侯承志，陳興娟，胡哲愷，馮 玲△

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序異常。按發(fā)生時心率的快慢可分為快速型與緩慢型心律失常兩大類[1]，其中快速型心律失?；颊呷藬导s占心律失常總數的35%～50%[2]。目前西醫(yī)治療主要以抗心律失常藥物為主，亦有射頻消融術、埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入術等[3-5]。臨床抗心律失常藥物雖然有著顯著作用，但其可能會引起新的心律失常和其他不良反應，在應用中存在一定的局限性[6]。本病屬于中醫(yī)學“心悸病”范疇，中醫(yī)藥治療本病具有其獨特優(yōu)勢。《難經》第十四難提出：“損其心者，調其營衛(wèi)”的治則思想，認為對于各類導致心系受損的疾病，可以從調和營衛(wèi)的角度論治。本文結合營衛(wèi)特點，主要從其理論基礎以及臨證運用方面探討“調其營衛(wèi)”對辨治快速型心律失常的指導意義。

1 “損其心者，調其營衛(wèi)”辨治快速型心律失常的理論基礎

1.1 營衛(wèi)的特點

一般認為營衛(wèi)即指營氣與衛(wèi)氣，營氣又稱“營血”“營陰”，衛(wèi)氣又稱“衛(wèi)陽”。結合營衛(wèi)的來源與作用，筆者認為營衛(wèi)具有“以脾胃為本”“以氣血為體” “以陰陽為用”的基本特點。

1.1.1 營衛(wèi)以脾胃為本 從其來源而論，營衛(wèi)皆源于中焦脾胃所化生的水谷精微，只是其特征與性質不同。營氣源于水谷精微中富有營養(yǎng)的部分，即“水谷之精氣也”；衛(wèi)氣源于水谷精微中慓疾滑利的部分，即“水谷之悍氣也”[7]。脾胃功能的正常發(fā)揮是營衛(wèi)充足的必要保障，因此脾胃乃營衛(wèi)之本。

1.1.2 營衛(wèi)以氣血為體 《靈樞·邪客》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，提出營氣可化生血液，為血液的重要組成部分，故有 “營血”之稱?！鹅`樞懸解》言：“營衛(wèi)者，經絡之氣血，氣行脈外曰衛(wèi)，血行脈中曰營。[8]”故衛(wèi)之體當以氣論之，營之體當以血概之[9]。氣血和暢，血脈通利則是營衛(wèi)相偕的外在體現，因此氣血乃營衛(wèi)之體。

1.1.3 營衛(wèi)以陰陽為用 從其功用角度而言，可以陰陽論之。衛(wèi)屬陽，陽主煦之，故其可溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔；營屬陰，陰主濡之，故其有“和調于五臟，灑陳于六腑”的濡養(yǎng)作用。衛(wèi)陽與營陰相互對立制約、交感互藏，從而達到陰平陽秘的生理狀態(tài)，因此陰陽乃營衛(wèi)之用。

1.2 營衛(wèi)和調是維持心搏正常的生理基礎

心臟搏動的生理過程主要涉及到心與血脈的參與，營衛(wèi)和調是心和血脈功能正常發(fā)揮的前提條件，是維持心搏正常的生理基礎。一方面心搏正常以心之氣血充足和脈道通利為物質基礎，心之氣血有賴于營衛(wèi)二氣的充養(yǎng)，心氣得衛(wèi)氣之助而足，心血得營血之資而充，營衛(wèi)充足為心臟搏動提供了動力源泉；同時，營氣行于脈內以充養(yǎng)血脈，衛(wèi)氣行于脈外以固護脈體[10]，營衛(wèi)相偕是維持脈道通利的必要保障。另一方面在心臟搏動的過程中，心陰需要營陰的滋養(yǎng)而發(fā)揮對心搏的寧靜與抑制作用；心陽有賴衛(wèi)陽的資助而發(fā)揮對心搏的統(tǒng)攝與主導作用，兩者相互配合，從而使心搏的節(jié)律與頻率正常，達到“以平為期”的目的。

2 營衛(wèi)失調是快速型心律失常的核心病機

臨床上快速型心律失常的患者多表現出虛實夾雜的證候特點，虛者以氣陰兩虛、心陽不足多見，實者以心血瘀阻多見，其病位與心、脾密切相關[11]。筆者認為上述病變的本質皆在于營衛(wèi)失調。

因虛致悸者當責之于營衛(wèi)化源不足而致心神失養(yǎng)，營陰虧虛則無以滋養(yǎng)心陰，心搏失于心陰的寧靜與抑制作用而致頻率加快；衛(wèi)陽不足則無以溫煦心陽，心搏失于心陽的統(tǒng)攝而致節(jié)律失常，心之陰陽失和則導致快速型心律失常的發(fā)生。因實致悸者當責之于營衛(wèi)不通而致心脈痹阻，蓋營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)失偕則致血脈不利?！秱摗け婷}法》亦言：“營衛(wèi)不通，血凝不流?！毙难\行不暢可釀生瘀血而痹阻心脈，脈為神之舍，濁瘀阻于脈道則神失所居，上擾心神又可致心搏失常而發(fā)為心悸。是故心神失養(yǎng)、血脈不利則心主之功能無法正常發(fā)揮，繼而可出現“心動悸”“脈結代”等臨床表現。

因此，筆者認為營衛(wèi)失調乃本病的核心病機，其主要體現在三方面，一者即營衛(wèi)化源不足而致心神失養(yǎng)，二者即營衛(wèi)不偕而致血脈瘀滯、濁瘀擾心，三者即營衛(wèi)失和而致心之陰陽不交、心神不藏。

3 調和營衛(wèi)是快速型心律失常的基本治則

基于上述探討筆者認為，在本病的辨治中應始終以“調和營衛(wèi)”為主線，根據病情的側重不同，具體可從調脾胃、調氣血、調陰陽三個角度著手以調和營衛(wèi)，寧心止悸。

3.1 調營衛(wèi)即調脾胃，脾胃得運則心神得養(yǎng)

臨床上因脾胃虛弱、營衛(wèi)乏源而出現心悸者，以脾之陽氣不足和(或)胃之陰液虧虛多見?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。[12]”因此，對于因虛致悸者當注重溫脾陽、益胃陰，可法小建中湯化裁以調和中州。若兼見中焦失于健運而致痰濕擾心者，多責之于脾胃升降失常，濁邪上蒙心神而致心神不藏且發(fā)為心悸。此時當兼顧本虛與標實的關系，可在健脾的基礎上加入芳香之品以醒脾化濕，如石菖蒲等；同時亦可適當加以風藥之屬，一者風能勝濕，二者可引清陽上升，則濁陰自降以復心神清靈之性。臨床上，本病患者常于感冒等外感病時出現病情反復或加重，筆者認為其與營衛(wèi)失常密切相關。蓋營衛(wèi)行于體表腠理，共同構成人體的第一道防線。《素問·評熱論篇》亦言：“邪之所湊，其氣必虛?！币虼耍P者認為培脾土以資營衛(wèi)對本病亦有一定的預防作用，也體現了中醫(yī)“治未病”的思想，在臨證中可選用玉屏風散等隨證加減。

3.2 調營衛(wèi)即調氣血，氣血和利則心脈得通

《靈樞·癰疽》有言：“營衛(wèi)稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通?！睜I衛(wèi)不偕可致衛(wèi)氣郁滯，營血不行，日久則易進一步影響氣血津液的運行，釀生瘀血、痰濁等病理產物。濁邪內阻脈道，上擾心神故見心悸不安，不通則痛，故患者可兼有胸悶、胸痛等癥。臨證中應根據患者的癥狀偏重，酌情選用理氣、祛濁、化瘀之品，而達到氣機和暢與血脈通利的目的。筆者認為在治療過程中，應遵循衛(wèi)氣與營血“貴和而重行”的特點，將理氣通脈之法貫穿治療始終。蓋衛(wèi)氣郁滯可致痰瘀阻于脈道，影響營血的正常運行；血行不暢亦會加重衛(wèi)氣郁滯，日久則形成惡性循環(huán)。因此，治療時當以理氣化瘀、通脈寧心為要，可選瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減。同時衛(wèi)氣與營血壅于脈中，日久可耗氣傷陰，營陰受損則心神失養(yǎng)而加重心悸，氣陰兩傷可兼見氣短、口渴等表現，此時宜選安神定律湯加減，以益氣養(yǎng)陰，安神定悸。

3.3 調營衛(wèi)即調陰陽，陰平陽秘則心神得安

對于因營陰與衛(wèi)陽失于調和而致心悸者，應以滋陰和陽、調和營衛(wèi)為法，臨證中當首推桂枝湯。尤怡在《金匱要略心典》中引徐彬氏之言：“桂枝湯，外證得之為解肌和營衛(wèi)，內證得之為化氣和陰陽。[13]”臨床上，心悸患者常兼有多汗、失眠的表現?！毒霸廊珪费裕骸昂拱l(fā)于陰而出于陽。此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣。[14]”衛(wèi)氣失攝，營陰失守則腠理開闔失司而見多汗；且汗為心之液，大量汗出亦可致心之氣陰兩虛，繼而加重心悸。對于心悸伴見失眠者當責之于“營氣衰少而衛(wèi)氣內伐”[15]，衛(wèi)陽與營陰失交、心神不藏故見失眠。因此，通過調和陰陽使心陽得以溫煦，心陰得以滋養(yǎng)，則心神得陽乃昌，得陰乃藏。蓋心神得安，主宰有權則心搏平和，心悸自止。同時，衛(wèi)陽與營陰開闔有常則汗出有度；陽能入陰，心神得藏則夜寐得安。梁廣和[16]應用桂枝湯合方辨證治療心律失常60例，總有效率達91.67%。劉陶等[17]研究發(fā)現，在常規(guī)西藥組的治療上加用炙甘草湯，可以明顯緩解心律失?；颊吲R床癥狀，提升心電圖總有效率。

4 重點方藥的配伍特點

4.1 桂枝湯及其類方

桂枝湯為“調和營衛(wèi)”第一方，方中桂枝甘草辛甘化陽，溫補心陽；芍藥甘草酸甘化陰，滋養(yǎng)心陰；生姜、大棗通補并用。是故尤怡在《傷寒貫珠集》中言桂枝湯不僅能夠發(fā)散邪氣亦能扶助正氣，以其方酸甘辛合用，有生陽化陰之妙[18]。同時張仲景根據臨床證候主次的不同，加減化裁而形成桂枝類方。如小建中湯證，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。本方在桂枝湯調和營衛(wèi)陰陽的基礎上，增加了芍藥的用量以增益斂陰之效。脾陽得運，胃陰得安則有助于水谷精微化生營衛(wèi)二氣，從而達到濡養(yǎng)心臟的目的，使心得所養(yǎng)則心悸自止。若陰虛較重者，可加用生脈散或玄參、黃精等滋陰之品。此外，心悸患者若以“叉手自冒，心下悸，欲得按者”表現為主時，則提示心陽虛損，治則當偏重溫通心陽，可選用桂枝甘草湯；對于心之陰陽俱虛的心悸患者，可出現張仲景所言“脈結代，心動悸”的表現，此時當在桂枝湯的基礎上加用滋陰養(yǎng)血之品，如炙甘草湯等。

4.2 安神定律湯

安神定律湯乃馮玲治療本病的經驗方，方中以太子參、丹參、苦參、玄參為主藥。太子參有益氣健脾之功，益心氣以推動心血運行，健脾土使氣血生化有源，并有生津之效；與玄參相配可清熱涼血、滋陰降火，且津血同源，津液得養(yǎng)，則營血得充；丹參味苦微寒，歸心、肝經，既可清心除煩又可活血通絡?？鄥⑿晕犊嗪?，有寧心止悸之功，《名醫(yī)別錄》言其可“安五臟，定志，益精”[19]?，F代藥理研究發(fā)現[20]，苦參堿有明顯抗心律作用，四參合用，益氣滋陰，活血通脈，攻補兼施。臨證中可根據病情需要佐入檀香一藥，其味辛性溫，與丹參相配可助行氣通脈之力，然辛溫之品亦有傷陰之弊，故此藥用量一般以10 g為量，隨癥加減?，F代藥理研究表明[21]，檀香對心肌有一定的保護作用，其機制可能與抗氧化和擴張冠狀動脈血管有關。全方行衛(wèi)氣、和營血以通利血脈，是故氣血和利則心脈得通，心悸得解。若兼見心肝兩虛者，加酸棗仁、柏子仁相須為用；兼見肝陽上亢者，加珍珠母；兼見脾腎兩虛者，加黃精；兼見脾郁氣滯者，加甘松。

5 典型病案

患者何某，女，54歲，主因“間斷心悸1年余”于2020年7月16日初診：患者1年前無明顯誘因出現心悸，于當地醫(yī)院診斷為室性早搏，遂予倍他樂克25 mg ，每日2次口服治療，期間心悸仍頻繁發(fā)作，療效不佳。2020年7月8日查Holter示頻發(fā)室性早搏49522次，成對15401次，存在室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，短陣室性心動過速368陣次，冠脈CTA未見斑塊及狹窄。2020年7月16日就診時癥見間斷心悸，偶伴汗出、頭暈，偶有眼前發(fā)黑，活動后癥狀加重，乏力，口干，膝關節(jié)疼痛，食納尚可，二便正常，睡眠可。舌質淡，苔薄白稍膩，脈沉細。西醫(yī)診斷心律失常，頻發(fā)性室性期前收縮，短陣室性心動過速，中醫(yī)診斷心悸病，證屬營衛(wèi)失和、脾虛濕滯證，治當調營溫中以健脾寧心，和衛(wèi)疏風以祛濕止悸。處方以小建中湯合安神定律湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，丹參20 g，玄參15 g，人參30 g，苦參10 g，檀香10 g，白茅根20 g，甘松15 g，茯苓30 g，羌活10 g，獨活10 g，炒蔓荊子20 g，珍珠母30 g，14副顆粒劑，每日2次，開水沖服，并囑倍他樂克選用。

2020年7月30日二診：服上方14劑后，患者訴諸癥改善，效不更方，因就診不便，應其要求給予前方21劑。

2020年8月20日三診：患者訴服上方癥狀明顯改善，已無明顯心悸感，汗出稍多，夜眠不佳，多夢，舌脈同前。查Holter示室性早搏860次，短陣室性心動過速98陣次?？紤]到目前營陰不足之象突出，故原方去辛散之品羌活，加炒酸棗仁30 g以滋陰安神。囑其若出現血流動力學不穩(wěn)定的情況，需及時就醫(yī)。

2020年10月7日四診：患者未訴特殊不適，平常如常人，勞累后稍氣促。復查Holter示室性早搏499次，室性心動過速21陣次，已于2020年9月自行停用倍他樂克，守前方繼服14劑鞏固療效。后隨訪3月余，患者無心悸發(fā)作。

按：本案患者就診初期頻發(fā)室性早搏，并伴有短陣室性心動過速。以間斷心悸為主訴，結合就診時所見綜合分析，考慮其為脾胃失運而致營衛(wèi)化源不足，未能正常濡養(yǎng)心臟，故見心悸；“汗為心之液”，加之其氣虛表氣不固，故見汗出；脾胃氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，且營血不足未能濡養(yǎng)頭面，故見眩暈、偶眼前發(fā)黑；氣虛無力推動血行，氣虛血瘀不通則痛，故見膝關節(jié)疼痛。結合舌脈，辨證當屬營衛(wèi)失和、脾虛濕滯證，故當調營溫中以健脾寧心、和衛(wèi)疏風以祛濕止悸，方選小建中湯合安神定律湯加減化裁。取桂枝、白芍以調和營衛(wèi)；干姜與甘草相伍以建運中陽；玄參、人參、苦參、丹參合用益氣養(yǎng)陰，與檀香相配，既可行氣活血又可寧心止悸；加甘松、茯苓以健脾安神；羌活、獨活、蔓荊子乃風藥之屬有疏風散邪之功，可引清陽上升，是故濁陰自降；菖蒲與郁金相合既可化痰活血又可清心安神。全方以“調和營衛(wèi)”為主線，蓋脾土得建，氣血因和，營衛(wèi)得調，則心神得安，心悸得平。