張曉涵 孫皎 王桂茹 王海鳳 王新新 紀天亮 侯丹丹 盛春蕾

(吉林大學(xué) 1第一醫(yī)院，吉林 長春 130000；2護理學(xué)院；3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；4中國科學(xué)院東北地理與農(nóng)業(yè)生態(tài)研究所)

圍絕經(jīng)期指女性絕經(jīng)前后的一段時期，此過程伴隨著與卵巢功能衰退相關(guān)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征改變〔1〕，可能導(dǎo)致血脂異常和腹型肥胖(即中心性肥胖)的發(fā)生〔2,3〕，二者是代謝綜合征的重要組成成分，與心血管疾病等慢性疾病發(fā)病密切相關(guān)〔4〕。腹型肥胖主要指內(nèi)臟脂肪積聚過多，是血脂代謝紊亂的重要預(yù)測因素〔5〕。腰圍(WC)和腰臀比(WHR)是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用的評價腹型肥胖的指標(biāo)，大量研究顯示W(wǎng)C相關(guān)指標(biāo)是血脂異常的預(yù)測變量〔6～8〕。本研究采用文獻計量學(xué)方法，從檢索文獻年代和地域分布、期刊收錄狀況、研究內(nèi)容等方面分析Web of Science核心合集收錄的圍絕經(jīng)期血脂與WC的研究發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1文獻檢索方法及篩選 檢索“Web of Science核心合集” 1900年至2018年9月收錄的所有文獻。一級檢索主題詞為“climacteric* or menopaus* or perimenopause* or postmenopaus* or premenopaus*”，同時將所有發(fā)表在更年期相關(guān)雜志的文章納入檢索結(jié)果中，更年期相關(guān)雜志包括“Menopause” “Maturitas”和 “Climacteric”。為縮小二級主題詞“血脂”檢索范圍，應(yīng)用網(wǎng)站中檢索結(jié)果分析工具排除不相關(guān)研究方向，如“geology(地質(zhì)學(xué))”等。通過文獻類型進一步縮小范圍，僅保留“article,meeting abstract,review,proceedings paper”4種文章類型，共得到文獻45 848篇。將檢索結(jié)果導(dǎo)入“Derwent Data Analyzer”數(shù)據(jù)分析器中，輸入二級主題詞“l(fā)ipid* or lipoprotein* or dislipid* or apolipoprotein or dyslipoproteinmia* or hyperlipid* or hypercholesterolemi* or hypertriacylglycerol* or hypertriglyceridemia or LP* or cholesterol* or TC or CHOL or total-C or triglyceride* or triacylglycerol* or TG or TAG or TGL or LDL* or HDL*”，共得到6 100篇文獻。在此基礎(chǔ)上，輸入三級主題詞“Waist* or hip* or WC or WHR”完成檢索。

1.2分析方法 使用Web of Science網(wǎng)站檢索結(jié)果分析工具、 “Derwent Data Analyzer”數(shù)據(jù)分析器和Excel 2016，分析文獻來源、發(fā)文機構(gòu)、年代分布等文獻一般特征。采用內(nèi)容分析法，根據(jù)題目、摘要和全文對導(dǎo)出文獻進行手動分類和描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果和文獻一般特征 共得到圍絕經(jīng)期血脂和WC相關(guān)文獻219篇，其中論文214篇(98%)，綜述5篇。1990～2018年文獻發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢，分別為1、6、4、9、4、8、5、8、9、9、9、8、11、6、6、12、9、3、10、8、10、6、12、6、10、11、5、5、9篇，近5年共發(fā)表40篇。

2.2期刊分布 共95種學(xué)術(shù)期刊發(fā)表了圍絕經(jīng)期血脂與WC相關(guān)文章，發(fā)表數(shù)量最多的前16種期刊均刊載4篇以上文獻，共118篇。其中期刊名稱、數(shù)量及2018年影響因子分別為：International Journal of Obesity(17篇，5.151)、Menopause(12篇，2.673)、Metabolism-Clinical and Experimental(12篇，5.963)、Climacteric(9篇，2.807)、American Journal of Clinical Nutrition(7篇，6.549)、Atherosclerosis(7篇，4.467)、Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism(7篇，5.789)、Maturitas(7篇，3.315)、Clinical Endocrinology(5篇，3.077)、Archives of Gynecology and Obstetrics(4篇，2.236)、Arteriosclerosis Thrombosis And Vascular Bilogy(4篇、6.086)、European Journal Of Clinical Nutrition(4篇，2.954)、European Journal Of Endocrinology(4篇，4.333)、Gynecological Endocrinology(4篇，1.453)、Hormone And Metabolic Research(4篇，2.560)、Journal Of Endocringological Investigation(4篇，3.166)。

2.3國家分布 所有作者來自31個國家，發(fā)文最多的前10個國家共發(fā)表文章166篇，其中美國發(fā)文最多(51篇)，其他為意大利(23篇)、中國(20篇)、瑞典(16篇)、波蘭(11篇)，英國、韓國、伊朗、芬蘭、巴蘭均為9篇。共28篇論文為國家間合作發(fā)表，美國合作發(fā)文數(shù)量最多(9篇)，其他為芬蘭(5篇)、法國、瑞典均合作發(fā)文4篇，意大利、英國、伊朗均合作發(fā)文3篇，波蘭、韓國、巴西均合作發(fā)文1篇，中國分別與美國、日本合作發(fā)表3篇文章。

2.4研究方向

2.4.1WC與血脂異常 流行病學(xué)調(diào)查顯示〔9〕，絕經(jīng)后女性腹型肥胖和血脂異常的發(fā)生率較絕經(jīng)前增加。早在20世紀90年代，國內(nèi)外學(xué)者就開始探討中年女性腹部內(nèi)臟脂肪與血脂代謝的關(guān)系〔10〕，WC、WHR是預(yù)測內(nèi)臟脂肪的有效指標(biāo)，同時，大量研究結(jié)果表明WC、WHR等腹型肥胖指標(biāo)與血脂改變密切相關(guān)〔11～13〕。20世紀以來，國內(nèi)外學(xué)者深入探討WC相關(guān)指標(biāo)在中年女性血脂管理中的價值〔14～16〕，其中包括在發(fā)生血脂異常時，WC相關(guān)指標(biāo)的最佳預(yù)測值，以期為圍絕經(jīng)期女性通過體重管理來調(diào)控血脂提供參考。Moreira-Andres等〔14〕比較了WC、WHR和腰圍身高比(WHtR)與血脂水平的關(guān)系，得出WC預(yù)測正常體重人群血脂異常效果最佳，2014年Liu等〔16〕提出WHR和WHtR對中國絕經(jīng)后女性代謝綜合征具有較好的預(yù)測作用。Choi〔17〕、Lyu等〔18〕提出性別和絕經(jīng)狀態(tài)會對腹型肥胖與血脂水平的關(guān)系產(chǎn)生影響〔17,18〕，提示在探討WC相關(guān)指標(biāo)對血脂異常等的預(yù)測值時應(yīng)考慮以上因素。因此，近年來多項研究針對不同絕經(jīng)狀態(tài)女性進行分析，結(jié)果表明血脂異常、代謝綜合征等WC相關(guān)指標(biāo)的最佳預(yù)測節(jié)點普遍不同于當(dāng)前參考標(biāo)準〔19,20〕，中國內(nèi)地尚缺少不同絕經(jīng)狀態(tài)女性肥胖指標(biāo)對代謝綜合征等的最佳預(yù)測點研究。

2.4.2WC、血脂與疾病 腹型肥胖和血脂異常是多種疾病的危險因素，同時多種疾病也對腹部脂肪堆積和血脂代謝產(chǎn)生不利影響，進而促進其他疾病的發(fā)展。本次檢索結(jié)果中涉及的疾病包括糖尿病、胰島素抵抗、高血壓、心血管疾病(缺血性心臟病、冠心病、心肌梗死、左心室肥厚、頸動脈斑塊、動脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮功能障礙)、骨質(zhì)疏松、多囊卵巢綜合征(PCOS)、同型半胱氨酸血癥、甲狀腺功能減退、庫欣綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征和癌癥等。

2.4.3WC、血脂與激素 女性在圍絕經(jīng)期激素水平的改變是導(dǎo)致腹部脂肪積聚和代謝紊亂的重要原因，從檢索結(jié)果中提取出影響腹型肥胖和血脂代謝的激素包括性激素(性激素結(jié)合球蛋白、雌激素、孕激素、雄激素)、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白、瘦素、脂聯(lián)素、饑餓激素和植物雌激素(異黃酮、木酚素)。其中激素替代治療(HRT)(雌激素、孕激素、雄激素)和植物雌激素補充是改善女性絕經(jīng)后生理狀態(tài)的重要手段，但近年來，二者對女性代謝及其他方面的潛在不良影響也逐漸成為不容忽視的研究熱點〔21～24〕。

2.4.4WC、血脂與生活方式 飲食、體力活動、吸煙、飲酒、睡眠等生活方式與腹型肥胖和血脂水平密切相關(guān)，1990年以來多項研究對此進行了探索，檢索結(jié)果涉及研究主要分為飲食和體力活動兩大方面。飲食研究中的變量包括飲酒情況、葷素飲食、營養(yǎng)素攝入量(如微量元素、脂肪酸、纖維素等)、乳制品攝入、植物蛋白、豆類(大豆及其制品)、油類(黃油和橄欖油)和植物雌激素攝取情況等。研究內(nèi)容主要集中于女性絕經(jīng)前后膳食攝入的現(xiàn)狀調(diào)查和比較及其對WC、血脂的影響，此外，部分學(xué)者還進行了前瞻性飲食調(diào)查〔25,26〕或干預(yù)試驗〔27,28〕。體力活動的研究主要聚焦于運動方式(有氧運動、阻力訓(xùn)練)、運動強度(輕、中或高強度)和運動頻率(包括久坐等)對WC、WHR和血脂等的影響，建議女性應(yīng)進行適當(dāng)?shù)捏w力活動以改善或控制絕經(jīng)后不良代謝狀況。另有8項研究對綜合生活方式與中年女性肥胖和代謝的關(guān)系進行了探討〔29～36〕。

2.4.5WC、血脂與心理社會因素 僅有4項研究探討了心理社會因素，但其對中年女性代謝的影響不可忽視，早在1991年Wing等〔36〕就提出腹型肥胖的中年女性常存在血脂異常，WHR與高水平的憤怒、焦慮和抑郁及社會支持水平有關(guān)，Evolahti等〔30〕和Bunde等〔37〕得出了相似的結(jié)果。2018年Calling等〔38〕對6 711名中年婦女的17年的隨訪發(fā)現(xiàn)壓力增加心肌梗死發(fā)病風(fēng)險，高水平的WHR和血脂異常的女性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險較高，但未對壓力與WHR和血脂的關(guān)系進行分析。

3 討 論

從發(fā)文趨勢看，圍絕經(jīng)期血脂與WC的相關(guān)研究雖開始較早，但近年來仍受到較多關(guān)注，說明對圍絕經(jīng)期女性WC和血脂的研究仍處于探索階段。從文獻類型上看，各國發(fā)表的綜述數(shù)量較少〔24,34,39～41〕，包括植物雌激素對人體成分的影響(2018年)、生活方式(飲食、運動等)對肥胖和代謝的影響(2008、2018年)和性別、肥胖等與代謝綜合征的關(guān)系(1997年)，其中有3篇均為10年前發(fā)表，未來可選擇不同研究方向做進一步文獻綜述。

3.1圍絕經(jīng)期女性WC與血脂代謝 女性隨著年齡增長和絕經(jīng)狀態(tài)改變，體內(nèi)脂肪組織逐漸增多，并轉(zhuǎn)向中心性分布〔42〕，當(dāng)前研究已證實，血脂代謝異常與腹型肥胖密切相關(guān)〔43〕。腹內(nèi)脂肪檢測的金標(biāo)準為螺旋CT或磁共振法，但其缺點為成本高、長期檢測易導(dǎo)致放射線損傷等。WHO等推薦可使用直觀、簡便的體表測量指標(biāo)反映腹型肥胖，包括WC、WHR、WHtR等〔44〕，研究表明，這些體表測量參數(shù)可預(yù)測血脂水平變化。本研究回顧檢索結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，由于反映腹型肥胖的體表參數(shù)較多，且無法確定參數(shù)測量的是腹部皮下脂肪還是內(nèi)臟脂肪的積聚，因此國內(nèi)外學(xué)者致力于探索何種指標(biāo)對血脂異常等代謝問題的預(yù)測效果最佳及是否能使用單一指標(biāo)來預(yù)測代謝狀況〔15～17,45〕。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)研究指出，WC在反映腹型肥胖上具有種族差異性，并且各國根據(jù)人群特點，制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準。但近年來多項研究指出在確定代表女性腹型肥胖的WC等預(yù)測點時應(yīng)考慮年齡和絕經(jīng)狀態(tài)〔7～9〕，并建議降低預(yù)測代謝綜合征的肥胖指標(biāo)臨界值，以起到早期預(yù)防的作用。檢索結(jié)果中，我國僅有Chu等〔19〕針對65歲絕經(jīng)前女性進行研究，但結(jié)果顯示腹型肥胖指標(biāo)對血脂異常的預(yù)測效果較差。另有兩篇研究〔16,45〕顯示W(wǎng)C、WHR、WHtR是預(yù)測中國絕經(jīng)后女性代謝綜合征的較好指標(biāo)。我國不同絕經(jīng)狀態(tài)女性WC等指標(biāo)對血脂的預(yù)測價值尚需進一步探討。

3.2圍絕經(jīng)期WC、血脂與疾病 腹型肥胖、血脂異常和糖尿病是常見的心血管疾病危險因素，多項研究證明肥胖會降低胰島素敏感性〔46～48〕，增加高脂血癥和糖尿病發(fā)病風(fēng)險，進而促進心血管疾病發(fā)生。女性進入絕經(jīng)過渡期后腹型肥胖發(fā)病率增高，也更易發(fā)生胰島素抵抗〔49〕。PCOS是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病原因尚在探索中，已有研究表明胰島素抵抗、精神緊張等心理因素、植物雌激素和雌激素的過量使用等均可引起PCOS 發(fā)生〔50〕。PCOS以肥胖和胰島素抵抗為特征，主要體現(xiàn)為腹型肥胖，易引起血脂代謝的改變，從而增加亞臨床心血管疾病風(fēng)險(如動脈粥樣硬化等)〔51〕?？刂聘剐头逝质菄^經(jīng)期女性代謝性疾病和心血管疾病一級預(yù)防的重要手段，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)及時進行健康宣教，提高圍絕經(jīng)期女性對體重和形體管理的重視。圍絕經(jīng)期WC、血脂與其他疾病的關(guān)系也尚在探索中，未來研究應(yīng)給予更多關(guān)注。

3.3圍絕經(jīng)期女性WC、血脂與性激素 圍絕經(jīng)期女性脂肪分布和血脂代謝的改變，與卵巢激素的變化密不可分，然而，當(dāng)前研究對內(nèi)源性激素水平與女性肥胖和代謝的影響存在爭議〔52,53〕，可能與圍絕經(jīng)期激素水平波動較大，單次測量難以獲得激素動態(tài)變化有關(guān)〔52〕，此外生殖衰老分期專題研討會也提出，各國尚缺乏生殖生物學(xué)標(biāo)志物的水平和變化特征的相關(guān)資料〔1〕，未來研究應(yīng)重視性激素的動態(tài)變化與心血管危險因素的關(guān)系。

HRT能改善圍絕經(jīng)期女性血管運動癥狀和生活質(zhì)量〔54,55〕，可能有利于調(diào)節(jié)血脂代謝〔56〕。隨著HRT的廣泛應(yīng)用，其潛在風(fēng)險日益受到研究者關(guān)注，Bingol等〔21〕發(fā)現(xiàn)40例女性使用HRT 6個月后，WHR等心血管危險因素增加，但血脂代謝等無明顯變化，Casanova等〔57〕研究認為HRT對WC、血脂等無不利影響。這可能與激素種類、用量、使用時間和方法等有關(guān)，應(yīng)進一步驗證其影響。植物雌激素補充療法的出現(xiàn)主要是為了避免HRT的不良后果，近年來，植物雌激素對更年期癥狀、體重和代謝的影響成為研究熱點，未來研究應(yīng)該在探討不同種類植物雌激素補充的益處的同時，重視其長期應(yīng)用時的潛在不良反應(yīng)，以制定合理的補充策略。

3.4圍絕經(jīng)期女性WC、血脂與生活方式 良好的生活方式是圍絕經(jīng)期女性維持正常體重和代謝的重要方式〔55〕。從檢索結(jié)果中看，富含植物雌激素的飲食是研究關(guān)注的焦點，由于飲食種類的多樣性、營養(yǎng)成分的復(fù)雜性及個體差異，何種飲食策略更有利于圍絕經(jīng)期女性維持正常體重和血脂代謝存在爭議，2018年Science發(fā)表了關(guān)于脂肪和碳水化合物的建議〔58〕，認為高質(zhì)量的飲食(如不飽和脂肪和精谷物)更有助于保持健康體重和預(yù)防慢性疾病，同時提示研究者在探索飲食影響的同時，也應(yīng)關(guān)注飲食比例和攝入量。中國作為飲食文化大國，探討合適且有效的營養(yǎng)飲食建議必不可少。本次檢索結(jié)果提示運動方式、強度和頻率影響圍絕經(jīng)期女性腹型肥胖和血脂代謝，我國發(fā)表相關(guān)SCI文章較少，僅2014年Wu等〔35〕對圍絕經(jīng)期女性進行生活方式干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)40 min/d，3次/w的中等水平體力活動與健康飲食有利于降低體重、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。查閱知網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，我國針對圍絕經(jīng)期女性運動的相關(guān)研究主要集中在對骨骼健康的影響上，近年來多位學(xué)者探討了太極拳、廣場舞等中國特色集體活動對圍絕經(jīng)期女性肥胖、血脂水平等心血管危險因素的影響〔59～61〕，但不同運動方式的量化研究并不多見，需要進一步探索。

綜上，針對圍絕經(jīng)期血脂與WC的研究已取得較多成果，研究內(nèi)容主要集中在圍絕經(jīng)期、WC和血脂的關(guān)系及三者與疾病、激素水平、生活方式和心理社會因素等的關(guān)系，未來研究應(yīng)關(guān)注圍絕經(jīng)期女性各生殖衰老階段中WC及血脂等代謝指標(biāo)的變化、不同絕經(jīng)狀態(tài)女性WC相關(guān)指標(biāo)對血脂異常等代謝紊亂的預(yù)測價值、激素水平的動態(tài)變化對WC和血脂的影響、HRT和植物雌激素在調(diào)整肥胖和代謝中的遠期效果及不同生活方式對圍絕經(jīng)期女性WC和代謝的影響等。