的概念及測量標(biāo)準(zhǔn)、居家失能老年人評估工具、未滿足需求和影響因素等方面，為我國居家失能老年人照護(hù)模式發(fā)展提供需求依據(jù)。

1 失能老年人的概念及測量標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的國際機(jī)能、殘疾和健康分類(ICF)，將人體功能分為3個層次：身體、整體人、社會環(huán)境中的整體人。失能(disability)即包括1個及以上層次的損傷、活動限制和參與限制[5]。失能老年人即為不同程度喪失生活自理能力，需要他人照顧的老年人[6]。其國際測量標(biāo)準(zhǔn)以日常生活活動能力(ADL)為主，包含吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內(nèi)活動、洗澡6項指標(biāo)，1項或2項“做不了”定義為輕度失能，3項或4項“做不了”定義為中度失能，5項或6項“做不了”定義為重度失能[7]。其中，輕度失能與中度失能的老年人統(tǒng)稱為半失能老年人[8]。我國對失能老年人的測量標(biāo)準(zhǔn)存在差異，根據(jù)民政行業(yè)制定的《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》，從日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與4個維度，將老年人能力分為4個等級，0級為能力完好，3級為重度失能[9]。

2 居家失能老年人未滿足需求評估工具

目前，對于居家失能老年人未滿足需求的評估沒有標(biāo)準(zhǔn)工具。大部分學(xué)者編制以評估居家失能老年人的需求程度為主的問卷，如社區(qū)居家失能老年人長期照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問卷[10]、居家失能老年人健康管理需求評估問卷[11]。該類工具僅體現(xiàn)居家失能老年人對各項照護(hù)項目的需求程度和頻率，無法直觀了解項目的被滿足情況，而未滿足需求工具可彌補(bǔ)上述不足，同時可指導(dǎo)社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員以及家庭照顧者針對未滿足的需求開展進(jìn)一步照護(hù)計劃。對于居家失能老年人的未滿足需求研究包含基礎(chǔ)生活活動能力(BADL)和工具性生活活動能力(IADL)2個部分[12]。1997年，Allen等[13]開展失能老年人未滿足需求研究中，制定未滿足需求指數(shù)(Unmet needs index)，將日常生活活動的各項能力通過流程圖回答4個問題，最終判斷為“無需求”“已滿足需求”和“未滿足需求”3個評估等級。2018年，陳申[14]引用Barthel指數(shù)評定表和功能活動問卷中文版(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ)20個條目，整合同類型條目，最終17個條目結(jié)合未滿足需求指數(shù)，各條目分為“是否獲得了幫助”“是否需要更多的幫助”“是否出現(xiàn)過相關(guān)的不良事件”3部分，自行編制成未滿足需求評估表，應(yīng)用于居家失能老年人群體。其中，Barthel指數(shù)評定表為評估日常生活活動功能的經(jīng)典量表，F(xiàn)AQ中文版評定者間信度為0.80，與LADL表相關(guān)系數(shù)為0.72[14]。雖然所引用的2種評估工具信效度均良好，但仍應(yīng)對自制量表進(jìn)行嚴(yán)格的信效度檢驗，形成可推廣量表。同時該自制量表涉及問題跳轉(zhuǎn)、調(diào)查方式轉(zhuǎn)換(問卷和訪談)、調(diào)查對象轉(zhuǎn)換(居家失能老年人和家庭照顧者)，評估執(zhí)行較為復(fù)雜，今后應(yīng)用中需對評估者開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

3 居家失能老年人的未滿足需求

3.1 個人護(hù)理需求 居家失能老年人由于機(jī)能受損，如廁、沐浴和服藥管理的需求通常難以被滿足。賴粼等[15]對失能老年人開展質(zhì)性研究，長期臥床或大小便失禁的老年人報告，獨自完成如廁和沐浴任務(wù)艱難，需要家庭照顧者幫助。Beach等[16]對1 366名失能老年人開展研究，其中43%的受訪者報告由于未滿足如廁的需求導(dǎo)致衣物濕透或弄臟，而用藥錯誤也是老年人自我管理未得到保障的重要方面，亟需遵醫(yī)服藥監(jiān)督。

3.2 移動/活動需求 居家失能老年人雖然行動不便，但他們?nèi)匀豢释M(jìn)行室內(nèi)外活動，希望通過適當(dāng)?shù)幕顒渝憻捥嵘岳砟芰Αhen等[17]對中國華東地區(qū)失能老年人的研究表明，46.1%和73.1%的失能老年人對椅子/床轉(zhuǎn)移和上下樓梯的需求沒有得到滿足。失能老年人沒有照顧者的幫助，不得不長時間保持同一靜止?fàn)顟B(tài)或同一空間，增加了發(fā)生壓力性損傷的概率。而室外活動的需求更難以得到滿足，部分居家失能老年人將外出視為一種挑戰(zhàn)，由于對周圍環(huán)境的定向力缺乏容易導(dǎo)致迷路等危險情況[18]。一部分失能老年人懷念和渴望以前運動的感覺，而受到身體狀況限制，故對體育運動的需求強(qiáng)烈[18]。

3.3 輔助設(shè)備需求 Berardi等[19]將失能調(diào)查(Canadian Survey on Disability，CSD)的45 443名失能老年人納入研究，結(jié)果顯示37%的失能老年人對輔助設(shè)備的需求未能滿足。其中，未滿足需求較多的輔助設(shè)備為助聽器、衛(wèi)生間輔助設(shè)備(升降馬桶座/衛(wèi)生間扶手)及支持性輔助設(shè)備(治療枕/調(diào)節(jié)床)。該類輔助設(shè)備與眼鏡、拐杖及矯正器等常見輔助設(shè)備相比，具有需求量偏小、價格偏高、技術(shù)復(fù)雜的特點，導(dǎo)致失能老年人無法輕易取得或更換。此外，由于視聽覺或認(rèn)知障礙的影響，部分失能老年人被禁止駕駛交通工具，且大部分失能老年人將交通視為持續(xù)性未滿足需求，沒有他人駕駛車輛的情況下，其出行距離受到阻礙，有研究也報告坐車出行為未滿足需求較高項目[17,20-21]。

3.4 社交溝通需求 除生理需求外，居家失能老年人對精神需求也未得到滿足。Turcotte等[18]研究表明，大部分失能老年人在接受居家照顧時未滿足需求以社交活動為主。Chen等[17]結(jié)果表明，超過50%的失能老年人對社會互動方面的需求未得到滿足。當(dāng)前大多數(shù)家庭規(guī)模較小，故居家失能老年人常表達(dá)孤獨的體驗，而社交活動雖有益于居家失能老年人緩解負(fù)性情緒，但獲得活動信息并參與其中是另一個困境[18]。Rivera等[20]對352名失能老年人開展隊列研究，顯示失能老年人對社交活動是一種持續(xù)增加的動態(tài)需求。此外，培養(yǎng)興趣愛好也可以緩解失能老年人情緒問題，而研究發(fā)現(xiàn)超過半成失能老年人在興趣愛好的培養(yǎng)和發(fā)展方面也存在巨大需求缺口[17]。

3.5 衛(wèi)生保健需求 居家失能老年人在衛(wèi)生保健方面的需求較為基礎(chǔ)。與營養(yǎng)相關(guān)的需求沒有得到完全滿足，需要特別的支持來調(diào)節(jié)失能老年人的健康飲食。部分失能老年人被節(jié)制飲食，而另一部分失能老年人存在吞咽困難的問題，進(jìn)食量少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機(jī)體無法正常供應(yīng)能量，體重降低，影響失能程度[17]。同時，居家失能老年人希望可以通過長期康復(fù)訓(xùn)練有效提升行動能力，而在沒有專業(yè)人員指導(dǎo)的情況下，居家失能老年人和照顧者沒有支撐其自主開展康復(fù)訓(xùn)練的知識儲備和實踐經(jīng)驗；另一方面，部分居家失能老年人對康復(fù)訓(xùn)練帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所顧慮，故康復(fù)訓(xùn)練需求無法得到滿足[15]。

3.6 信息支持需求 大部分居家失能老年人在健康信息方面存在未滿足需求。由于居家失能老年人文化程度有限和健康素養(yǎng)較低，且目前醫(yī)療行業(yè)偏向智能互聯(lián)網(wǎng)化發(fā)展，導(dǎo)致居家失能老年人信息獲取的渠道狹窄，一項質(zhì)性研究中該群體反映自己沒有得到相關(guān)疾病和藥物的信息，只能通過無互動性媒體(電視)自行操作[15]。此外，權(quán)利信息和服務(wù)信息也有較大需求[22]。

4 居家失能老年人需求未滿足的影響因素

4.1 個人因素 居家失能老年人需求未滿足受到年齡、失能程度、患慢性病情況和經(jīng)濟(jì)水平的影響。①年齡：楊茜等[23]對瀘州市387名居家失能老年人調(diào)查結(jié)果顯示，年齡與需求呈正相關(guān)。年齡過大的個體在活動能力方面極其有限，因此需求長期沒有機(jī)會得到滿足，形成不良后果[16]。②失能程度：未滿足需求隨著老年人的ADL和IADL失能情況的惡化而增加[17,24]。由于失能等級能夠反映老年人日常生活活動能力水平，因此失能等級越高的老年人對照護(hù)的需求越大[25]。其中，中、重度失能老年人部分未滿足需求比例約為輕度失能老年人群體的2倍[26]。③患慢性病情況：一項獨居失能老年人未滿足需求的研究顯示，患有2種及以上慢性病的研究對象的照料未滿足感是無慢性病群體的2.476倍[27]。慢性病需要長期且專業(yè)的護(hù)理，居家失能老年人的照顧人員和照顧設(shè)備無法完全滿足其在慢性病管理方面的需求。④經(jīng)濟(jì)水平：居家失能老年人的個人收入與其未滿足需求呈負(fù)相關(guān)[23]。一項社會學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)來源不夠用的失能老年人其完全未滿足需求是經(jīng)濟(jì)來源夠用群體的5倍[26]。究其原因，居家失能老年人生活自理能力低下，經(jīng)濟(jì)能力較好的個體醫(yī)養(yǎng)需求大多通過聘請專業(yè)護(hù)理員等方式得到滿足，故兩者的需求滿足度產(chǎn)生較大差距。

4.2 家庭與社會因素 居家失能老年人的生活時常需要家庭的支持與幫助，無照顧者的居家失能老年人與有照顧者的群體相比，更易報告需求未滿足概率[28]。其中，未滿足需求與照顧者的關(guān)系、收入呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)，即照顧者與居家失能老年人的關(guān)系越親近，其未滿足需求越少；而照顧者收入越多，其未滿足需求越少[17]。同時，照顧者的身體狀況也與居家失能老年人未滿足需求密切相關(guān)，照顧者的身體狀況較差，則被視為需求未得到滿足的概率是健康狀況良好的2倍[29]。照顧者的文化程度也是影響居家失能老年人的需求的影響因素之一，研究發(fā)現(xiàn)大部分照顧者文化程度較低，且基礎(chǔ)護(hù)理技能薄弱，導(dǎo)致居家失能老年人表達(dá)醫(yī)療設(shè)備使用需求未滿足[11]。此外，社會歧視對居家失能老年人的醫(yī)療需求產(chǎn)生影響。Temple等[30]研究發(fā)現(xiàn)，對于過去12個月內(nèi)報告被歧視或排斥情況的居家失能老年人，醫(yī)療保健需求未得到滿足的概率明顯較高，由此可見，提高失能老年人的社會地位，減少社會偏見是失能老年人心理精神護(hù)理的關(guān)鍵。

5 展望

5.1 開發(fā)居家失能老年人未滿足需求評估工具 目前，居家失能老年人評估大部分以需求程度為研究主題，對于未滿足需求的評估工具較少。而未滿足需求是居家失能老年人個體體驗，應(yīng)將質(zhì)性與量性研究方法相結(jié)合，編制適合中國老齡化趨勢、醫(yī)養(yǎng)發(fā)展方向的本土評估工具。

5.2 開展居家失能老年人照顧者培訓(xùn) 研究表明，照顧者是影響居家失能老年人需求未滿足的主要因素之一，故提升照顧者的認(rèn)知和護(hù)理技能有助于提高照顧質(zhì)量。2016年起，我國積極推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，首先將社區(qū)和機(jī)構(gòu)作為開展重點。當(dāng)前居家失能老年人基數(shù)大，應(yīng)聯(lián)合社區(qū)和機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，針對照顧者的長期護(hù)理情況開展康復(fù)訓(xùn)練、設(shè)備使用、日常飲食、生活養(yǎng)老等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合技能培訓(xùn)。

5.3 增加居家失能老年人社會支持 居家失能老年人在社會中為弱勢群體，多種疾病的治療，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)合理保障居家失能老年人醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益，完善醫(yī)療保險制度。此外，由于居家失能老年人社會價值的流失，社會對該群體的關(guān)注度和認(rèn)可度偏低。應(yīng)積極宣揚愛老敬老、濟(jì)弱扶弱的中國傳統(tǒng)美德，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)應(yīng)加速拓展上門項目，為居家失能老年人及照顧者提供支持性服務(wù)。