楊紹偉，陳瑜，肖霞，劉帆，黃穗*

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院放射科，武漢 430016；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院婦幼超聲影像科，武漢 430016

腸套疊是小兒腸梗阻主要原因之一，回結(jié)型最常見[1]。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腸套疊，原發(fā)性占大多數(shù)，約為90%[2,3]。治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)治療是首選治療方法，包括空氣灌腸和水灌腸整復法，其整復率較高，但仍有部分患兒整復失敗需要急診手術(shù)?？諝夤嗄c整復失敗的影響因素較多，文獻報道各異[1,4～7]；整復時腸穿孔是其較嚴重并發(fā)癥，穿孔率為0～1%[1]。本研究旨在回顧性分析腸套疊患兒各影響因素預測空氣灌腸整復失敗的價值，為小兒腸套疊空氣灌腸的規(guī)范化應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012 年1 月～2019 年12 月武漢兒童醫(yī)院收治的腸套疊患兒臨床資料，包括一般情況如性別、年齡、病程時間；臨床表現(xiàn)如陣發(fā)性哭吵/腹痛、血便、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、腹部包塊、住院時間；影像學檢查如腹部平片上腸梗阻、套疊影位置、腸套疊類型；空氣灌腸整復、手術(shù)治療情況等。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（2022R013-E01）。

納入標準：僅收集采用空氣灌腸治療、資料齊全的回結(jié)型原發(fā)性腸套疊，繼發(fā)性腸套疊和其它類型腸套疊如回盲型、回回結(jié)型及小腸套等均未納入本次研究。

參考文獻將患兒病程時間分成＜48 h 和≥48 h 兩組，套疊影位置包括位于右半結(jié)腸和左半結(jié)腸[1,2]。

1.2 方法

腸套疊診斷方法為腹部超聲；治療方法為空氣灌腸和手術(shù)治療如開腹手法復位、切除吻合或造瘺術(shù)。空氣灌腸由放射科醫(yī)師實施，外科醫(yī)師陪伴觀察，其中實施灌腸的放射科醫(yī)師必須經(jīng)歷本操作見習3～6個月、隨從高年資主治及以上級別的醫(yī)師實習半年后才能獨立進行，并嚴格遵守操作規(guī)范[8]，確?？諝夤嗄c的同質(zhì)化管理；整復失敗患兒則急診手術(shù)治療；整復過程中發(fā)生腸穿孔時立即停止灌腸，保留肛管排氣，用粗針頭在劍突與肚臍連線中點穿刺排氣，然后急診手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理與分析。對計量資料先進行正態(tài)分布的K-S 檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U 檢驗；對于計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。多因素分析采用二元logistic 回歸分析確定獨立影響因素。繪制各獨立影響因素的受試者工作特征曲線（ROC 曲線），根據(jù)曲線下面積AUC 值來比較各因素預測空氣灌腸整復失敗的能力。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

腸套疊患兒有7407 例回結(jié)型原發(fā)性腸套疊，占85.2%（圖1）；其中男5032 例，女2375 例，男/女=2.12；年齡0.8～223 個月，中位年齡為13 個月。83.0%（6151例）患兒病程時間＜48 h，17.0%（1256 例）≥48 h；存在陣發(fā)性哭吵/腹痛有95.4%（7067 例），嘔吐72.4%（5362 例），腹部包塊53.6%（3969 例），血便47.4%（3514 例），發(fā)熱27.2%（2014 例），腹瀉16.1%（1189例）。腹部平片顯示腸梗阻14.9%（1104 例）；空氣灌腸時套疊影位于右半結(jié)腸87.5%（6481 例），左半結(jié)腸12.5%（926 例）?？諝夤嗄c整復成功90.2%（6679 例，圖2）；失敗9.8%（728 例，圖3），其中有12 例空氣灌腸時發(fā)生腸穿孔。住院時間1～34 d，中位時間為3 d。

圖1 患兒腸套疊分布情況Fig.1 Distribution of intussusception in children

圖2 患兒男，14 個月，陣發(fā)性哭吵11 h，伴嘔吐，無血便、發(fā)熱及腹瀉A：腹部平片未見明顯腸梗阻B：空氣灌腸見套疊影位于升結(jié)腸C：空氣灌腸整復成功Fig.2 Male,14 months old,paroxysmal crying for 11 hours,with vomiting,and without bloody stool,fever,or diarrheaA: No obvious intestinal obstruction on abdominal plain film; B: Intussusception located in ascending colon during air enema; C:Successful enema

圖3 患兒男，5 個月，陣發(fā)性哭吵48 h，伴血便、嘔吐及腹瀉，無發(fā)熱A：腹部平片顯示腸梗阻B：空氣灌腸見套疊影位于乙狀結(jié)腸C：套疊影退至脾曲后未見明顯移動，整復失敗Fig.3 Male,5 months old,paroxysmal crying for 48 hours,with bloody stool,vomiting and diarrhea,and without feverA: Intestinal obstruction on abdominal plain film; B: Intussusception located in sigmoid colon during air enema; C: Intussusception retreated to the splenic flexure,with no obvious movement and the enema failed

2.2 整復失敗影響因素

整復失敗組與成功組男女性別分布的差異無統(tǒng)計學意義。失敗組的年齡明顯小于成功組，病程時間≥48 h 的比例高于成功組，差異均有統(tǒng)計學意義。在臨床表現(xiàn)方面，與成功組比較，失敗組存在陣發(fā)性哭吵/腹痛所占比例較小，存在血便、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉及腹部包塊的比例較大，差異均有統(tǒng)計學意義。失敗組存在腸梗阻及套疊影位于左半結(jié)腸的比例均明顯高于成功組，差異有統(tǒng)計學意義。失敗組的住院時間明顯長于成功組，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 整復失敗組與整復成功組各因素比較(n)Tab.1 Comparison of factors between failed and successful group (n)

二元logistic 回歸多因素分析顯示，年齡是整復失敗的保護因素，而病程時間≥48 h、存在血便、嘔吐、發(fā)熱、腹部包塊、腸梗阻及套疊影位于左半結(jié)腸是整復失敗的危險因素。陣發(fā)性哭吵/腹痛（P＝0.206）和腹瀉（P＝0.692）均不是獨立影響因素（表2）。

表2 整復失敗影響因素的logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of influencing factors of enema failure

2.3 各因素預測價值

ROC 曲線分析各影響因素預測空氣灌腸整復失敗，套疊影位于左半結(jié)腸、年齡、血便及腸梗阻曲線下面積AUC 值依次降低，但均有一定準確性；其中年齡最佳截斷點為10.5 個月，敏感度為62.7%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.418，即以10.5 個月為界，年齡越小，越可能整復失敗；腸梗阻、血便及年齡聯(lián)合預測時AUC 值 為0.833（95% CI：0.818～0.848），敏感度為80.1%，特異度為72.2%；腸梗阻、血便、年齡及套疊影位于左半結(jié)腸聯(lián)合預測時AUC 值為0.895（95% CI：0.881～0.908），敏感度為82.0%，特異度為84.8%。而腹部包塊、發(fā)熱及嘔吐的AUC 值均較低，預測準確性較差；病程時間≥48 h 沒有預測價值（P=0.084），詳見表3。

表3 影響因素預測整復失敗的ROC 曲線分析Tab.3 ROC curve analysis of influencing factors predicting enema failure

3 討論

空氣灌腸整復成功率90.2%，失敗率9.8%，對各影響因素分析如下。

3.1 年齡

年齡越小，整復失敗的可能性越大。既往多篇文獻報道年齡＜1 歲是整復失敗的危險因素[1,2,9]；本研究也提示年齡是整復失敗的影響因素，以10.5 個月為界，年齡越小，空氣灌腸整復越困難，且有一定預測準確性（AUC=0.771）。其原因可能有：①年齡越小，腸管內(nèi)徑越小，回盲部系膜固定越不完善、游動度越大，腸壁功能越不成熟，空氣灌腸整復就越困難[2,9]；②年齡較小患兒的表達能力差，不能及時引起監(jiān)護人重視[3]；③本研究只包含原發(fā)性回結(jié)型腸套疊，好發(fā)年齡偏大、整復更困難的繼發(fā)性腸套疊及其它少見類型腸套疊未納入本次研究。但有文獻報道年齡對整復失敗沒有影響，可能跟樣本量大小有一定關(guān)系[4]。

3.2 病程

病程對整復失敗的影響存在一定爭議。腸套疊典型臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性哭吵/腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊等，同時出現(xiàn)上述表現(xiàn)的患兒不足25%[10,11]；并且需要與急性胃腸炎等腹部急癥進行鑒別診斷，導致診治延誤和病程延長。Kim 等[1]及劉峰等[12]研究表明病程長是整復失敗的危險因素，Xie 等[2]以48 h 為界，發(fā)現(xiàn)病程≥48 h 是整復失敗的危險因素；而Gondek等[4]、Lim 等[6]及Shen 等[13]認為病程不會影響整復結(jié)果。本研究顯示病程≥48 h 雖然是整復失敗的危險因素，但ROC 曲線分析沒有預測價值（P=0.084），與Khorana 等[7]報道結(jié)果類似，即病程長不應該成為灌腸整復的禁忌癥，當病程≥48 h 時，也可嘗試空氣灌腸，本研究有1107 例整復成功，149 例整復失??；而＜48 h 時則有579 例整復失敗。

3.3 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)越嚴重，空氣灌腸整復越困難。目前陸續(xù)有文獻報道血便[1,2,7,12]、嘔吐[1,7]、發(fā)熱[1,7,13]、腹部包塊[2,7,14]是整復失敗的影響因素；本研究顯示上述4 種臨床表現(xiàn)是整復失敗的危險因素，其中血便有一定預測準確性（AUC＝0.717）。其影響灌腸整復的原因可能是腸套疊發(fā)生后由于鞘部痙攣，套入的腸管持續(xù)延伸牽拉、壓迫腸系膜血管，導致腸管血運障礙，腸壁淤血水腫，黏膜細胞分泌大量粘液，套疊內(nèi)積液、壓力增高，同時腸壁黏膜脫落、出血，形成嘔吐、果醬樣血便等臨床表現(xiàn)[11,15]；這些表現(xiàn)也提示病情嚴重、腸管耐受性差及影響灌腸整復的套疊鞘部腫脹明顯，導致整復失敗。而發(fā)熱提示可能存在誘發(fā)腸套疊的前期感染，抑或病情比較嚴重如存在腹膜炎、腸壞死等，是系統(tǒng)對炎癥反應的一種表現(xiàn)[16]。

3.4 腸梗阻

本研究顯示腸梗阻是整復失敗的危險因素，與文獻報道一致[4,10]，且有一定預測準確性（AUC=0.714）。腸梗阻明顯增加整復失敗率，主要是因為腸套疊發(fā)生時，近端腸管伴隨著腸系膜、血管及淋巴等一起套入遠端腸管，套入部和鞘部腸管間擠壓、扭轉(zhuǎn)，血管和淋巴流動障礙引起腸管淤血水腫、腸壁增厚，導致腸梗阻形成；隨著病程持續(xù)進展，進一步惡化為不可逆的腸缺血、腸壞死及穿孔，最終影響整復成功率、增加手術(shù)治療的可能性。鑒于手術(shù)率更高、因腸壞死需要腸切除的可能性更大，有學者認為腸套疊患兒出現(xiàn)腸梗阻時可以直接進行手術(shù)治療，避免更嚴重的并發(fā)癥[10]。

3.5 套疊影位置

套疊影位置是整復失敗的重要影響因素。Xie等[2]及Gondek 等[4]報道腸套疊位于左半結(jié)腸的整復成功率明顯低于右半結(jié)腸，本研究表明套疊影位于左半結(jié)腸是整復失敗的危險因素，也是AUC 值（0.779）最大、預測整復失敗準確性最高的影響因素。套疊影位置代表套入部的長度[7]，位于左半結(jié)腸時，套入部較長，套入的腸管、腸系膜等內(nèi)容物較多，更容易發(fā)生腸絞窄、嵌頓，導致腸壁缺血壞死，還可合并回盲瓣、淋巴結(jié)、闌尾腫大甚至壞死，整復時套入部通過回盲瓣更困難；同時套入部回退的距離長、時間久，經(jīng)過生理彎曲如脾曲、肝曲等受到的阻力較大，這些解剖生理因素均是腸套疊整復失敗的重要影響因素。

3.6 聯(lián)合預測

多因素聯(lián)合預測整復失敗的準確性更高。年齡≤10.5 個月、血便和腸梗阻聯(lián)合預測的AUC 值為0.833，敏感度、特異度分別為80.1%、72.2%；年齡≤10.5 個月、血便、腸梗阻和套疊影位于左半結(jié)腸聯(lián)合預測的AUC 值為0.895，敏感度、特異度分別為82.0%、84.8%。聯(lián)合預測整復失敗的準確性均高于單個危險因素，即手術(shù)治療的可能性更大，可為外科醫(yī)師及監(jiān)護人治療方法的選擇提供一定依據(jù)，也可提示整復醫(yī)師在空氣灌腸時不要盲目地追求整復率而導致腸穿孔，因為缺血、壞死的腸壁對壓力耐受性更差，即使壓力＜120 mmHg 也可能出現(xiàn)腸穿孔[1]。

本研究具有一定局限性。首先，本研究僅分析回結(jié)型原發(fā)性腸套疊，繼發(fā)性腸套疊和其它少見類型腸套疊如回回結(jié)型及小腸套等均未納入本次研究。再者，影響整復失敗的潛在因素很多，如本研究未收集腸套疊的超聲表現(xiàn)，后期有待進一步完善。

綜上所述，年齡≤10.5 個月、血便、腸梗阻及套疊影位于左半結(jié)腸預測整復失敗均有一定準確性，聯(lián)合預測準確性更高，對指導腸套疊臨床決策具有較高的指導意義。