袁宏偉 李琰峰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科， 北京 100700； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科， 北京 100700)

針刺手法是指將針刺入腧穴后，為了促使得氣及實(shí)現(xiàn)針刺補(bǔ)瀉而實(shí)施的各種針刺手法[1]，其包括行針手法和補(bǔ)瀉手法。筆者在對針灸專業(yè)學(xué)生進(jìn)行理論和臨床帶教的過程中發(fā)現(xiàn)，針刺手法的教學(xué)過程中存在內(nèi)容較多、課時(shí)較少、實(shí)訓(xùn)時(shí)間較短的缺陷，并且學(xué)生在臨床實(shí)踐中也較少能夠?qū)W以致用。熟練的針刺手法是針刺治病提高療效的關(guān)鍵，在針灸學(xué)教學(xué)過程中更應(yīng)強(qiáng)調(diào)針刺手法的重要性，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床技能。

1 針刺手法在培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力中的重要作用

1.1 行針手法是促使得氣感應(yīng)的必要條件 《靈樞·九針十二原》中提到“刺之要，氣至而有效”，強(qiáng)調(diào)得氣是針刺獲效的關(guān)鍵。而得氣的前提是運(yùn)用正確的行針手法，包括提插法和捻轉(zhuǎn)法的基本手法以及循法、彈法、刮法、飛法等輔助手法，通過行針來促使得氣和加強(qiáng)針刺的感傳效應(yīng)。經(jīng)絡(luò)學(xué)說是針灸學(xué)科的重要組成部分，腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位[2]。針刺對經(jīng)絡(luò)、臟腑之氣調(diào)節(jié)作用的實(shí)現(xiàn)，與運(yùn)用行針手法刺激腧穴產(chǎn)生的效應(yīng)密切相關(guān)。

1.2 補(bǔ)瀉手法是治病扶正祛邪的重要環(huán)節(jié) 針刺補(bǔ)瀉手法是在針刺得氣的基礎(chǔ)上，辨證分析患者的病情，采用相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，來達(dá)到扶助正氣、祛除邪氣的目的?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有記載：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之……不盛不虛，以經(jīng)取之”，提出應(yīng)當(dāng)根據(jù)人體的虛實(shí)狀態(tài)采取補(bǔ)瀉之法。有學(xué)者[3]也通過研究發(fā)現(xiàn)，在針刺過程中，采用補(bǔ)瀉手法的臨床治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺方法。

2 當(dāng)前針刺手法的教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 教師對針刺手法重視不夠 在針灸學(xué)教學(xué)過程中，對于針刺手法的授課往往是理論與實(shí)操授課相結(jié)合，針刺手法作為刺法灸法學(xué)中關(guān)鍵的一部分未得到足夠的重視。在理論授課時(shí)，教師的講授側(cè)重于手法的操作方法，內(nèi)容局限于課本上的知識；在實(shí)操授課時(shí)，演示的也大多是臨床比較常見的手法，比如行針手法中的刮法、彈法以及補(bǔ)瀉手法中的提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，對于復(fù)式補(bǔ)瀉手法如燒山火、透天涼等涉及較少。另外，大部分教師在針灸臨床過程中存在門診時(shí)間較短、患者數(shù)量較多的問題，對于針刺手法的運(yùn)用也比較少。

2.2 學(xué)生對針刺手法興趣不足 目前針刺手法的教學(xué)主要是理論課與實(shí)操課相結(jié)合的模式，由于針刺手法的相關(guān)理論知識比較抽象，學(xué)生對其的理解僅停留在理論層面，真正臨床操作起來仍有許多困難，難以熟練地上手操作[4]。在針刺手法的實(shí)操課上，教師首先進(jìn)行演示操作，學(xué)生互相練習(xí)，這在一定程度上提高了學(xué)生的動手操作能力。但是，學(xué)生的針刺手法尚不成熟，對于促使得氣和經(jīng)氣感傳的行針手法以及運(yùn)用針刺補(bǔ)瀉手法所產(chǎn)生的臨床效果往往不能感同身受，容易導(dǎo)致學(xué)生缺乏興趣，學(xué)習(xí)積極性和主動性不高[5]。另外，學(xué)生對于針刺手法的操作理解各異，在具體操作時(shí)，手法也不盡相同，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的評判標(biāo)準(zhǔn)，不利于學(xué)生臨床水平的提升。

2.3 針刺手法考核缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn) 針刺手法在針灸學(xué)理論知識的考核中所占的比重較小，一般是考查某個(gè)手法的定義或者操作步驟，內(nèi)容比較簡單；在實(shí)踐技能的考核中，學(xué)生在指定的穴位上進(jìn)行手法操作，教師依據(jù)相關(guān)的評分細(xì)則進(jìn)行打分，考核主觀性較強(qiáng)，缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，考核體系不夠客觀完善[6]。

3 針刺手法教學(xué)過程中的幾點(diǎn)思考

3.1 線上與線下教學(xué)相結(jié)合 現(xiàn)階段，隨著慕課、微課等互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)平臺的推廣，教學(xué)內(nèi)容也更為豐富，教學(xué)模式也趨于多樣化[7]。在針刺手法的線上教學(xué)過程中，教師將篩選的質(zhì)量較高的行針手法、補(bǔ)瀉手法具體操作視頻上傳至線上課堂，使針刺手法更為直觀、生動地展現(xiàn)在學(xué)生面前，提高學(xué)生對針刺手法的感性認(rèn)識。同時(shí)，教師鼓勵(lì)學(xué)生積極動手實(shí)踐，在線下課堂解答學(xué)生在線上學(xué)習(xí)針刺手法的困惑以及在具體操作過程中遇到的瓶頸，以更好地引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從書本上學(xué)到臨床上用的過渡[8]。

另外，對于復(fù)式補(bǔ)瀉手法，包括燒山火、透天涼等，其理論淵源豐富，要求在得氣的基礎(chǔ)上，配合刺手提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸、開闔、押手的變化[9]，操作起來較為紛繁復(fù)雜。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中也普遍反映對于復(fù)式補(bǔ)瀉手法的理解不夠深刻，操作難度較大。因此，教師可以從復(fù)式補(bǔ)瀉手法的經(jīng)典理論出發(fā)，追溯復(fù)式補(bǔ)瀉手法的理論淵源，來幫助學(xué)生更好地理解復(fù)式補(bǔ)瀉手法的理論依據(jù)以及操作目的；在教授手法的時(shí)候，不僅要講授具體操作方法，更重要的是講授操作的關(guān)鍵點(diǎn)，如施行手法時(shí)，一定是要在得氣的前提下施行手法，才能得到效果。同時(shí)也可以利用線上教學(xué)的方式，將針灸名家鄭魁山、陸瘦燕等操作復(fù)式手法的視頻以及相關(guān)圖片課前供學(xué)生預(yù)習(xí)；線下要求學(xué)生勤加練習(xí)，在熟練掌握單式補(bǔ)瀉手法的基礎(chǔ)上，隨證應(yīng)變、組合變通[10]。

3.2 實(shí)操與臨床見習(xí)相結(jié)合 針刺手法對學(xué)生及教師的要求均比較高，其要求學(xué)生在熟練掌握進(jìn)針手法的基礎(chǔ)上仔細(xì)體會針下的感覺，也要求教師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且在臨證中擅長使用各類針刺手法治療不同的病證。在本科生的教學(xué)過程中，實(shí)操課多是學(xué)生兩兩練習(xí)，教師輔助指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行針刺手法的操作，學(xué)生處于手法練習(xí)階段。筆者認(rèn)為，在實(shí)操課講授針刺手法之余，教師在臨床帶教過程中也應(yīng)同樣重視針刺手法的應(yīng)用。比如，在臨床上面對遲遲未得氣的患者時(shí)，作為醫(yī)者應(yīng)如何通過提插法、捻轉(zhuǎn)法、彈法、循法、刮法等行針手法來催氣、行氣以及守氣，并結(jié)合患者的反饋，體會在運(yùn)用行針手法之后得氣的效果和針感傳導(dǎo)的通路。學(xué)生在臨床見習(xí)過程中應(yīng)當(dāng)學(xué)會思考，將自己轉(zhuǎn)為醫(yī)生的角色，對患者的疾病進(jìn)行辨病、辨證、辨經(jīng)治療，并利用實(shí)操課上所學(xué)知識給出具體治療方案，包括針刺治療的治則、主穴、配穴以及補(bǔ)瀉操作方法等；教師及時(shí)對學(xué)生制定的診療方案做出反饋，并結(jié)合個(gè)人在臨床治療疾病過程中積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，來加深學(xué)生對針刺手法的體會，以便于學(xué)生在臨證時(shí)靈活應(yīng)用。

3.3 理論與臨床測評相結(jié)合 傳統(tǒng)針刺手法的考核，多是采用理論知識與技能操作相結(jié)合的方式，有助于檢驗(yàn)學(xué)生的知識儲備和臨床實(shí)踐能力。但是對于針刺過程中較為重要的行針手法和補(bǔ)瀉手法的重要細(xì)節(jié)，例如學(xué)生在進(jìn)行提插補(bǔ)瀉時(shí)，操作的幅度、頻率是否符合要求，傳統(tǒng)的考核方式不能全面客觀地反映操作要點(diǎn)及內(nèi)在要素[11]，而針刺手法考核儀的精確性和客觀性較好地彌補(bǔ)了這一缺陷。因此，在考核時(shí)可以將傳統(tǒng)考核方法與現(xiàn)代針刺手法實(shí)訓(xùn)考核儀相結(jié)合[12]，借助儀器的智能化分析，對學(xué)生的手法進(jìn)行記錄，并與標(biāo)準(zhǔn)手法做比較，讓學(xué)生明白自己的優(yōu)勢和短板，促使學(xué)生不斷加強(qiáng)訓(xùn)練，提高自己的操作本領(lǐng)。

此外，從針刺手法考核內(nèi)容的制定來講，教師應(yīng)當(dāng)注意將學(xué)生置身于臨床案例中，綜合考查學(xué)生分析問題和解決問題的能力[13]。教師可根據(jù)行針手法、補(bǔ)瀉手法等相關(guān)內(nèi)容編寫相應(yīng)的臨床案例，引導(dǎo)學(xué)生選擇適宜的針刺手法，有助于充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)其針灸臨床思維。

4 小結(jié)

綜上所述，針刺手法在針灸學(xué)教學(xué)過程中的地位至關(guān)重要。作為教師，在教學(xué)時(shí)應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生對于針刺手法的興趣，引導(dǎo)學(xué)生將針刺手法與臨床實(shí)際問題結(jié)合起來，將所學(xué)知識為臨床應(yīng)用服務(wù)。同時(shí)，在教學(xué)過程中，也應(yīng)當(dāng)注重利用教學(xué)資源，優(yōu)化考核方式，不斷提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。