隋 娟，侯梓桐,2，陳瑞雪，孟云霄，周天一，韓東彥△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

多囊卵巢綜合征是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素和胰島素抵抗為主要特征的生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、反復(fù)妊娠丟失等。該病患者RSA的發(fā)病率高達(dá)40%～56%[1]，嚴(yán)重危害育齡期女性身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雄激素過多和胰島素抵抗是PCOS的兩大病理核心,兩者獨立或聯(lián)合作用，對患者排卵功能、卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性引起不良影響，如果不予重視和及時有效的保胎治療，易導(dǎo)致自然流產(chǎn)甚至復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2]。另外，肥胖亦是引起RSA的危險因素。Shah等指出，肥胖會影響卵細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，從而導(dǎo)致正常受精率、人絨毛膜促性腺激素及雌激素水平、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著降低[3，4]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇。中醫(yī)臨床常將滑胎辨證分為腎虛型、脾腎虛弱型、氣血虛弱型、血熱型及血瘀型。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病以腎虛為本，治療以補腎為第一大法。陳瑞雪教授認(rèn)為該病發(fā)生機制與精血虧虛、沖任胞宮受損、痰瘀內(nèi)阻密切相關(guān)，病性多虛實夾雜。現(xiàn)將其治療多囊卵巢綜合征致精血虧虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 精血虧虛，沖任損傷

《靈樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！本菢?gòu)成人體生命的基礎(chǔ)，胚胎形成稟受于父母先天之精，腎藏精主生殖。陳瑞雪認(rèn)為，腎精充足是卵泡發(fā)育成熟、排卵的基礎(chǔ)和動力。PCOS 患者實驗室檢查內(nèi)分泌失調(diào)，超聲監(jiān)測下見多發(fā)未成熟小卵泡，是典型的天癸失序、精血虧虛證候[5]。在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸中，腎精氣充盛在婦女的生理活動中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。PCOS患者卵子的生成、發(fā)育缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，促排治療后致使天癸大量泌至，耗損腎元陰元陽，不能充分滋養(yǎng)胎元，胎失所系引起自然流產(chǎn)甚至反復(fù)流產(chǎn)[6]。

《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎。[7]”脾為后天之本，為氣血生化之源，胚胎后天之精的滋養(yǎng)全賴脾之化源。陳瑞雪認(rèn)為脾旺則精血充沛，胎有所系；脾虛則化源不足，精血俱虛致胎失所養(yǎng)、胎元不固而反復(fù)流產(chǎn)。

1.2 肝血暗耗，痰瘀內(nèi)阻

“女子以肝為先天”，肝藏血主疏泄。若情緒抑郁低落或內(nèi)傷七情，導(dǎo)致氣郁化火、耗傷肝血、損傷沖任致婦科諸病。腎與肝為母子關(guān)系，藏泄互用，共同參與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的運作，使月經(jīng)按時來潮、排卵有序、陰陽互資互制?！陡登嘀髋啤と焉锒嗯瓑櫶ァ吩唬骸皨D人有懷妊之后，未至成形，或已成形，其胎必墮，人皆曰氣血衰微，不能固胎也，誰知是性急怒多，肝火大動而不靜乎！[7]50”PCOS合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者屢孕屢墮，承受家庭壓力導(dǎo)致心情郁悶焦慮，情志不暢，氣郁化火，熱擾沖任、迫血妄行、沖任不固而滑胎。

另PCOS患者多素體肥胖或恣食肥甘厚味，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生。陳瑞雪認(rèn)為濕滯胞宮，血脈運行不利，脈道不通則氣血灌溉不周，子宮內(nèi)膜容受性下降，有礙胚胎著床，胎元不固致流產(chǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有研究報道，肥胖型PCOS患者減肥后妊娠率升高，流產(chǎn)率下降[8]。

2 治法

治療該病陳瑞雪強調(diào)審因論治，多臟調(diào)燮，標(biāo)本共治，辨病與辨證相結(jié)合。通過對病因病機的深入探索，結(jié)合病性治療上提出分階段論治，即孕前以填精養(yǎng)血為大法，兼理氣活血化痰，清補兼施以預(yù)培其損；孕后補腎益精，結(jié)合黃體支持治療，固護(hù)胎元。同時根據(jù)月經(jīng)周期節(jié)律性變化，結(jié)合患者的依從性，備孕前用藥又分排卵前和排卵后兩期，補虛與瀉實相結(jié)合，最終達(dá)到陰陽調(diào)和，沖任胞宮氣血調(diào)暢，以備受孕。

3 臨床辨治

3.1 補虛瀉實，分期論治

PCOS致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理關(guān)鍵在于優(yōu)勢卵泡少和子宮內(nèi)膜容受性差。陳瑞雪認(rèn)為，精血充沛是卵泡發(fā)育成熟、排卵的基礎(chǔ)與動力。精血虧虛型臨床常表現(xiàn)為屢孕屢墮，月經(jīng)周期推遲，經(jīng)量較少漸至經(jīng)閉，經(jīng)前腰酸，小腹隱痛墜脹，頭暈耳鳴，面色晦暗，面部痤瘡，納可，大便秘結(jié)，尿頻，夜尿多，舌淡黯苔薄白，脈沉細(xì)。根據(jù)“月經(jīng)周期序貫療法”，陳瑞雪結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，用藥分排卵前和排卵后。排卵前生理特點為陰長陽消，卵泡的生長發(fā)育靠精氣血的滋養(yǎng)，用藥以填精養(yǎng)血為主。臨床自擬經(jīng)驗方：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，炒白芍15 g，黃精12 g，山藥12 g，菟絲子12 g，酒女貞子10 g，桑寄生12 g，促進(jìn)卵泡發(fā)育。排卵后生理特點是陽長陰消，腎陽可溫暖胞宮，維持基礎(chǔ)體溫高溫相，有利于孕卵著床及生長。故在養(yǎng)血補血的基礎(chǔ)上加續(xù)斷、鹽杜仲、肉桂等溫補腎陽之品。另患者在服中藥3個月經(jīng)周期后，臨床多囑患者解除避孕，邊服藥邊備孕，故排卵后中藥多去掉活血化瘀藥，以防患者懷孕后停藥不及時活血中藥對胚胎造成損害。

該病雖以精血虧虛為本，臨床多夾肝郁、胃熱、痰瘀濕濁等表現(xiàn)，臨床重視隨證加減。肝氣郁結(jié)者常表現(xiàn)為情緒抑郁，經(jīng)前乳房脹痛煩躁，喜嘆息，胸悶脹，方中多加入佛手、郁金、代代花等藥物疏肝解郁；臨床表現(xiàn)口干、口有異味多為胃熱，方中加入石斛、蘆根、佩蘭等清熱益胃生津；肝氣郁結(jié)，津液停聚成痰，流于子宮、卵巢影響卵泡發(fā)育及孕卵著床，故選蒼術(shù)、陳皮、半夏等祛痰化濕；瘀血內(nèi)停影響月經(jīng)，干擾排卵，故在排卵前方中加入益母草、澤蘭、牛膝等活血化瘀藥物。屢孕屢墮者承受壓力大、情緒焦慮，大多睡眠狀況不佳，針對此臨床多加用炒酸棗仁、珍珠母、石菖蒲、百合等藥物寧心安神，緩解焦慮情緒。

3.2 內(nèi)外并治，衷中參西

同時亦重視中醫(yī)外治法，臨床包括中藥泡腳及小茴香外敷法。足涼、怕冷患者建議堅持每晚中藥泡腳，腰腹冷痛、腰背酸軟者采用鹽小茴香或艾灸鹽外敷法。鹽小茴香具有暖腎散寒止痛之功，加快患者局部血液循環(huán)，使藥效充分滲透至腹部。陳瑞雪結(jié)合多年臨床診療，觀察應(yīng)用中藥外敷法的患者怕冷、手足涼、痛經(jīng)癥狀改善更快，療效顯著。同時中醫(yī)外治法通過加強活血化瘀，促進(jìn)炎癥吸收方法對輸卵管通而不暢、宮腔黏連、宮腔積液及盆腔積液者均有改善。

對于難治性PCOS致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，陳瑞雪不拘泥于中醫(yī)療法，多囑患者同時結(jié)合西藥針對病因治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視孕前干預(yù)和個體化治療，肥胖型PCOS患者首先加強鍛煉，減輕質(zhì)量重以改善胰島素抵抗等代謝紊亂，可改善稀發(fā)排卵，提高妊娠成功率；同時口服二甲雙胍，降低促黃體生成素、性激素結(jié)合球蛋白水平，改善胰島素抵抗和高雄激素血癥[9-11]。

3.3 心理疏導(dǎo)，整體治療

臨床除藥物療法外，務(wù)必囑患者放松心情，適度運動，有助于暢達(dá)氣機。心理治療在該病的治療中發(fā)揮著重要作用，長期的不良心理因素可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過下丘腦-垂體-卵巢軸釋放激素破壞生殖內(nèi)分泌平衡，致使內(nèi)分泌功能紊亂[12]。陳瑞雪臨床注重對患者進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕患者顧慮與擔(dān)憂。

重視順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化，并建議患者平時注重飲食，可多服用豆制品，豆制品可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善內(nèi)膜容受性。研究表明，豆制品含有植物雌激素，其中大豆皂苷可改善女性生殖機能[13]。囑精血虧虛患者服用紫河車等血肉有情之品，以養(yǎng)血補血滋陰。

4 典型病案

谷某，33歲，2019年2月27日初診：主訴胎停4次，生化妊娠2次。2016年5月、2017年2月、2017年8月、2018年6月均孕8周左右發(fā)現(xiàn)胎停，B超見胎芽無胎心后自然流產(chǎn)，4次均未查胚胎絨毛染色體。2018年9月、12月生化妊娠2次。初潮12歲，經(jīng)期3 d，周期50～60 d，量少伴血塊，經(jīng)期腰酸，乳房脹痛。末次月經(jīng)(last menstrual period，LMP)2年2日?？滔掳Y見面色黯黃，口干，足稍涼，怕冷。腰酸，入睡困難，多夢，大便2 d一行，排便困難，質(zhì)干，小便頻，舌淡黯少苔薄白脈沉細(xì)弦。2018年10月16日陰道B超示內(nèi)膜厚8 mm，左側(cè)卵巢內(nèi)最大卵泡1.1×1.1 cm×1個，<7 mm×12個以上，右側(cè)卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷滑胎，精血虧虛證，中醫(yī)治療以填精養(yǎng)血、理氣活血為法。處方：當(dāng)歸12 g，炒白芍15 g，川芎12 g，黃精12 g，桂枝12 g，鹽杜仲12 g，菟絲子15 g，石斛12 g，澤蘭18 g，川牛膝12 g，代代花12 g，莪術(shù)9 g，珍珠母30 g(先煎)，炒棗仁20 g，蜜甘草6 g，益母草15 g，佩蘭12 g(后下)，陳皮12 g，鹽小茴香20 g(外用)共28劑，囑前3個月經(jīng)周期避孕。

2019年3月23日二診：患者服上方大便改善、質(zhì)可。末次月經(jīng)3月13日，周期40 d，量略少有血塊，輕微痛經(jīng)伴腰酸?？滔掳Y見仍手足涼，口干除，入睡難，眠淺易醒多夢，舌淡黯少苔脈弦細(xì)。處方：仍手足涼、腰酸，上方改桂枝18 g，鹽杜仲25 g，加續(xù)斷15 g以溫通經(jīng)脈，補肝腎強筋骨；加百合12 g以寧心安神，繼服28劑。

2019年4月20日三診：自述服上方口干，末次月經(jīng)4月16日，周期35 d量可，伴有血塊，基礎(chǔ)體溫雙相可?？滔掳Y見仍口干，偶胃脹，眠有改善，大便每日1～2行質(zhì)干，舌淡黯苔薄黃稍膩脈弦滑。處方：上方改桂枝12 g、鹽杜仲18 g，去掉續(xù)斷；加紫蘇梗12 g行氣消脹滿；加玉竹12 g養(yǎng)陰增液治療口干，繼服28劑。給予紫河車粉 3 g(沖服)以助填精養(yǎng)血，改善內(nèi)膜容受性，提高卵子質(zhì)量。

2019年6月15日四診：本月起解除避孕監(jiān)測排卵，方藥分排卵前和排卵后。末次月經(jīng)6月14日?；A(chǔ)體溫雙相可?？滔掳Y見手心熱，足涼除，眠入睡稍難，大便可，舌淡黯少苔薄黃脈弦細(xì)。處方：上方改桂枝6 g，加女貞子9 g補肝腎，滋陰清內(nèi)熱。排卵后去掉澤蘭、川牛膝、益母草、鹽小茴香活血化瘀之品?；颊叽嬖谝葝u素抵抗，給予二甲雙胍緩釋片0.5 g，每日2次。此后患者每4～6周復(fù)診，期間繼服中藥。

2019年11月30日就診：停經(jīng)29 d。11月28日查人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)49.5 mIU/ml，雌二醇(Estradiol，E2)373pmol/L，孕酮(Progesterone,P) 29.92nmol/L?？滔掳Y見腰酸，小腹隱痛，口干，腹脹，噯氣，足涼，納眠可，二便調(diào)，舌淡黯苔薄白脈滑。中藥以補腎安胎為法：桑寄生12 g，續(xù)斷12 g，菟絲子12 g，炙甘草6 g，石斛15 g，佩蘭18 g(后下)，炒酸棗仁6 g，炒萊菔子15 g，蓮須10 g，炒白芍12 g，山藥10 g，陳皮12 g，紫蘇梗15 g，砂仁6 g(后下)。定期復(fù)查HCG、E2、P水平，根據(jù)數(shù)值及患者癥狀調(diào)整用藥。直至B超下見胎芽、胎心搏動，繼續(xù)保胎至孕12周。

按語：本案患者歷經(jīng)多次不良妊娠史，耗血傷精。營血虧虛，沖任不充，血海不能按時滿溢，故見月經(jīng)延后，量少；血虛不能上榮于頭面，故見面色暗黃；血虛神失所養(yǎng)，故見眠差、入睡困難；營血虧虛，血滯經(jīng)脈，不通則痛，故見乳房脹痛、痛經(jīng)。據(jù)癥舌脈，辨證屬營血虧虛證兼有血瘀，故治療以填精養(yǎng)血、活血通經(jīng)為主。孕前陳瑞雪臨床自擬經(jīng)驗方以四物湯為基本方，四物湯補血和血，重在滋補營血，且補中寓行，補血而不滯血，用治婦人諸疾。熟地黃甘溫久服滋膩礙胃，以黃精易熟地黃。黃精甘平，入肺、脾、腎，平補氣血而潤；鹽杜仲、菟絲子補腎益精；澤蘭、川牛膝、益母草、莪術(shù)活血調(diào)經(jīng)，行氣散瘀，且牛膝還具有引血下行之功；桂枝辛溫通經(jīng)脈改善手足涼；代代花疏肝解郁緩解焦慮情緒；珍珠母、炒酸棗仁平肝養(yǎng)肝，寧心安神；石斛益胃生津改善口干；佩蘭、陳皮健脾化濕以改善口中異味。配合鹽小茴香外用，全放共奏填精養(yǎng)血、活血祛瘀之功。孕后以壽胎丸為基本方補腎益精，同時給予地屈孕酮片和黃體酮膠囊口服，有時聯(lián)合黃體酮陰道納藥以維持孕激素水平，提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

5 總結(jié)

對于PCOS致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，陳瑞雪在排除免疫、解剖、感染及染色體異常等致病因素后，根據(jù)月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化特點，提出中藥分排卵前和排卵后分期論治方法，以填精養(yǎng)血為大法，兼理氣化痰活血，清補兼施。同時結(jié)合西醫(yī)治療固護(hù)胎元，為PCOS致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療提供了新思路。