李孝成 綜述 劉佳 審校

廣西柳州市人民醫(yī)院血管外科，廣西 柳州 545001

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是指孤立存在的腸系膜上動脈夾層，發(fā)病機制為由不同因素導(dǎo)致腸系膜上動脈內(nèi)膜開裂，高壓的動脈血液從腸系膜上動脈內(nèi)膜裂口進入動脈中膜，使中膜分離，造成動脈內(nèi)膜與中外膜之間產(chǎn)生一個假腔，從而腸系膜上動脈管腔呈現(xiàn)出真假兩腔的狀態(tài)[1]。其典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，急性期會導(dǎo)致小腸嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死，在慢性期會引起腸系膜上動脈管腔狹窄致腸道慢性缺血缺氧而出現(xiàn)腹痛等癥狀，甚至形成動脈夾層瘤樣擴張引起破裂大出血危及生命。SISMAD 是血管外科非常罕見的動脈疾病，流行病學(xué)研究資料非常不充分，導(dǎo)致難以獲得準(zhǔn)確的真實發(fā)病率，文獻(xiàn)報告尸檢統(tǒng)計人群發(fā)病率僅僅為0.06%[2]，既往文獻(xiàn)報告病例數(shù)目極少，至2012 年，全球報道SISMAD 總例數(shù)不超過260 例，近年來隨著增強CT 的普及，SISMAD的檢出率明顯提高，關(guān)于SISMAD 的報道有增多趨勢[3]。目前臨床上對于SISMAD 的主要治療方法有內(nèi)科保守治療、腔內(nèi)治療及開放外科手術(shù)，然而對于SISMAD 尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，未達(dá)成共識。本文將SISMAD 的治療現(xiàn)狀綜述如下：

1 內(nèi)科保守治療

在早期對于SISMAD 的治療主要采用開放手術(shù)的方式，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，其治療效果也欠理想。之后隨著對該疾病認(rèn)識的逐漸加深，并發(fā)現(xiàn)對于絕大部分SISMAD 患者采用保守治療的方式就可以取得較為滿意的治療效果，所以采用開放手術(shù)治療的SISMAD患者越來越少，目前文獻(xiàn)報道對于SISMAD 的主流治療方式為內(nèi)科保守治療[4-5]。內(nèi)科保守治療是SISMAD患者所有治療的基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要包括禁食、觀察病情、胃腸減壓、靜脈補液、營養(yǎng)支持、控制血壓、改善循環(huán)和抗凝抗血小板等治療，其主要目的是為了讓胃腸道休息，通過減少胃腸道組織對血供的需要和消耗以緩解胃腸道缺血缺氧的癥狀，同時通過控制血壓以防止夾層繼續(xù)進展和假腔破裂，采用抗凝抗血小板治療防止血栓形成保持真腔血流通暢。陳堅等[6]報告了83 例有腹部疼痛癥狀的SISMAD 患者經(jīng)采用內(nèi)科保守治療，其中80 例(96%)患者的癥狀在平均治療3 d后緩解，3例(4%)癥狀未減輕，其后行支架置入1 例，開放外科手術(shù)l例，1 例患者拒絕進一步治療。80 例經(jīng)保守治療后癥狀緩解的患者出院后平均隨訪190 d，其中有16例患者癥狀復(fù)發(fā)，包括2 例癥狀復(fù)發(fā)患者接受了部分壞死小腸切除術(shù)，余14例患者經(jīng)再次保守治療后癥狀緩解，CTA復(fù)查示絕大部分患者腸系膜上動脈夾層假腔血栓化，真腔擴大血流通暢，部分患者夾層完全重塑。熊江等[7]報告其經(jīng)采用保守治療的37 例癥狀性SISMAD 患者中，30例患者(83.8%)腹痛癥狀完全緩解，其中5 d內(nèi)癥狀緩解28 例，10 d 內(nèi)癥狀緩解2 例。文獻(xiàn)報告證實了＞80%的癥狀性SISMAD患者在通過內(nèi)科保守治療后癥狀能夠緩解，而臨床研究也證實了保守治療SISMAD的有效性及安全性，所以內(nèi)科保守治療已經(jīng)成為了SISMAD患者的一線治療方法。對于癥狀性SISMAD患者，可以優(yōu)先考慮保守治療，窗口期為5 d，若經(jīng)保守治療5 d 后癥狀仍不緩解或?qū)τ诎Y狀嚴(yán)重有腸道缺血壞死的患者，再及時采用腔內(nèi)治療或外科手術(shù)等積極干預(yù)措施[8-10]。

目前對于在保守治療中是否使用抗凝抗血小板治療意見仍不統(tǒng)一，具有部分爭議[11-12]，腸系膜上動脈夾層的恢復(fù)取決于夾層假腔血栓化并縮小，夾層重塑真腔擴大以改善腸道的血供，因此有部分學(xué)者認(rèn)為對于SISMAD患者不應(yīng)該使用抗凝抗血小板治療，因為抗凝抗血小板治療可能會影響夾層假腔血栓化從而導(dǎo)致夾層進展或引起出血等并發(fā)癥，而且部分臨床研究發(fā)現(xiàn)使用或不使用抗凝抗血小板治療，兩者在結(jié)局方面并無明顯差異[13-14]。YUN等[15]報道采用保守治療而不應(yīng)用抗凝抗血小板治療的31例SISMAD患者，出院時腹痛癥狀均明顯改善，無患者出現(xiàn)夾層真腔血栓形成閉塞。一篇Meta 分析[16]納入11 篇相關(guān)RCT 研究，包含211例使用內(nèi)科保守治療的SISMAD患者，分為兩組，包含抗凝抗血小板的治療組有患者94 例，無抗凝抗血小板的治療組有患者107 例，兩組保守治療的成功率分別為83.6%(88/94)和95.3%(102/107)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這也顯示了抗凝抗血小板治療并沒有改善患者的治療效果。但多數(shù)研究者仍支持在保守治療中使用抗凝抗血小板治療，這是因為在夾層急性期存在真腔血栓形成甚至閉塞的風(fēng)險，若出現(xiàn)真腔血栓形成導(dǎo)致腸系膜上動脈完全閉塞，會產(chǎn)生腸道缺血壞死等嚴(yán)重后果，而抗凝抗血小板治療具有防止真腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成的作用，因此認(rèn)為對于SISMAD 患者只要沒有抗凝抗血小板治療的禁忌證，給予抗凝抗血小板治療的獲益會大于風(fēng)險[17]。我國學(xué)者劉琦等[18]在臨床研究中報告采用保守治療25 例癥狀性SISMAD患者，其中得到有效抗凝抗血小板治療的13例患者中，有9例(69.2%)患者癥狀明顯緩解，避免了需要進一步外科干預(yù)，未采用有效抗凝抗血小板治療的12例患者中，只有2例(16.7%)患者經(jīng)治療后癥狀緩解，提示采用有效抗凝抗血小板的保守治療成功率明顯優(yōu)于未采用有效抗凝抗血小板的保守治療，但由于該研究病例數(shù)較少，所以還需更大樣本的臨床研究來證實其結(jié)果。郭偉等[19]研究發(fā)現(xiàn)在SISMAD患者的影像學(xué)表現(xiàn)中，真腔狹窄纖細(xì)的比例約占45%，其直徑甚至＜2 mm，真腔血栓形成的風(fēng)險較大，而抗凝抗血小板治療可以有效防止真腔血栓形成，在實施抗凝抗血小板治療的33 例SISMAD 患者中，3 個月后隨訪復(fù)查CTA 發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者夾層假腔血栓化，真腔擴大，說明抗凝抗血小板治療并不會影響夾層的良性重塑。抗凝抗血小板治療具體方法是在患病初期給予低分子肝素4000 U，q12 h，皮下注射直至出院，出院后再給予抗血小板治療，每天口服阿司匹林100 mg或硫酸氫氯吡格雷75 mg，一般持續(xù)3～6個月。

2 腔內(nèi)治療

LEUNG等[20]于2000年首次文獻(xiàn)報道采用經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù)治療SISMAD 取得成功，之后隨著支架材料的進步及腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，憑借其創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床上越來越多的SISMAD患者經(jīng)采用腔內(nèi)治療并取得了令人滿意的治療效果。腔內(nèi)治療方法主要有單層裸支架植入術(shù)、雙層裸支架植入術(shù)、密網(wǎng)支架植入術(shù)、置管溶栓術(shù)、覆膜支架植入術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)[21]。腔內(nèi)治療的主要目的旨在快速恢復(fù)腸系膜上動脈真腔血流，防止夾層血栓形成或夾層破裂，促進夾層修復(fù)，從而避免腸道缺血壞死。邵江等[22]報道了采用腔內(nèi)技術(shù)治療SISMAD 患者共35 例，腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率85.7%(30/35)，5 例患者因術(shù)中導(dǎo)絲無法通過夾層真腔而失敗，其后采用了保守治療。30 例技術(shù)上成功病例中27例行單層裸支架植入術(shù)，1例行球囊擴張術(shù)，1例行置管溶栓術(shù)，1例因形成夾層動脈瘤行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，腔內(nèi)治療術(shù)后癥狀均在2 d內(nèi)消失。出院后隨訪了腔內(nèi)治療成功的23例患者，隨訪時間6～71 個月，其中95.6%(22/23)的患者腸系膜上動脈真腔通暢，支架形態(tài)良好，實現(xiàn)了腸系膜上動脈夾層完全重塑，僅1例術(shù)后2 年時出現(xiàn)腸系膜上動脈遠(yuǎn)端閉塞，但由于側(cè)支循環(huán)建立良好，無腸道缺血癥狀，隨訪期間無需再次腔內(nèi)治療。單層裸支架植入是最常用的腔內(nèi)治療方式，而且多用柔順性良好的自膨式裸支架，支架長度應(yīng)盡量覆蓋病變?nèi)?，使?nèi)膜片黏附假腔，促進夾層重塑，且能不覆蓋分支動脈。若病變較長，近遠(yuǎn)端直徑相差較大，可考慮使用望遠(yuǎn)鏡技術(shù)采用多個自膨式裸支架重疊，自遠(yuǎn)端向近端循序置入支架，確保近端支架直徑大于遠(yuǎn)端支架，避免支架內(nèi)形成誘發(fā)血栓的“臺階現(xiàn)象”。由于腸系膜上動脈具有生理性扭曲、直徑漸細(xì)及分支豐富的解剖學(xué)特征，使用柔順性欠佳的球擴式裸支架容易發(fā)生遠(yuǎn)端血管夾層，而應(yīng)用覆膜支架會覆蓋鄰近分支，從而影響腸道血供導(dǎo)致腸道出現(xiàn)缺血缺氧的癥狀，而且覆膜支架順應(yīng)性差，需要直徑較大的輸送系統(tǒng)，常導(dǎo)致難以送達(dá)手術(shù)部位從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。也有文獻(xiàn)報道[23]采用雙層裸支架技術(shù)和密網(wǎng)支架技術(shù)，以達(dá)到覆蓋夾層破口，減少假腔內(nèi)活動性血流，促進假腔血栓形成，而又不覆蓋分支動脈影響分支血流的目的。但亦有研究對比分析雙層裸支架植入與單層裸支架植入后，手術(shù)結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]，此外雙重裸支架植入及密網(wǎng)支架植入費用較高，臨床應(yīng)用有一定局限性。對于假腔擴大形成夾層動脈瘤的患者可采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，既可以快速恢復(fù)真腔血流，又可快速促進假腔內(nèi)血栓形成。倪國慶等[25]報道對15例假腔長度＞20 mm且高度＞5 mm的SISMAD患者行支架輔助彈簧圈填塞治療，術(shù)后6 個月復(fù)查CTA 提示真腔通暢，夾層血栓形成重塑率達(dá)100%。腔內(nèi)治療方式眾多，應(yīng)根據(jù)患者病情和影像學(xué)特征選擇最合適的治療方式。

隨著腔內(nèi)治療的病例數(shù)的增多，越來越多的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療對SISMAD患者近中期療效滿意，但遠(yuǎn)期仍存在支架內(nèi)狹窄、血栓形成等風(fēng)險，長期療效不清楚，仍需進行大樣本、長時間隨訪的前瞻性研究以探究最佳治療策略。因此對于SISMAD 患者應(yīng)避免采取不必要的干預(yù)措施，只有在必需的時候才考慮腔內(nèi)干預(yù)，文獻(xiàn)報道[26]腔內(nèi)治療的指征主要包括以下幾種情況：①保守治療后癥狀無緩解甚至加重；②夾層動脈瘤形成；③腹痛劇烈可能出現(xiàn)腸壞死時。其中保守治療效果不佳是行腔內(nèi)治療的最常見原因，對于解剖條件不適合行腔內(nèi)治療或已發(fā)生腸道缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，需要及時采用開放外科手術(shù)。

3 外科手術(shù)

SISMAD外科手術(shù)的主要目的是為了重建腸系膜上動脈血供和切除已經(jīng)缺血壞死的腸段，文獻(xiàn)報道的手術(shù)方式主要有：血栓切除術(shù)、單純小腸切除術(shù)、腸系膜上動脈內(nèi)膜部分切除成形術(shù)、主動脈-腸系膜上動脈旁路術(shù)、髂動脈-腸系膜上動脈旁路術(shù)、胃網(wǎng)膜右動脈-腸系膜上動脈旁路術(shù)等[27-28]。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作難度高，易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，關(guān)于外科手術(shù)的文獻(xiàn)報告均為小樣本研究，且集中在20世紀(jì)90年代，文獻(xiàn)報道我國SISMAD 患者的外科手術(shù)率僅為3.2%[29]。系統(tǒng)分析文獻(xiàn)綜述，SISMAD外科手術(shù)指征主要包括以下幾種情形：腸道缺血壞死、夾層進展假腔擴大、形成夾層動脈瘤先兆破裂或破裂、保守治療癥狀不緩解、真腔內(nèi)血栓形成、夾層病變不適于腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗。但是隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展進步，需要采用開放手術(shù)治療的病例越來越少，所以文獻(xiàn)所述的手術(shù)指征也需要重新權(quán)衡討論。對于腸道缺血壞死的患者，由于需要外科手術(shù)切除壞死腸道，其為外科手術(shù)的絕對指征。但對于夾層進展假腔擴大、真腔內(nèi)血栓形成的絕大部分患者，目前完全可以采用腔內(nèi)治療的方法，只有對于那些夾層病變不適于腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者才需要采用外科手術(shù)的方法。文獻(xiàn)報道以往絕大多數(shù)手術(shù)病例的指征為保守治療后癥狀不緩解，但對于保守治療癥狀不緩解的患者而言，只要沒有腸道缺血壞死，可以通過復(fù)查腸系膜上動脈CTA 了解病變情況后再采用針對性的治療方法，對于經(jīng)評估可以采用腔內(nèi)治療的病例完全可以首選創(chuàng)傷小的腔內(nèi)治療，所以這條指征不應(yīng)該作為獨立的外科手術(shù)依據(jù)。關(guān)于形成夾層動脈瘤先兆破裂或破裂，由于發(fā)病率低，其屬于非常罕見的情況，至今文獻(xiàn)報道僅1 例夾層動脈瘤破裂并外科手術(shù)病例，因此可以將形成夾層動脈瘤先兆破裂或破裂作為外科手術(shù)的經(jīng)驗性指征[30]。綜上所述，SISMAD的手術(shù)指征可以精煉為：腸道缺血壞死及形成夾層動脈瘤先兆破裂或破裂的患者，對于夾層進展假腔擴大、真腔內(nèi)血栓形成、保守治療后癥狀不緩解的絕大部分患者，可以先嘗試采用腔內(nèi)治療的方法，只有對于那些夾層病變不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者才采用外科手術(shù)。隨著保守治療及腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，保守治療和腔內(nèi)治療的效果越來越好，可以處理的情況越來越多，需要使用外科手術(shù)的情況越來越少，但其治療有效性和徹底程度是其他方法所難以替代的，外科手術(shù)仍是一些SISMAD患者的必備方式，因此，積極地學(xué)習(xí)并掌握基本的外科手術(shù)技術(shù)仍是十分必要的。

4 結(jié)語

綜上所述，內(nèi)科保守治療、腔內(nèi)治療和外科手術(shù)三者各有其優(yōu)缺點及不同的適應(yīng)證，互為補充，沒有一種治療方法能徹底取代替另一種治療方法。綜合文獻(xiàn)報告，大約80%的患者通過采用內(nèi)科保守治療就可以取得良好的治療效果，對于剩余20%保守治療效果不佳或夾層進展的患者，推薦首選腔內(nèi)治療，只有那些腔內(nèi)治療失敗并有小腸缺血壞死或夾層破裂的患者，才考慮選擇開放外科手術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合理的個體化治療方法，以充分提高患者的預(yù)后。