王建紅 謝雪梅 李艷清 陶友倫

(1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，浙江 寧波 315020；2衡陽(yáng)師范學(xué)院圖書(shū)館；3湖南省衡東縣疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦；4江蘇省徐州市中心醫(yī)院足踝外科)

自2005年的“世界糖尿病日”被確定為“糖尿病足保健日”以來(lái)?！拔⒀懿l(fā)癥與足部保健”一直是各國(guó)《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中的重要內(nèi)容之一〔1〕。糖尿病足(DF)發(fā)生率高達(dá)25%〔2〕，以中老年人為首，其發(fā)病機(jī)制仍不甚明了〔3〕。全世界每年因DF而被截肢的患者上百萬(wàn)，平均每30 s便有一位糖尿病患者失去下肢〔4〕。1934年,國(guó)外就有了關(guān)于“糖尿病足壞疽截肢的效果及其處理原則”的專題報(bào)道〔5〕，而在我國(guó)，針對(duì)國(guó)人DF相關(guān)病例的第1篇學(xué)術(shù)報(bào)道見(jiàn)于1979年〔6〕。1980年首次在《國(guó)外醫(yī)學(xué)(內(nèi)科學(xué)分冊(cè))》上刊出“糖尿病足病的治療和預(yù)防”的摘要〔7〕，針對(duì)國(guó)人糖尿病肢端壞疽病例的第1篇學(xué)術(shù)報(bào)道見(jiàn)于1984年〔8〕。盡管我國(guó)在這方面起步晚，但進(jìn)入21世紀(jì)后，尤其自2010年始，我國(guó)各類期刊上正式發(fā)表與DF相關(guān)的論文數(shù)量超過(guò)1 000篇/年。本文應(yīng)用EndNote，以PubMed、中國(guó)知網(wǎng)等大型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索平臺(tái)，將國(guó)內(nèi)、外與DF相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以探討其研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1檢索平臺(tái) 惠普?qǐng)D形工作站(Zbook17G4，Win10x64，USA)，應(yīng)用EndNote for Windows(EndNoteX8.2,Thomson ResearchSoft,USA)，以美國(guó)PubMed、中國(guó)知網(wǎng)等大型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料為統(tǒng)計(jì)源，將國(guó)內(nèi)、外與DF相關(guān)文獻(xiàn)的基本信息及部分重要的全文分別導(dǎo)入本地盤(pán)的中、英文EndNote數(shù)據(jù)庫(kù)：Diabetic foot.Data和糖尿病足.Data。檢索詞條：Diabetes，Diabetic Charcot Foot，Diabetic Neuropathy Foot，Diabetic foot；糖尿病，2型糖尿病，糖尿病足。檢索日期：2018年11月28日。

1.2篩選、驗(yàn)證及歸類 首先進(jìn)行EndNote網(wǎng)絡(luò)檢索的可靠性驗(yàn)證，以“Diabetes”為檢索詞，直接經(jīng)PubMed檢索到文獻(xiàn)量為647 855篇。然后啟用EndNote的“Online search”，選定其中的PubMed(NLM)，同樣以“Diabetes”檢索,得到的文獻(xiàn)量與直接經(jīng)PubMed檢索到的完全一致。驗(yàn)證無(wú)誤后，①以“Diabetic Charcot Foot”，“Diabetic Neuropathy Foot”，“Diabetic Foot”為檢索詞,得到的文獻(xiàn)均自動(dòng)導(dǎo)入外語(yǔ)論文庫(kù)“Diabetic Foot.Data”。②經(jīng)中國(guó)知網(wǎng)以“糖尿病足”檢索,得到的文獻(xiàn)需人工導(dǎo)入中文論文庫(kù)“糖尿病足.Data”。③應(yīng)用EndNote的自動(dòng)識(shí)別功能，去除原始搜索文獻(xiàn)中的相同文章，最后得到與DF相關(guān)的外語(yǔ)論文(英語(yǔ)為主)13 854篇，中文論文14 561篇。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析：按文獻(xiàn)年份、期刊、關(guān)鍵詞(研究?jī)?nèi)容與熱點(diǎn))、國(guó)別、語(yǔ)種、文獻(xiàn)分類等相關(guān)詞進(jìn)行自動(dòng)歸類及人工驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)文概況 通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)檢索到“糖尿病足”的期刊論文14 561篇(自1979年至2018年11月28日)，按年度發(fā)文量統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，2000年以前都在200篇以下，進(jìn)入21世紀(jì)后發(fā)文量激增，2010年以后的年度發(fā)文量穩(wěn)定在1 000篇/年以上。通過(guò)美國(guó)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)共收集到“Diabetic foot”的期刊文獻(xiàn)13 854篇(自1934年至2018年11月28日)，從上世紀(jì)90年代開(kāi)始發(fā)文量激增，每5年的發(fā)文量遠(yuǎn)高于以前每10年的發(fā)文量，但卻沒(méi)有超過(guò)1 000篇/年。最多發(fā)文量為2016年，817篇。

按主要期刊發(fā)文量統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中、外文發(fā)文量最多的期刊為：通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)檢索到的“糖尿病足”相關(guān)的主要中文期刊發(fā)文量為《糖尿病新世界》407篇，《實(shí)用糖尿病雜志》245篇；《中國(guó)醫(yī)藥指南》238篇，《中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥》209篇，《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))》203篇，等；通過(guò)美國(guó)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到“Diabetic foot”的期刊發(fā)文量為《Diabetes Care》539篇，《Diabet Med》421篇，《J Foot Ankle Surg》242篇，《J Wound Care》232篇，等。

2.2關(guān)鍵詞詞頻 中國(guó)知網(wǎng)在線統(tǒng)計(jì)顯示，中文關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率達(dá)1 000次以上的僅有6項(xiàng)：“糖尿病足”“糖尿病”“代謝病”“糖尿病患者”“對(duì)照組”及“糖尿病足潰瘍”等。而通過(guò)EndNote歸類統(tǒng)計(jì)，外文期刊關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率達(dá)1 000次以上的有25項(xiàng)，面廣而細(xì)分，主要有：糖尿病足，人群分布(性別、年齡段)，病因及流行病學(xué)，研究方向、方法等。

2.3流行病學(xué)相關(guān)指標(biāo)與詞頻 雖然PubMed沒(méi)有提供在線歸類統(tǒng)計(jì)資料，但卻可以一次性地將檢索的一萬(wàn)多篇文獻(xiàn)下載到Endnote。然后按流行病學(xué)調(diào)查的需要，可非常方便地將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行歸類。通過(guò)Endnote歸類統(tǒng)計(jì)，與“Diabetic foot”流行病學(xué)相關(guān)的超過(guò)4 000次以上的詞頻，包括男性、年齡、女性、方法、并發(fā)癥及病因等。

3 討 論

糖尿病患病率逐年提升，各國(guó)均采取了積極的預(yù)防與診治措施。尤其是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)自2002年起，每年對(duì)預(yù)防與診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新。而且自2018年將打破“每年一更新”的模式，只要有最新證據(jù)或法規(guī)變化將會(huì)隨時(shí)對(duì)“糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行更新〔9〕。我國(guó)對(duì)糖尿病的預(yù)防與診治水平正逐年提高，尤其是對(duì)DF的外科干預(yù)正日益受到重視。這不僅僅是反映在科研論文數(shù)量的大幅增加，而且科技期刊的刊文質(zhì)量與評(píng)估措施亦大幅提升。

3.1中外刊文數(shù)量分析 中國(guó)大陸自1979年至2018年11月28日，發(fā)表與DF相關(guān)的論文數(shù)量比全球其他語(yǔ)種的論文總量還多1 874篇。另外，以“Diabetes”為檢索詞，直接經(jīng)PubMed檢索到文獻(xiàn)總量為647 855篇；以“糖尿病”為檢索詞，經(jīng)中國(guó)知網(wǎng)檢索到期刊文獻(xiàn)總量為374 154 篇，中國(guó)大陸的論文數(shù)量超過(guò)全球其他語(yǔ)種的論文總量的50%。

3.2中文期刊刊文質(zhì)量分析 論文引用次數(shù)可反應(yīng)出該論文在相關(guān)研究領(lǐng)域的作用和地位，是一個(gè)重要量化指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)某位專家的學(xué)術(shù)功底的重要指標(biāo)。中國(guó)知網(wǎng)推出的“二級(jí)引證文獻(xiàn)”量化指標(biāo)則可更進(jìn)一步反映其研究工作的繼續(xù)與發(fā)展及其影響力。據(jù)查證，我國(guó)在糖尿病領(lǐng)域的研究性論文被引用達(dá)800次以上的有兩篇論文，第一作者分別為祝方等〔10〕，李延兵等〔11〕，論文被引次數(shù)分別為882，845。李延兵總發(fā)文量達(dá)138篇，其中二次引證文獻(xiàn)量最高達(dá)3 510篇。

3.3DF的流行病學(xué)特征與研究方向 據(jù)關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計(jì)資料可初步推測(cè)出：①人群分布：以中老年男性為首，多為2型糖尿病病人；②DF截肢的主因?yàn)闈儭⒏腥旧踔翂木业炔l(fā)癥；③護(hù)理、健康教育比內(nèi)、外科治療更重要；④對(duì)流行病學(xué)、病因?qū)W研究的關(guān)注度大于病理、病生方面的研究，對(duì)神經(jīng)病理學(xué)研究的關(guān)注度大于血管病理學(xué)的研究；⑤國(guó)外開(kāi)展手術(shù)治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于國(guó)內(nèi)，外科系列期刊共發(fā)文2 893篇，反觀國(guó)內(nèi)，外科系列期刊的總發(fā)文量?jī)H595篇。

3.3.1DF潰瘍篩查診斷與分級(jí)評(píng)估工具 近年來(lái)強(qiáng)調(diào)在“慢病管理模式”下提高糖尿病的群體診療水平，促進(jìn)人群健康。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于糖尿病高危足的盡早識(shí)別，及時(shí)處理，可以有效避免或延遲DF的發(fā)生，降低致殘率和致死率〔1,12〕。目前國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用Gavin危險(xiǎn)因素加權(quán)評(píng)分及DF篩查診斷箱，以便及時(shí)識(shí)別出糖尿病高危足病人并分級(jí)處理〔13〕。然而，不論是糖尿病還是DF潰瘍的分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)或常用的篩查工具都源于西方，而東方人，尤其是華人的體型，體質(zhì)，生活習(xí)性及生活環(huán)境與西方人有別。因此，目前的當(dāng)務(wù)之急是研究開(kāi)發(fā)適合國(guó)人的DF潰瘍篩查診斷與分級(jí)評(píng)估工具。

3.3.2DF潰瘍外科干預(yù)的研究進(jìn)展 關(guān)于DF的手術(shù)治療，國(guó)外報(bào)道比國(guó)內(nèi)早而廣。根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2級(jí)DF是外科處理的最佳適應(yīng)證〔14〕。外科干預(yù)手段主要有膿腫切開(kāi)引流、清除壞死組織，封閉負(fù)壓引流、動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù))、橫向骨搬移技術(shù)及植皮與皮瓣移植術(shù)等等。本文簡(jiǎn)要介紹目前應(yīng)用較成功顯微外科治療診治方法，即經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)與橫向骨搬移技術(shù)。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)屬血管介入治療，主要包括球囊血管成形術(shù)血管內(nèi)支架植入術(shù)，即經(jīng)皮重建血供〔15,16〕。尤其在動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后遠(yuǎn)端組織供血可迅速恢復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合，擴(kuò)張后再次發(fā)生狹窄的過(guò)程較長(zhǎng)，以利重新建立肢體側(cè)支循環(huán)，加之球囊擴(kuò)張可重復(fù)操作，因此介入治療具有廣泛的應(yīng)用前景〔17〕。骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)是基于“張力—應(yīng)力”法則演進(jìn)出來(lái)的，其原理主要為：機(jī)體組織在緩慢而持續(xù)的牽伸作用下，由于其自身組織的生理適應(yīng)能力而激發(fā)細(xì)胞的增殖和生物合成功能，從而使受到牽張的骨骼及其附著的筋膜、肌肉、神經(jīng)和血管同步生長(zhǎng)〔18〕。丁小方等〔19〕，王斌等〔20〕用脛骨橫向骨搬移改良搬運(yùn)截骨法治療Wagner3～4級(jí)DF潰瘍?nèi)〉昧己眯Ч?。該技術(shù)主要是針對(duì)DF發(fā)病原因，即微循環(huán)障礙和神經(jīng)功能障礙進(jìn)行治療，可明顯促進(jìn)微循環(huán)的再生，改善周?chē)窠?jīng)功能，控制局部感染、促進(jìn)潰瘍愈合并降低復(fù)發(fā)可能性，為DF治療帶來(lái)了新的希望。國(guó)內(nèi)多地已熟練運(yùn)用此技術(shù)，它在治療DF方面已經(jīng)顯示出了巨大的潛力〔21,22〕。

DF的外科干預(yù)是一項(xiàng)復(fù)雜工程，應(yīng)采取綜合治療策略。不少學(xué)者也推薦多種方法綜合運(yùn)用，如動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合脛骨橫向骨搬移〔20〕，介入治療后再行骨搬移亦不失為一種良好的選擇〔21〕及封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植或應(yīng)用活性因子等〔23～25〕。 DF的治療是醫(yī)學(xué)界難題之一，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，DF已成為國(guó)內(nèi)、外糖尿病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。由于血供障礙導(dǎo)致局部潰瘍與感染是截肢的重要因素，因此如何改善和重建DF的微循環(huán)體系，有效地為遠(yuǎn)端局部組織輸送血液及其所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是保肢成功的關(guān)鍵。所以DF潰瘍和壞疽患者的足部血管特征、血管新生及生理學(xué)評(píng)估，包括腳趾壓力和皮膚灌注壓力相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)及改善微循環(huán)的研究等需要進(jìn)一步加強(qiáng)〔24,26〕。最新發(fā)展的基因組編輯技術(shù)(CRISPR)亦可考慮用于DF的整形修復(fù)〔27〕。這些方面的基礎(chǔ)研究應(yīng)充分注意華人的自身特點(diǎn)，定期檢查和評(píng)估，識(shí)別DF的危險(xiǎn)因素，是防治DF的關(guān)鍵要素〔28〕。然而，沿用西方的糖尿病分級(jí)與診療標(biāo)準(zhǔn)不利于制定滿足華人個(gè)體化需求的糖尿病綜合管理目標(biāo)和方案。因此，從預(yù)防為主，早診早治，專業(yè)化、規(guī)范化的個(gè)體化治療原則出發(fā)，應(yīng)盡早推出《華人糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》及“華人糖尿病(足)篩查工具”。