一種紅色標(biāo)簽紙?jiān)诩谞钕傩〔≡畋鶅銮衅^程中的應(yīng)用體會(huì)

李明顯，周娜，鄭細(xì)閏，杜曉華，李曉，鄭廣娟，何青蓮*,湯麗鵬

1.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院病理科，廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中藥藥理實(shí)驗(yàn)室，廣州 510120

含小病灶的甲狀腺組織冰凍切片結(jié)果的時(shí)效性和準(zhǔn)確性不但取決于病理醫(yī)生的取材經(jīng)驗(yàn)和診斷水平[1]，而且離不開技術(shù)員的默契配合與熟練技巧[2]。為了保證同一小病灶在冰凍切片與冰余組織的石蠟切片上的吻合率，通常會(huì)在包埋盒上進(jìn)行標(biāo)記，但是傳統(tǒng)方法的標(biāo)記效果并不理想，仍然存在一定的漏診。冰凍切片過程中有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)其他差錯(cuò)，比如標(biāo)簽紙脫落或被割破，同一組織第二次切片時(shí)工作效率低。為了解決上述工作中的問題，改進(jìn)方法從標(biāo)簽紙的選擇到使用不斷進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，使其能夠高效地輔助完成與冰凍切片相關(guān)的各項(xiàng)操作，提高冰凍切片與石蠟切片病理診斷的吻合率，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2020 年6～10 月廣東省中醫(yī)院40 例包含小病灶的甲狀腺組織進(jìn)行冰凍切片，病灶直徑范圍0.2～0.5 cm，通過區(qū)組隨機(jī)化平均分成對(duì)照組和改進(jìn)組。對(duì)照組與改進(jìn)組均由同一位病理技師分別應(yīng)用傳統(tǒng)方法與改進(jìn)方法進(jìn)行與冰凍切片相關(guān)的各項(xiàng)操作。主要設(shè)備耗材：冰凍切片及配件（Thermo，NX70），自動(dòng)脫水機(jī)（Thermo，ES），石蠟包埋機(jī)（Thermo，HISTOCENTRE 3），石蠟切片機(jī)（Leica，RM2245），自動(dòng)染色機(jī)（Leica，ST5020），修蠟儀（國產(chǎn)，HD-380），白色標(biāo)簽紙（自制），紅色標(biāo)簽紙（衍紙）。

1.2 傳統(tǒng)方法

待醫(yī)生將組織放置在已經(jīng)準(zhǔn)備好的樣本頭上后，在白色標(biāo)簽紙上記錄該組織的病理編號(hào)并將其粘貼在組織或樣本頭邊緣，然后在組織表面滴加適量冷凍劑，待組織充分凝固后將該樣本頭安裝在冰凍機(jī)的機(jī)頭上進(jìn)行切片、染色（圖1A），記錄從樣本頭準(zhǔn)備至切片完成的消耗時(shí)間。將冰余組織連同白色標(biāo)簽紙放入包埋盒內(nèi)，用鉛筆在該包埋盒側(cè)邊涂黑進(jìn)行標(biāo)記，待冰余組織充分固定后依次脫水、透明、浸蠟、包埋、修蠟、切片、染色（圖1B，圖1C），觀察包埋盒側(cè)邊的標(biāo)記在修蠟過程中的變化，并比較冰凍切片與石蠟切片中小病灶的吻合率。

1.3 改進(jìn)方法

待醫(yī)生將組織放置在已經(jīng)準(zhǔn)備好的樣本頭上后，在紅色標(biāo)簽紙上記錄該組織的病理編號(hào)，將編號(hào)起始端蘸取少許該樣本頭上尚未凝固的冷凍劑，將該端貼于樣本頭的邊緣時(shí)使其幾何中心的長軸指向樣本頭的中心，并使組織上小病灶的中央?yún)^(qū)域位于樣本頭中心與標(biāo)簽紙之間，然后在組織表面滴加適量冷凍劑，同時(shí)在標(biāo)簽紙?jiān)摱思s0.5 cm 的部分用適量冷凍劑覆蓋。待組織充分凝固后將該樣本頭安裝在冰凍機(jī)的機(jī)頭上并使標(biāo)簽紙位于12 點(diǎn)鐘方向，依次進(jìn)行切片、染色（圖1D），記錄從樣本頭準(zhǔn)備至切片完成的消耗時(shí)間。將冰余組織連同紅色標(biāo)簽紙放入包埋盒內(nèi)充分固定后依次脫水、透明、浸蠟、包埋、修蠟、切片、染色（圖1E，圖1F），觀察包埋盒內(nèi)的紅色標(biāo)簽紙?jiān)谛尴炦^程中的變化，并比較冰凍切片與石蠟切片中小病灶的吻合率。

圖1 傳統(tǒng)方法與改進(jìn)方法在包含小病灶的甲狀腺組織冰凍切片、石蠟包埋及修蠟過程中的效果比較1A:傳統(tǒng)方法在冰凍切片過程中的應(yīng)用 1B:傳統(tǒng)方法在石蠟包埋過程中的標(biāo)記效果 1C:傳統(tǒng)方法的標(biāo)記修蠟后的變化 1D:改進(jìn)方法在冰凍切片過程中的應(yīng)用1E:改進(jìn)方法在石蠟包埋過程中的標(biāo)記效果1F:改進(jìn)方法的標(biāo)記修蠟后的變化Fig.1 Comparison of the effect of traditional method and improved method in frozen section,paraffin embedding and paraffin repair of thyroid tissue with small lesions1A: application of traditional method in frozen section; 1B: marking effect of traditional method in paraffin embedding; 1C:changes of traditional method after waxing; 1D: application of improved method in frozen section; 1E: marking effect of improved method in paraffin embedding; 1F: changes of improved method after waxing

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間冰凍切片耗時(shí)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冰凍切片過程中應(yīng)用傳統(tǒng)方法制片平均耗時(shí)3.87 min，而應(yīng)用改進(jìn)方法制片平均耗時(shí)2.42 min，兩組在冰凍切片耗時(shí)方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在冰余組織處理過程中，傳統(tǒng)方法中4 例發(fā)生標(biāo)簽紙脫落，而改進(jìn)方法中所有標(biāo)本均無標(biāo)簽脫落；修蠟過程中，傳統(tǒng)方法中的標(biāo)記均在一定程度上變淡，而改進(jìn)方法中的紅色標(biāo)簽紙不受任何影響；冰凍切片與石蠟切片中小病灶在傳統(tǒng)方法與改進(jìn)方法中的吻合率均達(dá)到100%，見表1。

表1 傳統(tǒng)方法與改進(jìn)方法在冰凍切片及相關(guān)的各項(xiàng)操作中的比較Tab.1 Comparison of traditional method and improved method in frozen section and related operations

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，石蠟病理報(bào)告的準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到99.5%以上[3][4]，這有賴于切片質(zhì)量的保證和多種檢測(cè)方法的綜合運(yùn)用，而冰凍病理報(bào)告與其準(zhǔn)確率的差距也在不斷縮小，造成這種差距的部分原因在技術(shù)方面主要是因?yàn)楸嘟M織在經(jīng)歷石蠟包埋和石蠟切片過程后得到的組織切片與原冰凍切片上的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著的變化：原病灶缺失或新的病灶出現(xiàn)，尤其是與較小病灶相關(guān)的診斷，其中甲狀腺微小乳頭狀癌的小病灶在冰凍切片及后續(xù)相關(guān)的各項(xiàng)操作中偶爾就會(huì)發(fā)生遺漏的情況[5]。病理醫(yī)生在術(shù)中送檢的新鮮甲狀腺組織中通過觸覺或視覺就能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的小病灶，但不同性質(zhì)的小病灶在新鮮離體取材時(shí)、低溫冰凍切片時(shí)、高溫浸蠟包埋時(shí)及常溫石蠟切片時(shí)，其色澤可能會(huì)發(fā)生不同程度的變化，在沒有顯著標(biāo)記的情況下，任何一個(gè)過程都可能對(duì)小病灶誤判，從而引發(fā)相應(yīng)的醫(yī)療差錯(cuò)。在冰凍切片過程中，為了更加便捷地制作質(zhì)量合格的切片，通常會(huì)在已放置在樣本頭上的組織表面及周邊滴加適量冷凍劑使組織在切片時(shí)受力均勻，冷凍劑凝固后組織的輪廓就難以辨識(shí)，因此傳統(tǒng)方法切片過程中需要格外小心以避免小病灶被遺漏或切掉。在沒有明確方位標(biāo)記的情況下，可能會(huì)將其他區(qū)域結(jié)構(gòu)或色澤上與之相似的小病灶發(fā)生誤判[6]，從而造成切片不足或切片過度[7]。醫(yī)生對(duì)質(zhì)量不合格的切片通常建議重新切片，若樣本頭已經(jīng)從機(jī)頭上卸下，則需要重新安裝，由于傳統(tǒng)方法將樣本頭安裝在機(jī)頭上的角度并不固定，只有通過不斷地調(diào)整機(jī)頭角度來試切使其切面角度與原切面一致，尤其是在原組織切面已經(jīng)呈現(xiàn)小病灶的情況下，這種有損的角度調(diào)整操作極有可能將小病灶破壞，而且工作效率較低。改進(jìn)方法首先通過限定標(biāo)簽紙與樣本頭接觸的角度關(guān)系，并進(jìn)一步將較小病灶的中央?yún)^(qū)置于樣本頭中心與標(biāo)簽紙之間，這樣即使小病灶被冷凍劑完全遮蓋，參照放置規(guī)則就能將小病灶鎖定在狹小的范圍內(nèi)，切片時(shí)只需將注意力集中在該區(qū)域就能快速準(zhǔn)確的得到質(zhì)量合格的冰凍切片，為準(zhǔn)確的病理診斷提供可靠依據(jù)。在進(jìn)行二次切片時(shí)，只需將樣本頭固定在機(jī)頭上時(shí)使標(biāo)簽紙重新位于機(jī)頭的12 點(diǎn)鐘方向，然后調(diào)整刀口與機(jī)頭上組織切面的距離即可進(jìn)行正常切片操作，即使非同一技術(shù)員也能夠在組織損傷極少的情況下快速準(zhǔn)確地完成病理醫(yī)生的制片要求，所以改進(jìn)方法在二次切片過程中的工作效率和切片質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

冰凍切片過程中無論組織中是否包含較小的病灶，傳統(tǒng)方法均使用手工制作的白色標(biāo)簽紙，而在處理包含較小病灶的冰余組織時(shí)大多采用在其對(duì)應(yīng)的包埋盒側(cè)邊用鉛筆反復(fù)涂抹的方法進(jìn)行標(biāo)記，將冰余組織轉(zhuǎn)移至包埋盒時(shí)有些粘附不牢的標(biāo)簽紙也會(huì)發(fā)生脫落的現(xiàn)象。已做標(biāo)記的包埋盒在通過修蠟儀除去其周邊多余石蠟的時(shí)候也可能會(huì)將標(biāo)記磨損而變淡，從而影響石蠟切片時(shí)對(duì)標(biāo)記蠟塊的正確判斷，容易忽略小病灶而造成過度修片。而改進(jìn)方法在冰凍切片過程中選擇紅色衍紙作為標(biāo)簽紙，而且只應(yīng)用于直徑≤0.5cm 的小病灶，處理冰余組織時(shí)將紅色標(biāo)簽紙放入包埋盒內(nèi)即完成標(biāo)記操作，石蠟包埋和石蠟切片時(shí)都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該顯著的標(biāo)記，而且修蠟時(shí)不會(huì)影響紅色標(biāo)簽紙。對(duì)比冰凍切片與石蠟切片中小病灶的一致性，傳統(tǒng)方法與改進(jìn)方法二者無明顯差別。而且在標(biāo)記包含小病灶的冰余組織方面，改進(jìn)方法比傳統(tǒng)方法更具靈活性，操作更簡便。實(shí)踐證明，應(yīng)用改進(jìn)方法能夠使取材過程中發(fā)現(xiàn)的較小病灶在冰凍切片至石蠟切片的整個(gè)過程中得到快速準(zhǔn)確地檢測(cè)及最大限度地保護(hù)，工作效率和工作質(zhì)量均得到了顯著提高，這也體現(xiàn)了改進(jìn)方法的設(shè)計(jì)在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。為了達(dá)到理想的實(shí)驗(yàn)效果，工作中仍有以下幾點(diǎn)需要注意：(1)標(biāo)簽紙的選擇：標(biāo)簽紙具有一定的韌性和硬度以防止扯斷，長度范圍2.0～2.5 cm，寬度范圍0.70～0.75 cm，超出此范圍的標(biāo)簽紙將會(huì)給工作帶來一定的不便，尤其是過長的標(biāo)簽紙?jiān)谑灠襁^程中極易將超出包埋盒的部分搭落在其側(cè)邊上，可影響蠟塊組織在石蠟切片機(jī)上固定的牢固程度，進(jìn)而影響切片質(zhì)量。直徑≤0.5 cm 的小病灶選擇紅色標(biāo)簽紙，而直徑＞0.5 cm 的小病灶選擇白色標(biāo)簽紙。(2)標(biāo)簽紙的使用規(guī)則：①統(tǒng)一將標(biāo)簽紙上的編號(hào)起始端作為與樣本頭接觸的部位，防止因冷凍劑滴加過多而遮蓋病理編號(hào)的關(guān)鍵數(shù)字。②標(biāo)簽紙幾何中心的長軸指向樣本頭的中心，提起標(biāo)簽紙后樣本頭的重心就在標(biāo)簽紙的垂線上，標(biāo)簽紙與樣本頭接觸部位受力均勻而不易脫落，這正是改進(jìn)方法中沒有發(fā)生標(biāo)簽紙脫落的原因。③將直徑≤0.5 cm 的小病灶的中央?yún)^(qū)置于樣本頭中心與紅色標(biāo)簽紙之間，而直徑＞0.5cm 的病灶可不受此限制，冰凍切片時(shí)使固定在機(jī)頭上的樣本頭標(biāo)簽紙位于12 點(diǎn)鐘方向，這樣既方便樣本頭的裝卸，又保護(hù)操作者避免手指被割傷。

在改進(jìn)方法中對(duì)紅色標(biāo)簽紙?jiān)跇颖绢^上粘貼的角度及其在機(jī)頭上固定的角度進(jìn)行規(guī)范操作，就能顯著提高較小病灶在冰凍切片過程中的工作效率；紅色標(biāo)簽紙也為后續(xù)的石蠟包埋及石蠟切片過程中再次及時(shí)發(fā)現(xiàn)小病灶提供了重要的指示作用，既有效防止了小病灶在石蠟包埋過程中被遺漏的可能，又避免了小病灶在石蠟切片過程中被切掉的風(fēng)險(xiǎn)，使冰余組織的石蠟切片與冰凍切片在組織形態(tài)結(jié)構(gòu)上達(dá)到最大程度地吻合，為提高二者病理診斷的吻合率進(jìn)一步創(chuàng)造條件。目前甲狀腺腫瘤[3]、肺腫瘤[8]、卵巢腫瘤[9]及眼瞼小腫物[10]等組織進(jìn)行術(shù)中冰凍切片的相關(guān)研究往往與冰凍制片速度、質(zhì)量相關(guān)，而與診斷同樣密切相關(guān)的冰余組織的研究卻很少，本實(shí)驗(yàn)的改進(jìn)方法具有通用性，其優(yōu)勢(shì)不因組織器官的種類、性質(zhì)或大小而影響發(fā)揮。改進(jìn)方法的應(yīng)用并不僅限于疑有甲狀腺微小乳頭狀癌的組織，它同樣適用于組織中包含較小結(jié)節(jié)且該結(jié)節(jié)對(duì)病理診斷又具有一定意義的其他類型組織的冰凍切片及后續(xù)相關(guān)的各項(xiàng)操作。