奚 婷，劉雁峰，史亞婷

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指與同一性伴侶，連續(xù)發(fā)生3次及以上、孕28周以前的自然流產(chǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率為0.5%～5%，隨著人工流產(chǎn)的年輕化、妊娠計(jì)劃的高齡化、生活工作壓力增加及環(huán)境因素的影響，該病的發(fā)生率逐年增加。該病的病因復(fù)雜，目前已知的包括遺傳、內(nèi)分泌、解剖、凝血等異常，但仍有50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者未發(fā)現(xiàn)確切病因，且發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[2]。當(dāng)前西醫(yī)治療以激素補(bǔ)充、免疫調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)為主，但臨床應(yīng)用仍存在一定的局限性。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎、屢孕屢墮”范疇，中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有悠久歷史，通過(guò)補(bǔ)腎、健脾、益氣、活血等治法，臨床治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。

劉雁峰教授師從中醫(yī)婦科名家肖承悰教授，從事中醫(yī)婦科醫(yī)、教、研工作30余年，治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床療效頗佳，現(xiàn)將其治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

劉雁峰在繼承肖承悰經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自身30余年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)滑胎的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為滑胎的發(fā)生與腎元、脾元、胎元不足密切相關(guān)。

1.1 腎元不足

《難經(jīng)·八難》指出:“氣者，人之根本也”，元?dú)馐侨梭w最根本的氣，人體生命活動(dòng)的原始動(dòng)力。腎元指腎中的元?dú)?，包含腎精、腎氣，根據(jù)陰陽(yáng)屬性區(qū)分，腎元分為腎陰和腎陽(yáng)兩個(gè)方面。腎為先天之本，藏精主生殖，腎精是人體胚胎形成與發(fā)育的基本物質(zhì)，也是促進(jìn)生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，又叫“生殖之精”。清代《傅青主女科》云:“夫胎也者……其實(shí)均不離腎水之養(yǎng),故腎水足而胎安,腎水虧而胎動(dòng)”[3]。清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“男生女育,皆賴腎臟作強(qiáng)”[4]。腎精充盛，天癸泌至，任脈通，月事下，女子開始具有攝精成孕能力，孕后腎精充養(yǎng)胎元，促進(jìn)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育。腎藏精，精化氣，腎氣是生命之源，推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育及維持生殖功能，是先天之本。清·蕭塤《女科經(jīng)綸》引《女科集略》：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”[5]，腎氣是否充足與胎元穩(wěn)固密切相關(guān)，腎氣充足則孕后胞脈有力固系胎元。劉雁峰認(rèn)為母體先天不足，或既往多次孕產(chǎn)，或久病，或年過(guò)五七，腎元損耗，腎精、腎氣虧虛，若腎精不足、胎失濡養(yǎng)則胎稟賦薄弱，枯萎不長(zhǎng)；若腎氣不充，封藏失職，沖任不固，胎失所系則致胎動(dòng)不安、胎漏、墮胎等不良妊娠結(jié)局。腎陰腎陽(yáng)為臟腑陰陽(yáng)之本，維持機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡，若腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任血海，迫血妄行，妊娠期出現(xiàn)陰道流血、腹痛等癥狀；腎陽(yáng)不足，命門火衰，沖任胞宮失于溫煦，宮內(nèi)猶如寒涼之地，不利于胚胎的著床發(fā)育，導(dǎo)致不孕癥、胎動(dòng)不安、滑胎等。

1.2 脾元不足

脾屬土，飽含元?dú)?，脾元指脾胃中焦元?dú)?，具有主運(yùn)化、主統(tǒng)血、主升清功能。脾化生承載萬(wàn)物，為元?dú)庵?，脾元為胚胎發(fā)育提供物質(zhì)保證，正如清·閻純璽《胎產(chǎn)心法》：“胎之能長(zhǎng)而旺，全賴母之脾土輸氣于子……故胎之生發(fā)雖主乎腎肝，而長(zhǎng)養(yǎng)實(shí)關(guān)乎脾土”[6]所言。脾為氣血生化之源，脾氣充實(shí)則化生水谷為氣血精微灌養(yǎng)母體沖任胞宮，使經(jīng)水充足，為妊娠奠定基礎(chǔ)，也滋養(yǎng)胎元，促進(jìn)胚胎發(fā)育，維持妊娠。同時(shí)脾主統(tǒng)血主升清，為機(jī)體氣機(jī)升降樞紐，具有托舉、固攝胞胎之功。明·王綸《明醫(yī)雜著》：“養(yǎng)胎全在脾胃，譬如鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜”[7]，脾胃中焦元?dú)饩哂芯S持妊娠的重要作用。劉雁峰認(rèn)為若母體素虛，或后天飲食不節(jié)、過(guò)度勞倦、情志失調(diào)等損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛氣弱，脾胃中焦元?dú)獠蛔?，一則致氣血生化乏源，無(wú)以滋養(yǎng)胎元，則胚胎發(fā)育不實(shí)；二則致無(wú)力運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停久則凝結(jié)為痰，阻塞胞宮胞脈，損傷沖任胎元，同時(shí)痰濕妨礙氣血運(yùn)行，胎元失養(yǎng)；三則致中氣下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固，致胎失所系；四則后天之精不足以充養(yǎng)先天之精，終致脾腎兩虛，氣血乏源，沖任虛損，無(wú)以養(yǎng)胎載胎，胎元不固終致滑胎、胎漏、胎動(dòng)不安等。

1.3 胎元不實(shí)

胎元指母胎之間的微妙關(guān)系，包含胎兒、胎盤、胎氣三個(gè)方面，其中胎氣指在母體內(nèi)所受的精氣。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“若其胎有不牢固，致動(dòng)以病母者，治胎則母瘥”[8]，提示胎元不實(shí)可導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安。胎元不實(shí)可分為先天胎元異常和胎元失養(yǎng)、發(fā)育不良。先天胎元異常主要指胚胎染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，目前尚無(wú)確切的藥物干預(yù)方法?！鹅`樞·決氣》：“兩精相搏，合而成形”，明·張介賓《景岳全書》：“女子以血為主……子嗣身體之盛衰,無(wú)不肇端于此”[9]，清·沈堯封《女科輯要》：“血?dú)馓摀p,不足榮養(yǎng)其胎,則自墮,譬如枝枯則果落,藤萎則花墮。[10]”父母生殖之精結(jié)合化為胎兒先天之精，父母身體素質(zhì)影響胎兒體質(zhì)特征，同時(shí)胎居母腹，母體氣血精微不斷滋養(yǎng)胎元，使胎氣稟受充足，胎兒氣血調(diào)和，臟腑和胎盤發(fā)育健全。劉雁峰認(rèn)為若父母一方或雙方精氣不足則兩精雖可結(jié)合，但胎兒先天之精匱乏、胎氣薄弱不能成實(shí)，胎元枯萎易墮；若母體氣血不足，胎元失養(yǎng)，胎氣稟受不足，胎兒發(fā)育緩慢，臟腑功能衰弱或胎盤功能發(fā)育不全，可導(dǎo)致滑胎、胎萎不長(zhǎng)等。同時(shí)認(rèn)為瘀血亦可導(dǎo)致胎元不實(shí)，如既往數(shù)次清宮，或伴有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病多導(dǎo)致瘀血滯留胞宮，母胎界面微血栓形成損傷胎盤功能，且瘀血阻滯沖任、胞宮，氣血運(yùn)行受阻，胎兒失于精血濡養(yǎng)，胎氣不足，生長(zhǎng)受限，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。正如清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”所言[11]。

腎精不足，精血虧虛，胎失所養(yǎng)，胎元稟賦不足；腎氣虧虛，脾虛氣弱，沖任不固，胎失所系，加之痰濕、瘀血損傷胎元，胎元不實(shí)胎氣薄弱，最終導(dǎo)致滑胎，因此“三元不足”是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病機(jī)。

2 方法

2.1 孕前調(diào)補(bǔ)腎元、脾元，預(yù)培其損

2.1.1 因人制宜、辨病與辨證結(jié)合 《景岳全書·婦人規(guī)》提出：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無(wú)出于此。[12]”劉雁峰強(qiáng)調(diào)孕前調(diào)理，提出治療滑胎應(yīng)尋求胎停病因和重視孕前治療。臨證時(shí)結(jié)合患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量，性激素檢測(cè)及盆腔B超、臨床表現(xiàn)及舌脈等，四診合參，辨病與辨證結(jié)合，通過(guò)調(diào)補(bǔ)脾腎二元預(yù)培其損，為妊娠提供良好基礎(chǔ)。

多囊卵巢綜合征(PCOS)、卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床常見(jiàn)疾病。劉雁峰認(rèn)為這類內(nèi)分泌功能失調(diào)疾病的基本病機(jī)是脾腎兩虛，同時(shí)伴肝郁、痰濕、血瘀等。腎精虧虛、腎氣虛損致天癸乏源，血?？仗?；女性素性抑郁，加之經(jīng)孕產(chǎn)乳皆耗傷陰血，血不養(yǎng)肝，肝氣不疏則沖任氣機(jī)紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)等月經(jīng)異常；腎精虧虛，脾氣不足，氣血生化乏源，無(wú)以濡養(yǎng)胞宮則可致子宮內(nèi)膜容受性降低，影響女性生育功能。臨證時(shí)劉雁峰常用女貞子、枸杞子、菟絲子、覆盆子、桑葚、沙苑子等補(bǔ)腎填精；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎；白術(shù)、茯苓健脾除濕；紫石英、骨碎補(bǔ)溫腎活血；香附、郁金、丹參等疏肝解郁、活血化瘀；澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)，諸藥合用使腎精足、脾氣健運(yùn)、肝氣疏，從而恢復(fù)卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善患者內(nèi)膜容受性、以達(dá)助孕效果[13，14]

黃體功能不足(LPD)主要是卵巢黃體顆粒細(xì)胞分泌孕酮不足或時(shí)間縮短，常引起月經(jīng)不調(diào)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，其主要病因是下丘腦-垂體-卵巢生殖內(nèi)分泌軸紊亂，導(dǎo)致卵子發(fā)育不良。劉雁峰認(rèn)為，LPD的主要病機(jī)是腎精虧虛。卵泡發(fā)育需陰精充養(yǎng)，卵子排出需陽(yáng)氣鼓動(dòng)，若女子腎精不足、血海空虛，無(wú)以涵養(yǎng)卵泡，導(dǎo)致卵泡期卵子發(fā)育不良，顆粒細(xì)胞數(shù)量不足；而機(jī)體陽(yáng)氣不足，推動(dòng)無(wú)力，氣血瘀滯，導(dǎo)致卵泡排出障礙，顆粒細(xì)胞功能受損，最終出現(xiàn)LPD。因此治療以分期論治為主，在上述補(bǔ)腎填精基礎(chǔ)上經(jīng)期加用川芎、紅藤、益母草等活血調(diào)經(jīng)促進(jìn)瘀血排出，經(jīng)后期采用桑椹、熟地、山茱萸等補(bǔ)腎滋陰藥物促進(jìn)卵子發(fā)育，氤氳期用當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、桂枝、羌活等溫陽(yáng)活血藥促進(jìn)卵子排出，經(jīng)前期加用紫石英、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫腎陽(yáng)、暖胞宮，促進(jìn)胚胎著床。

子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致母體盆腔解剖異常、宮腔免疫微環(huán)境失衡造成胚胎難以種植，種植后難以繼續(xù)妊娠發(fā)育，嚴(yán)重影響女性的生育能力。劉雁峰認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥的主要病機(jī)是腎陽(yáng)虛，氣血運(yùn)行不暢，同時(shí)脾虛、氣血生化乏源，致肝血不足、肝脈虛。若外來(lái)寒邪或飲食生冷導(dǎo)致寒襲肝脈，滯留不去，肝氣郁而不暢，最終使沖任胞宮虛寒、氣血瘀滯，受精卵難以著床發(fā)育，治法以溫腎暖肝、化瘀散結(jié)為主，選用吳茱萸、烏藥、肉桂、小茴香等溫補(bǔ)脾腎、暖肝散寒；元胡、郁金、川芎、莪術(shù)等行氣解郁、消癥止痛；川牛膝、紅藤等引藥下行、活血化瘀，諸藥合用使機(jī)體陽(yáng)氣足、寒邪祛、胞宮溫潤(rùn)利于孕育[15]。

2.1.2 男女同治，適時(shí)指導(dǎo)同房 男性精子質(zhì)量與胚胎發(fā)育密切相關(guān)，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個(gè)重要因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與正常生育組比較，RSA組男性精液形態(tài)、活力、DFI均較低，精子非整倍體率較高[16]。因此劉雁峰接診復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)常建議男方完善精液常規(guī)、精液形態(tài)學(xué)檢測(cè)等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)診治，有利于減少?gòu)?fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生，還可達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。待男女雙方實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)改善及臨床癥狀緩解，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)，學(xué)會(huì)尋找排卵期適時(shí)同房。若患者BBT上升天數(shù)超過(guò)16 d，或月經(jīng)未按期而至，使囑患者及時(shí)進(jìn)行相關(guān)妊娠檢查，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠盡早保胎治療。

2.2 孕后培補(bǔ)三元、益氣安胎

根據(jù)“三元不足”的基本病機(jī)，劉雁峰繼承肖承悰經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)典方壽胎丸基礎(chǔ)上自擬“培元補(bǔ)腎安胎方”，由桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、阿膠、黨參、黃芪、白術(shù)、黃芩、白芍、炙甘草等組成。方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷為君藥，重在補(bǔ)益腎氣，培先天腎元；菟絲子補(bǔ)肝腎、強(qiáng)精、固攝沖任安胎；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎氣；菟絲子、桑寄生、續(xù)斷合用一則補(bǔ)益母體，固腎強(qiáng)腰以系胞胎，二則補(bǔ)腎強(qiáng)壯胎氣、益胎元，同時(shí)續(xù)斷行血脈，使補(bǔ)而不滯、行而不瀉；黨參、黃芪、阿膠為臣藥，黨參、生黃芪補(bǔ)脾益氣，培補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天腎氣，使之生化無(wú)窮，同時(shí)二者補(bǔ)氣以載胎，助君藥調(diào)補(bǔ)沖任固胞胎，阿膠補(bǔ)血以養(yǎng)胎，止血兼收斂之功以固攝安胎；三則(黨參、黃芪、阿膠)補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋養(yǎng)胎元，助君藥強(qiáng)壯胎體。白芍、黃芩、白術(shù)為佐藥，白芍一則補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰以安胎，二則其味苦性寒，質(zhì)重沉降，降沖氣以止嘔，三則白芍酸寒，與使藥炙甘草合為芍藥甘草湯，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，可養(yǎng)血滋陰、緩急解痙止痛安胎；白術(shù)健脾益氣統(tǒng)血，扶正固本；黃芩清熱涼血，佐補(bǔ)益藥之燥，白術(shù)+黃芩可健脾益氣養(yǎng)血、清熱燥濕安胎；三者(白芍、黃芩、白術(shù))佐助君臣，使胎有所系，胎元自安。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，全方合用共奏培元補(bǔ)腎、益氣安胎之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥菟絲子、桑寄生、續(xù)斷等能增強(qiáng)黃體功能，增加滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖能力，減少凋亡維持妊娠[17]。

3 治療特色

3.1 隨證加減，重視平衡

劉雁峰根據(jù)病人臨床癥狀、體質(zhì)、舌脈等四診合參，兼顧兼證，以“培元補(bǔ)腎安胎方”為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

3.1.1 重視陰陽(yáng)平衡 陰陽(yáng)平衡是人體生命活動(dòng)的根本，臟腑陰陽(yáng)協(xié)調(diào)則機(jī)體功能正常。劉雁峰認(rèn)為孕期母體陰陽(yáng)平衡對(duì)于妊娠具有重要作用，精血充實(shí)、胎元得以濡養(yǎng)，陽(yáng)氣充足胞脈得以溫煦，陰陽(yáng)平衡胎元穩(wěn)固。女子孕后陰血下聚養(yǎng)胎使機(jī)體處于陰血偏虛，陽(yáng)氣偏亢狀態(tài)，若再有素體臟腑陰陽(yáng)失衡或情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失衡等，最終導(dǎo)致妊娠期母體陰陽(yáng)失調(diào)，內(nèi)生虛熱擾動(dòng)胎元或胞宮虛寒不利于胚胎的著床發(fā)育導(dǎo)致滑胎。因此治療時(shí)注重明辨陰陽(yáng)，根據(jù)“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、陰陽(yáng)互補(bǔ)”的原則，遣方用藥，用藥物陰陽(yáng)偏性糾正機(jī)體陰陽(yáng)失衡。臨證時(shí)在培元補(bǔ)腎、益氣安胎基礎(chǔ)上，劉雁峰重視調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡，使陰陽(yáng)并濟(jì)，五臟調(diào)和，本固則胎安。若兼腰膝酸軟、怕冷、易疲倦者，可加用鹿角霜、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉等補(bǔ)腎陽(yáng)之品，其中巴戟天溫腎陽(yáng)而不燥，同時(shí)稍加桑椹、生地、仙鶴草等補(bǔ)腎養(yǎng)陰清熱，以防用藥過(guò)于溫?zé)?；若患者出現(xiàn)妊娠夢(mèng)交多因心火旺盛、腎水不足，加用黃連、蓮子心清心火，生地滋陰補(bǔ)腎，防止相火妄動(dòng)，使陰陽(yáng)平衡，心神守舍；若兼惡心嘔吐甚者，加用麥冬、黃精等養(yǎng)陰補(bǔ)液以防陰津損傷過(guò)度，還防止補(bǔ)益藥溫燥傷陰，同時(shí)加少量蘇梗、砂仁以行氣安胎，防止過(guò)多補(bǔ)益藥滋膩脾胃；若兼便秘者，多因陰精虧虛、腸道失于濡養(yǎng)，加用生地、玄參壯腎水潤(rùn)腸燥，加少量肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)潤(rùn)腸，寓陽(yáng)中求陰，使陰精生化無(wú)窮。

3.1.2 重視升降平衡 氣機(jī)是人體生命活動(dòng)的根本，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，各臟腑才能發(fā)揮正常功能活動(dòng)。調(diào)理機(jī)體氣機(jī)升降平衡是治療滑胎的重要手段，臨證時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)中藥升降浮沉藥性加減用藥，恢復(fù)機(jī)體正常氣機(jī)升降，安胎效果甚佳。胞胎穩(wěn)固需腎氣載養(yǎng)和脾氣固攝、托舉，若素體虛弱、飲食失節(jié)或多次孕產(chǎn)等導(dǎo)致腎虛脾弱，氣虛無(wú)力攝胎，出現(xiàn)氣陷的表現(xiàn)，如腰腹下墜感、陰道流血等，此種情況提倡補(bǔ)氣升提治法，常用黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣固胎，其中黃芪有升提功效，防氣下陷，同時(shí)加用桑葉、蘇葉取其質(zhì)輕之意，升清陽(yáng)、升舉保胎，加強(qiáng)升提之力。若患者因既往多次流產(chǎn)，再次妊娠出現(xiàn)精神過(guò)度緊張、嚴(yán)重失眠、口干苦等表現(xiàn)，主要病機(jī)是因肝火妄動(dòng)、上擾心神，同時(shí)氣機(jī)紊亂、魂不安藏，治療則在培元補(bǔ)腎、益氣安胎基礎(chǔ)上加用生龍骨、生牡蠣以重鎮(zhèn)安神，二藥中病即止，同時(shí)慎用木香、青皮等行氣破氣藥以防耗氣傷脾?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足。[18]”張錫純認(rèn)為龍骨牡蠣質(zhì)重，藥性往下能收斂上溢之火，使氣下行歸經(jīng)，同時(shí)龍骨性動(dòng)易能靜。保胎補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾類藥多屬靜藥、升提藥，配以龍骨、牡蠣使動(dòng)靜結(jié)合、升降平衡，效果自倍。

3.2 善用補(bǔ)氣藥，巧用炭類藥，慎用活血藥

劉雁峰認(rèn)為妊娠宮腔積血或血栓前狀態(tài)的病機(jī)以氣虛為主，兼夾血瘀。若患者宮腔積血面積較大，則重用黨參、太子參、南沙參以補(bǔ)氣攝血減少宮內(nèi)繼續(xù)出血。同時(shí)氣為血之帥，氣行則血行，氣機(jī)充足，瘀血有形之邪自散。若患者出血量多、疲倦乏力等，秉承“急則治其標(biāo)”的原則，補(bǔ)氣基礎(chǔ)上加用地榆炭、蓮房炭、炒杜仲等炭類藥收斂止血。蓮房炭為治療子宮出血的專藥，能走子宮為引經(jīng)藥，同時(shí)地榆炭、蓮房炭藥性偏涼，以求其涼血止血。若患者出血時(shí)間較長(zhǎng)，陰虛生內(nèi)熱，且積血為有形之邪，郁久化熱，恐熱迫血妄行加重出血，因此加用生地、苧麻根、旱蓮草清熱涼血止血。明·繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“生地黃能行血，故破惡血”[19]，生地有活血功效，使止血而不留瘀。同時(shí)劉雁峰認(rèn)為妊娠宮腔積血患者應(yīng)慎用活血破血藥類藥物，如蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸等，以防止過(guò)多活血耗傷真氣，加重氣虛無(wú)力運(yùn)血，反加重血瘀。

3.3 衷中參西

隨著現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)水平的不斷提高，研究發(fā)現(xiàn)染色體異常、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌不足等是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要病因，因此劉雁峰建議復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前和孕后及時(shí)完善相關(guān)檢查，若夫妻染色體異常者建議于遺傳咨詢科進(jìn)行咨詢?cè)\斷，若血栓前狀態(tài)檢查陽(yáng)性患者給予以口服阿司匹林等。研究發(fā)現(xiàn)，50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與黃體功能不足密切相關(guān)[20]，因此認(rèn)為孕早期及時(shí)給予黃體支持非常重要。E2高低是評(píng)估早期胚胎發(fā)育情況的重要指標(biāo)[21]。甲狀腺激素是參與孕早期胎兒神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育的重要激素，甲狀腺激素不足可引起胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常引起流產(chǎn)[22]。因此臨證時(shí)重視動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清E2、P、β-HCG、甲功水平，并適時(shí)完善B超檢測(cè)胎兒著床部位及發(fā)育情況，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充保胎西藥用量，同時(shí)有利于適時(shí)停藥，衰其大半則止。臨床中將培元補(bǔ)腎安胎方與西藥配合使用，通過(guò)中西合璧，臨床保胎成功率顯著提高。

3.4 身心同治，重視情志疏導(dǎo)

《傅青主女科》：“妊娠多怒墮胎。[3]56”流行病學(xué)調(diào)查顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者焦慮、抑郁水平較高，與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)[23]。負(fù)面情緒可影響患者生殖內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，不利于妊娠也不利于治療。面對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，劉雁峰堅(jiān)持身心同治，給予藥物安胎治療的同時(shí)耐心聽取病人傾訴自身病情，了解其病情及思想、情感等方面問(wèn)題，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，并通過(guò)開導(dǎo)勸慰方法消除患者焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，達(dá)到釋放情緒和緩解癥狀的目的。同時(shí)給予音樂(lè)療法、移情易性法轉(zhuǎn)移患者注意力，引導(dǎo)患者積極樂(lè)觀的面對(duì)生活，給予早孕健康指導(dǎo)，樹立保胎信心，必要時(shí)指導(dǎo)患者丈夫或者其他家庭成員了解病情。同時(shí)還建議患者堅(jiān)持治療至NT檢測(cè)，或超過(guò)既往流產(chǎn)孕周數(shù)2周，以期胎元發(fā)育成形，胎盤功能穩(wěn)定且無(wú)墮胎之慮。

4 典型病案

張某某，35歲，文職人員，2019年12月19日初診：主訴停經(jīng)32 d，腹痛、腰酸5 d，不良孕產(chǎn)史4次?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019年11月17日，7 d/30 d。2010、2013年分別胎停清宮1次，2017年因產(chǎn)檢NT異常清宮1次，2019年生化妊娠1次。既往子宮內(nèi)膜異位癥，男方精液正常。E2191 pg/ml，P24.42 ng/ml，HCG 1424 mIU/ml，TSH 2.23 uIU/mI?？滔掳Y見(jiàn)偶腹痛，無(wú)陰道出血，易腹脹，腰酸，納可，眠差，多夢(mèng)易醒，口干口苦，心慌，大便稀，小便調(diào)，舌黯紅苔白膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)，中醫(yī)診斷滑胎、胎動(dòng)不安，辨證屬腎虛證，以培元補(bǔ)腎、益氣安胎為治法。西藥給予地屈孕酮片 2#，每日2次。中藥給予培元補(bǔ)腎安胎方加減：桑寄生15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，阿膠珠10 g，黨參15 g，生黃芪15 g，白芍20 g，炙甘草9 g，炒白術(shù)15 g，黃芩15 g，巴戟天10 g，苧麻根15 g，鹿角霜15 g，炒杜仲10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min溫服。

2020年1月2日二診：停經(jīng)46 d，述服藥后腹痛消失，腰酸緩解，腹脹較前減輕，惡心干嘔，燒心，納差，多夢(mèng)，易醒易受驚，大便不成形，夜尿2次，舌暗紅苔白膩有瘀點(diǎn)，脈滑。復(fù)查E2761 pg/ml，P 29.66 ng/ml，HCG 91110 mIU/ml。B超示宮內(nèi)見(jiàn)胎囊1.8×1.9×1.5 cm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，內(nèi)徑0.26 cm，胚胎隱約可見(jiàn)，大小0.3 cm，似可見(jiàn)心管搏動(dòng)。醫(yī)囑西藥同前，一診中藥巴戟天、杜仲+桑葚15 g、蘇梗12 g，7劑水煎服法同前。

2020年1月16日三診：停經(jīng)60 d，述服藥后腰酸、腹脹消失，現(xiàn)無(wú)腹痛及陰道出血，惡心干嘔，近2 d精神緊張，心慌明顯，納差，不易入睡，大便不成形，夜尿每晚2～3次，舌暗紅苔白膩有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)滑。復(fù)查E21539 pg/ml，P 30.1 ng/ml，HCG 203656 mIU/ml，TSH 2.29 uIU/mI。血栓前狀態(tài)基因檢測(cè)提示中風(fēng)險(xiǎn)。西藥給予阿司匹林100 mg，口服每日1次，余西藥同前；中藥二診+桑椹15 g，黃精15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，蓮子肉15 g，生地20 g，麥冬15 g，7劑水煎服法同前。

2020年1月23日四診：停經(jīng)67 d，服藥后情緒較前平靜，精神佳，睡眠明顯改善，惡心嘔吐較前減輕，夜尿次數(shù)減少(每晚1次)，大便調(diào)。復(fù)查E21761 pg/ml，P 28.4 ng/ml，HCG 149280 MIu/ml，TSH 0.89 uIU/mI。B超示胎囊4.6×4.3×3.0 cm，胎芽長(zhǎng)約2.2 cm，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。西藥同前，中藥三診黃精、生龍骨、生牡蠣、蓮子肉、生地、麥冬+鹿角霜15 g，巴戟天10 g，益智仁15 g，7劑水煎服法同前。

2020年2月12日：B超示胎兒頭臀長(zhǎng)54 mm，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，胎心率162次/min，胎盤位于后壁，羊水最深45 mm，NT 1.5 mm，提示宮內(nèi)孕12周。囑產(chǎn)科規(guī)律定期產(chǎn)檢。

按：患者既往4次不良孕產(chǎn)史，加之年齡35歲，腎中精氣漸衰，腎虛沖任不固，胎失所系則屢孕屢墮。腎水虧虛，肝木失養(yǎng)，疏泄失常，則見(jiàn)口干、焦慮、緊張；肝藏魂，疏泄失常氣血失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，魂不安藏則見(jiàn)失眠多夢(mèng)；胎氣上逆，氣機(jī)失調(diào)，膽汁上泛則見(jiàn)口苦；腎虛寒則膀胱失約則小便頻、夜尿多，辨證屬腎虛型，治以培元補(bǔ)腎、益氣安胎為主。治療中西合參，以培元補(bǔ)腎安胎方為基礎(chǔ)方，心慌、失眠多夢(mèng)加用龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神，蓮子肉健脾益腎養(yǎng)心，黃精、桑葚補(bǔ)腎養(yǎng)陰以藏魂；夜尿多加用益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)、收斂精氣，山藥補(bǔ)腎固精，巴戟天溫腎補(bǔ)腎，三藥合用腎虛得補(bǔ)、寒氣得散，以達(dá)補(bǔ)腎縮尿功效。諸藥合用，隨證加減，使得脾腎二天氣機(jī)充沛，沖任二脈牢固，胎元穩(wěn)健。并動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清E2、P、HCG、TSH，及時(shí)調(diào)整西藥劑量，同時(shí)在診療過(guò)程中時(shí)時(shí)鼓勵(lì)患者，幫助其樹立信心。