張?chǎng)谓?，王俊發(fā)，曹玉舉，龔曉霞

（河南省鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450016）

郭永昌為鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院院長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)骨壞死專委會(huì)常委，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨壞死專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。郭永昌教授從事骨傷科30余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在股骨頭壞死的非手術(shù)治療效果較好［1］?，F(xiàn)將郭老師治療股骨頭壞死經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 靈活辨證，方從理出

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨蝕”范疇。病機(jī)為氣血不通，筋骨失養(yǎng)。郭老師將本病分為肝腎虧虛證、氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、寒濕凝滯證、痰瘀阻絡(luò)證、脾腎陽虛證。

肝腎虧虛證。2016年對(duì)1005例成人股骨頭壞死患者統(tǒng)計(jì)，肝腎虧虛證最多［2］。肝在體合筋，其華在爪，筋依賴肝氣和肝血的濡養(yǎng)。腎主骨生髓，腎氣盛則筋骨隆盛，肌肉滿壯，腎氣衰則發(fā)墮齒槁。肝腎虛弱，外邪入侵，兩虛相得，內(nèi)外合邪，發(fā)為骨蝕。治以調(diào)補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血，方選獨(dú)活寄生湯加減。在此基礎(chǔ)上研制出丹郁骨康丸（國藥準(zhǔn)字Z20020077）以及院內(nèi)制劑骨蝕再造丸［豫藥制字Z20120838（鄭）］。丹郁骨康丸促進(jìn)股骨頭壞死的骨質(zhì)修復(fù)［3-4］，還可以預(yù)防股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死［5］；骨蝕再造丸可以改善患者的疼痛、跛行等癥狀［6-7］。

氣滯血瘀證。由髖關(guān)節(jié)慢性損傷，或驟然撞擊致筋脈損傷，氣血不通，或長期肝氣瘀滯，氣滯血瘀，久則筋骨失養(yǎng)，發(fā)為本病?！鹅`樞·賊風(fēng)》曰：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去?！惫蠋煶Ｓ锰壹t四物湯合柴胡舒肝散加減，在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上以行氣活血、化瘀止痛為治療方法，研制出骨病回生丸［豫藥制字Z20130293（鄭）］。骨病回生丸可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)血液循環(huán)，改善癥狀，促進(jìn)骨質(zhì)的修復(fù)［8-10］。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證。過度飲酒，或多食肥甘辛辣，“多食甘則骨痛而發(fā)落”，“多食辛則筋急而爪枯”，或藥毒內(nèi)蘊(yùn)，釀痰生熱，濕熱困脾，脾失健運(yùn)，濕熱阻滯氣血運(yùn)行，經(jīng)脈失于滋養(yǎng)而致。郭老師常用四妙散合身痛逐瘀湯加減，并在此基礎(chǔ)上以清熱祛濕、健脾化痰為基本方法研制出院內(nèi)制劑濕熱痹清丸［豫藥制字Z20180002001（鄭）］和利濕消腫丸［豫藥制字Z20180007001（鄭）］等，并且獲得2014年國家發(fā)明專利，專利號(hào)為：ZL201210368170。濕熱痹清丸具有祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)功效，可以緩解股骨頭壞死癥狀，還對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有療效［11］。因本型本型也常合并有關(guān)節(jié)腔積液，可同時(shí)口服利濕消腫丸，以促進(jìn)積液水腫消退，改善循環(huán)［12］。

寒濕凝滯證。《素問·至真要大論》云：“諸寒收引，皆屬于腎；諸濕腫滿，皆屬于脾?！焙魇找?，可致髖關(guān)節(jié)肌肉軟組織攣縮疼痛，寒濕是引起本病發(fā)病的重要原因，郭老師善于從病因病機(jī)中推斷疾病虛實(shí)，指導(dǎo)臨床治療，達(dá)到治病求于本的目的［13］。常選烏頭湯或者附子湯加減，且在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，以散寒除濕、補(bǔ)益脾腎、通絡(luò)止痛為治療方法，研制出補(bǔ)骨丸［豫藥字Z20130291（鄭）］等。補(bǔ)骨丸可以促進(jìn)骨壞死骨質(zhì)的重新修復(fù)，改善癥狀［8，14］，還可以明顯改善患者Hrriss評(píng)分［15］。

痰瘀阻絡(luò)證。多見于長期飲酒或者使用激素的患者，酒性濕熱釀痰生瘀，藥毒積聚，凝結(jié)成痰，痰瘀互結(jié)，致氣血不通或者不榮。痰飲水濕均為陰邪，又血不利則為水，髖關(guān)節(jié)核磁常常見關(guān)節(jié)積液，水腫。郭老師常用雙合湯加減。二陳湯能夠調(diào)節(jié)對(duì)大鼠脂肪代謝，可以降低甘油三酯，并且逆轉(zhuǎn)干細(xì)胞的脂肪變作用［16］。桃紅四物湯通過促進(jìn)血管化、改善血流變、調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化從而促進(jìn)股骨頭壞死骨質(zhì)修復(fù)［17］。雙合湯能夠改善機(jī)體內(nèi)的糖類代謝，降低體內(nèi)的脂肪率，對(duì)代謝綜合征患者有療效［18］。二陳湯和桃紅四物湯合方，對(duì)股骨頭壞死的的發(fā)生有一定的防治作用［19］。郭老師以化痰活血祛痰為基本方法，研制出院內(nèi)制劑瘀血痹通丸［豫藥制備字Z20180005001（鄭）］，瘀血痹通丸具有活血化瘀、通絡(luò)止痛功效，對(duì)股骨頭壞死有療效，還可以促進(jìn)中風(fēng)后肢體功能的恢復(fù)，明顯改善了患者的生活質(zhì)量［20］。

脾腎陽虛證。后期多見，髖部疼痛，持續(xù)綿綿，腰酸腿軟，畏寒怕冷，面色晄白，身體乏力，納少腹脹，舌淡白有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)或者沉緩無力。郭老師常選右歸丸加減。右歸丸肝脾腎同補(bǔ)，可以發(fā)揮抗炎陣痛功效，從而改善髖關(guān)節(jié)功能［21］。研制出骨壞死康復(fù)丸（豫藥制字Z201500080001）等。骨壞死康復(fù)丸可以明顯改善臨床癥狀，一年后骨質(zhì)可明顯有修復(fù)［22］。骨壞死康復(fù)丸內(nèi)含有肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、熟地、淫羊藿、鹿茸等眾多的溫陽藥物，而溫陽補(bǔ)腎的藥物可以抑制破骨細(xì)胞的活化，降低股骨頭壞死內(nèi)部空骨陷窩率，從而促進(jìn)新骨的形成［23］。溫陽補(bǔ)腎的藥物可以緩解患者怕冷、改善關(guān)節(jié)功能等［24］。因此，后期骨壞死康復(fù)丸應(yīng)用的較多。

2 善用刃針，簡單有效

股骨頭壞死患者晚期被迫選擇全髖置換，手術(shù)置換費(fèi)用較高［25-27］，很多中青年患者不得不考慮再次翻修的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)非手術(shù)治療治療本病痛苦少、創(chuàng)傷少、副作用少等特點(diǎn)［28-29］。郭老師常采用刃針治療本病，刃針依據(jù)我國古代九針發(fā)展而來的，具有針的作用，適應(yīng)證廣［30］。依據(jù)經(jīng)筋理論，參照“刺筋”等方法逐步完善并發(fā)展［31］。

刃針形如普通針刺針，但是前端扁平，開口有刃，把中醫(yī)針灸針和西醫(yī)外科手術(shù)刀合二為一，不僅有針刺針作用調(diào)和陰陽，還具有西醫(yī)外科刀的切割作用?？蓪?duì)肌腱和肌纖維進(jìn)行松解，從而解除對(duì)局部神經(jīng)、血管血的卡壓，使機(jī)體恢復(fù)平衡狀態(tài)。刃針可松解相應(yīng)的肌肉，加快局部致痛因子的排泄，改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛等癥狀［32-33］。刃針具有安全有效、創(chuàng)傷少，疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)［34］。

3 關(guān)節(jié)調(diào)理，筋柔骨正

本病髖關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織在病變過程中有非常重要的作用［35-37］，因股骨頭壞死骨骨骼出現(xiàn)損害的情況下，筋傷不可避免，骨損引起筋傷，髖關(guān)節(jié)筋骨失衡，治療要調(diào)節(jié)筋骨，使筋骨平衡［38］。郭老師遵從中醫(yī)的整體觀念，結(jié)合西醫(yī)解剖學(xué)，生物力學(xué)等，創(chuàng)建髖關(guān)節(jié)功能七步調(diào)衡法：

第1步對(duì)腹部肌群調(diào)理，對(duì)患者腹直肌尋找結(jié)節(jié)，進(jìn)行松解剝離。第2步對(duì)內(nèi)收肌群調(diào)理，對(duì)內(nèi)收肌按壓、剝離、松解。第3步對(duì)腰部正脊調(diào)理，松解腰部肌肉。第4步對(duì)臀肌松解調(diào)理，尋找臀部壓痛點(diǎn)，或者粘連點(diǎn)，然后進(jìn)行手法按壓和剝離松解。第5步對(duì)髖部屈曲拉伸，術(shù)者肘部緊壓在髂脛束與臀部交界處，囑患者主動(dòng)屈髖再伸髖。第6步患者髖部外旋拉伸，術(shù)者一手握患者踝關(guān)節(jié)，一手掌按患者膝部，引導(dǎo)患者做髖關(guān)節(jié)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，盡力達(dá)到一圈，然后重復(fù)。第7步髖部內(nèi)旋拉伸，術(shù)者一手握患者踝關(guān)節(jié)，一手掌按患者膝部，引導(dǎo)患者做髖關(guān)節(jié)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，盡力達(dá)到一圈，然后重復(fù)。

七步調(diào)衡法中前四步為術(shù)者手法的操作，第五步是患者主動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，第六、七步是患者被動(dòng)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，需要助手配合。腹部肌群是維持骨盆穩(wěn)定性的一組重要肌群。特別是一些產(chǎn)后的女性，會(huì)出現(xiàn)腹壁松弛、盆底肌松弛，導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)［39］。股骨頭壞死，可以產(chǎn)生大量的炎癥物質(zhì)，引起內(nèi)收肌痙攣或者攣縮，長期的內(nèi)收肌攣縮可引起流變學(xué)性質(zhì)的改變，會(huì)出現(xiàn)下肢的運(yùn)動(dòng)異常［40］。對(duì)內(nèi)收肌的按壓松解有助于減輕該肌的痙攣，改善髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。七步調(diào)衡法通過對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌群整體調(diào)節(jié)，腰部的舒筋正骨，最終達(dá)到骨正筋柔。

4 典型案例

杜某，男，46歲，2021年5月16日初診。3個(gè)月前出現(xiàn)左髖部疼痛，時(shí)輕時(shí)重，未太重視，后疼痛加重，做髖關(guān)節(jié)核磁共振檢查雙側(cè)股骨頭壞死，口服中藥效果不佳?？淘\見有白痰，左髖關(guān)節(jié)屈伸不利，沉重，刺痛，酸痛，疼痛固定不移，夜晚加重，舌暗淡有瘀斑，脈象沉澀等。既往體健。有20年的飲酒吸煙史，飲酒平均每日200mL，吸煙每日平均5根。?？茩z查示左4字征陽性，左髖內(nèi)旋、外旋受限，艾麗斯征陰性，托馬斯征陰性，左腹股溝處和臀部壓痛，右髖活動(dòng)尚可，無明顯壓痛。輔助檢查示雙髖核磁顯示雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)ARCOⅢ期，右側(cè)ARCOⅡ期，左髖積液，股骨頭、頸水腫明顯，呈彌散狀。骨盆正蛙位片示左股骨頭骨質(zhì)不均勻，股骨頭形略塌陷，右股骨頭形圓，骨質(zhì)尚可。中醫(yī)診斷為骨蝕（痰瘀阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷為雙側(cè)股骨頭壞死（左側(cè)ARCOⅢ期，右側(cè)ARCOⅡ期）。給予雙合湯加味。桃仁12g，紅花12g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，熟地15g，清半夏12g，陳皮10g，茯苓10g，白術(shù)10g，杜仲10g，懷牛膝12g，桑寄生10g，補(bǔ)骨脂10g，炙甘草10g。水煎服，每天兩次，每次300mL，連服3個(gè)月。當(dāng)天給予左髖關(guān)節(jié)七步調(diào)衡法1次，然后給予左髖關(guān)節(jié)刃針1次，減輕疼痛。囑患者平時(shí)拄拐杖行走保護(hù)股骨頭，做髖關(guān)節(jié)的不負(fù)重鍛煉。3個(gè)月后二診，左髖疼痛共減輕，左髖關(guān)節(jié)輕微疼痛，行走時(shí)疼痛，局部有輕度壓痛，舌暗淡有斑，脈象弦澀。再做核磁顯示左股骨頭頸水腫呈片狀，面積較前減少。骨盆正蛙位片顯示股骨頭形和前一致，未再塌陷。給予患者左髖刃針1次，同時(shí)給予口服瘀血痹通丸和利濕消腫丸3個(gè)月。平時(shí)拄拐杖行走保護(hù)股骨頭，做髖關(guān)節(jié)的不負(fù)重鍛煉。3個(gè)月后三診，左髖部幾乎沒有疼痛，感覺有點(diǎn)脹痛，舌暗紅，脈弦，有氣滯血瘀表現(xiàn)，再做髖關(guān)節(jié)核磁示無水腫表現(xiàn)。給予骨病回生丸再口服6個(gè)月。四診，無疼痛，左髖活動(dòng)尚可。做平片顯示左髖骨質(zhì)較初診均勻，有硬化表現(xiàn)，頭形未變化。停藥，3個(gè)月后回訪無異常感覺。

按：患者屬于臨床最常見的證型，痰瘀阻絡(luò)型，由于飲酒導(dǎo)致，釀痰生瘀，導(dǎo)致氣血不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，久而發(fā)為本病。初診痰濕瘀血較重，給予雙合湯煎湯化濕活血，行氣止痛。湯者，蕩也，作用直接。水腫減輕后用丸藥緩攻，故二診改為丸藥口服，三診病情穩(wěn)定，只用一種行氣活血的藥物，鞏固療效。