食管癌術(shù)后輔助放化療患者癥狀群干預(yù)策略研究進(jìn)展

蘇曉雨 王青青 劉風(fēng)俠

最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2020年全球食管癌病例達(dá)60.4萬例,其中中國食管癌新發(fā)與死亡病例全球占比分別為23.7%、30.2%。受手術(shù)治療方式、吻合口重建及放化療多種因素影響，食管癌患者術(shù)后存在咳嗽、吞咽困難等癥狀，構(gòu)成癥狀群，嚴(yán)重?fù)p害患者短期及長期生活質(zhì)量[2]。學(xué)者Dodd 等[3]在癌癥癥狀管理方面首次提出癥狀群，定義為3個(gè)及以上、關(guān)聯(lián)共存的癥狀集合，發(fā)生機(jī)制可能不同。Miaskowski等[4]進(jìn)一步完善該概念，認(rèn)為至少由2個(gè)及以上彼此關(guān)聯(lián)、穩(wěn)定依存的癥狀組成癥狀群，且不依附其他癥狀群，可能有潛在相同生物機(jī)制。目前癥狀群最小構(gòu)成數(shù)目仍有爭議，可能和研究人群、癥狀群提取統(tǒng)計(jì)方法等方面相關(guān)，但學(xué)者們在癥狀群至少是由2個(gè)彼此聯(lián)系，相對穩(wěn)定的癥狀構(gòu)成方面初步達(dá)成共識[5]。開展食管癌癥狀群干預(yù)研究，有助于為癌癥患者提供精準(zhǔn)護(hù)理。因此，本文從食管癌手術(shù)后輔助放化療患者癥狀群概述、干預(yù)策略等方面進(jìn)行闡述，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員開展癥狀管理臨床實(shí)踐活動。

1 食管癌術(shù)后輔助放化療患者癥狀群概述

1.1 構(gòu)成數(shù)量及類型

食管癌術(shù)后輔助放化療及居家患者是食管癌癥狀群研究群體，患者一般存在2~4組癥狀群，如消化道、攝食相關(guān)癥狀群等，雖癥狀群構(gòu)成與命名在各時(shí)節(jié)點(diǎn)中存在個(gè)體差異性，但群內(nèi)仍存在部分不隨時(shí)間動態(tài)變化的“核心癥狀”[6]。

1.2 前哨癥狀

當(dāng)前國內(nèi)外開展癥狀群前哨癥狀研究有限，前哨癥狀是癌癥患者癥狀群內(nèi)存在預(yù)測其他相關(guān)癥狀發(fā)生，具有普遍性、敏感性等特點(diǎn)的癥狀，識別癥狀嚴(yán)重程度較高的患者亞組有助于開展個(gè)體化干預(yù)及確定癥狀群的基本機(jī)制。Kirkova等[7]在922名晚期腫瘤患者中計(jì)算陽性預(yù)測值(PPV)與陰性預(yù)測值(NPV)，從而預(yù)估前哨癥狀能否預(yù)測群內(nèi)其他癥狀，結(jié)果顯示，當(dāng)存在前哨癥狀時(shí)，群內(nèi)非前哨癥狀>50%可能出現(xiàn)；若沒有癥狀時(shí)，<50%的非前哨癥狀可被識別，但前哨癥狀是否存在與識別其他癥狀不具有一致性，且僅通過發(fā)生率識別群內(nèi)前哨癥狀同其他癥狀相關(guān)性證據(jù)尚不足，未來應(yīng)結(jié)合多種變量指標(biāo)綜合評估。Rha等[8]利用主成分分析和層次聚類分析209例癌癥患者前2個(gè)輔助化療周期癥狀群及前哨癥狀，結(jié)果顯示，第1周期形成4種癥狀群：生理-心理、胃腸道、疲勞-認(rèn)知和尿頻等癥狀群，第2個(gè)周期中識別出穩(wěn)定的癥狀群，并將生理-心理癥狀群和疲勞-認(rèn)知癥狀群合并，形成3個(gè)癥狀群，其中食欲減退、抑郁與疲勞分別是(第1個(gè)周期)焦慮、食欲減退和疲勞(第2個(gè)周期)的前哨癥狀。馬景雙等[9]使用Apriori算法關(guān)聯(lián)分析識別肺癌術(shù)后化療患者存在情緒心理癥狀群（悲傷感-苦惱）、消化道癥狀群（惡心-嘔吐-便秘-食欲下降）、呼吸道癥狀群（咳嗽-咳痰-氣短）及軀體癥狀群（疲勞-嗜睡-疼痛-麻木感），核心癥狀分別為悲傷感、惡心、咳嗽與疲勞。夏超等[10]研究顯示，胃癌術(shù)后化療患者病感癥狀群的前哨癥狀為疼痛，初發(fā)時(shí)間為18.64±23.83 h ；情緒癥狀群前哨癥狀則為悲傷，初發(fā)時(shí)間為11.88±8.95 h，但尚無其他證據(jù)證實(shí)其他癥狀群存在前哨癥狀。目前尚未檢索到識別食管癌癥狀群前哨癥狀有關(guān)研究，未來應(yīng)繼續(xù)深入開展食管癌癥狀群內(nèi)癥狀與前哨癥狀關(guān)聯(lián)性的研究。

1.3 核心癥狀

癌癥癥狀群構(gòu)成及數(shù)目在一定時(shí)間內(nèi)保持相對穩(wěn)定，縱向研究能反映出癥狀群發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度的縱向變化規(guī)律,可為開展食管癌癥狀管理干預(yù)模式提供有力參考。雖癥狀群的構(gòu)成有所變化,但食管癌術(shù)后化療患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)中主要核心癥狀保持不變, 化療前能量不足癥狀群較嚴(yán)重,化療第3個(gè)周期后胃腸道癥狀群與進(jìn)食困難癥狀群較為嚴(yán)重, 化療第6個(gè)周期后存在神經(jīng)毒性癥狀群[11]。

1.4 穩(wěn)定性

食管癌術(shù)后患者癥狀群具有穩(wěn)定性，癥狀群穩(wěn)定性是由癥狀群構(gòu)成和重復(fù)出現(xiàn)的“核心癥狀”確定，隨時(shí)間的推移可能會出現(xiàn)其他相關(guān)癥狀，存在多種癥狀延遲。Ginex等[12]縱向研究表明，患者疼痛咳嗽癥狀1年后得到緩解，而快速飽腹感、腹脹感、惡心和腹瀉等食道特異性癥狀術(shù)后持續(xù)惡化。Jacobs等[13]同樣表明，食管癌手術(shù)后、飲食和吞咽困難3個(gè)月時(shí)嚴(yán)重程度最高,6 個(gè)月時(shí)趨于平穩(wěn)，術(shù)后3年吞咽困難與反流仍較嚴(yán)重[14]。許多食管癌患者術(shù)后第1年存在穩(wěn)定的焦慮抑郁等心理困擾，焦慮癥狀在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，而抑郁癥狀在術(shù)前至6個(gè)月期間增加，在6~12月期間趨于平穩(wěn)。低齡、女性、獨(dú)居和更嚴(yán)重的自我報(bào)告吞咽困難預(yù)示著焦慮癥狀更高，住院并發(fā)癥，更大的限制活動狀態(tài)和更嚴(yán)重的吞咽困難預(yù)測抑郁癥狀更高[15]。Skerman等[16]研究指出，腫瘤患者在化療開始1個(gè)月(T1)、 6個(gè)月(T2)、 12個(gè)月(T3)存在穩(wěn)定癥狀群，虛弱和疲勞分別與T1、T2和T3的第2、4和5個(gè)癥狀群相關(guān)，潛在地提示了不同的因果機(jī)制。食管癌患者術(shù)后存在多種延長癥狀群的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用核心癥狀來標(biāo)識每個(gè)癥狀群，開展縱向調(diào)查以確定癥狀群集和潛在原因。

2 研究方法

2.1 統(tǒng)計(jì)方法

當(dāng)前提取食管癌術(shù)后癥狀群常見的統(tǒng)計(jì)方法有以下幾種：聚類分析(HCA)、主成分分析（PCA）、因子分析（CEA）等方法。學(xué)者劉風(fēng)俠[17]采用安德森癥狀評估量表（MDASI-GI）及PCA方法識別出食管癌放療患者穩(wěn)定存在身體功能癥狀群（健忘-氣短）、攝食相關(guān)癥狀群（吞咽困難-疼痛）與胃腸道相關(guān)癥狀群（惡心-嘔吐）三類癥狀群，采用分層聚類分析識別出2個(gè)癥狀群 :疲乏疼痛相關(guān)癥狀群(疲乏-胃口差等)、胃腸道相關(guān)癥狀群(惡心-嘔吐等)。而韓芳等[18]使用同量表識別出食管癌術(shù)后化療患者存在疲乏相關(guān)癥狀群（疼痛-乏力）、上消化道癥狀群(惡心-嘔吐)、情緒癥狀群（悲傷-苦惱）與排泄相關(guān)癥狀群（便秘-腹瀉），術(shù)后化療患者癥狀困擾較重。研究顯示[19-20]，食管癌患者術(shù)后2~7 d存在6種癥狀群，分別為進(jìn)食相關(guān)癥狀群、精神心理癥狀群、病感癥狀群、呼吸相關(guān)癥狀群、自主神經(jīng)紊亂癥狀群與睡眠相關(guān)癥狀群,且自主神經(jīng)紊亂癥狀群（出汗、瘙癢、腹瀉）與切斷迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)控制汗腺導(dǎo)致的出汗體液丟失有關(guān)，但腹瀉與出汗癥狀間生物機(jī)制尚不明朗，而術(shù)后3個(gè)月患者存在疾病行為癥狀群、放化療不良反應(yīng)癥狀群、進(jìn)食障礙癥狀群以及消化道重建癥狀群4類癥狀群。Wikman等[21]使用分層聚類PCA及COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型提取出術(shù)后6個(gè)月食管癌患者存在反流咳嗽癥狀群（咳嗽-反流-口干-味覺問題）、進(jìn)食困難癥狀群（食欲減退-吞咽困難-進(jìn)食困難-惡心-嘔吐）及疲勞疼痛癥狀群（疼痛-疲勞-失眠-呼吸困難），其中反流-咳嗽與進(jìn)食困難癥狀群的存在與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年病死率可高達(dá)40%。而胡小冬[11]基于對醫(yī)務(wù)人員、食管癌患者的訪談、小組討論及文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了適合我國本土文化價(jià)值體系的“食管癌癥狀評估量表”，縱向研究結(jié)果顯示，食管癌化療患者3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)中穩(wěn)定存在心理癥狀群、反流咳嗽癥狀群、能量不足癥狀群、進(jìn)食困難癥狀群、消化道癥狀群及神經(jīng)毒性癥狀群。上述研究結(jié)果均顯示，食管癌術(shù)后患者存在多種穩(wěn)定癥狀群，癥狀困擾程度較高，因使用癥狀評估工具、調(diào)查時(shí)間節(jié)點(diǎn)、放化療人群、癥狀群命名數(shù)量構(gòu)成等多方面存在差異，故最終食管癌癥狀群構(gòu)成與命名也存在差異。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體特征及敏感性分析，進(jìn)一步規(guī)范癥狀群提取統(tǒng)計(jì)方法、統(tǒng)一命名方法、規(guī)范使用食管癌特異性癥狀評估工具、積極展開潛在類別分析、結(jié)果方程模型等新的統(tǒng)計(jì)研究，深入探索不同癥狀群內(nèi)部癥狀之間的聯(lián)系。

2.2 研究類型

近年來學(xué)者們將識別癌癥癥狀群類型轉(zhuǎn)向癥狀群動態(tài)變化規(guī)律與生活質(zhì)量、心理韌性水平等相關(guān)因素的縱向研究。國內(nèi)外開展癌癥癥狀群心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究較少，缺少對食管癌患者心理體驗(yàn)整體研究，學(xué)者劉風(fēng)俠[17]對10例食管癌患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談與非正式訪談，質(zhì)性研究提取出1個(gè)核心類屬：食管癌放療患者癥狀群與心理因素相互影響，核心癥狀是下咽困難；量性結(jié)果表明：食管癌放療患者存在攝食相關(guān)、消化道、身體相關(guān)等3種癥狀群，嚴(yán)重?fù)p害患者的自理能力。胡焱霞等[22]質(zhì)性與量性結(jié)果表明，食管癌術(shù)后康復(fù)患者癥狀困擾嚴(yán)重，癥狀感知體驗(yàn)不全面；口干、咳嗽及咳痰癥狀發(fā)生頻率、嚴(yán)重度及困擾程度均居前5位。于海榮等[23]對14例食管癌根治術(shù)后出院患者開展深度訪談，并提取出3種主題：進(jìn)食改變不適應(yīng)、進(jìn)食后產(chǎn)生負(fù)面心理、存在飲食延續(xù)護(hù)理需求。食管癌患者存在較高的癥狀負(fù)擔(dān)，增加對有嚴(yán)重癥狀風(fēng)險(xiǎn)的患者支持性護(hù)理。質(zhì)性研究深入了解患者發(fā)生癥狀群時(shí)的真實(shí)內(nèi)心體驗(yàn)，未來繼續(xù)開展質(zhì)性研究結(jié)合量性研究方法的研究，充分發(fā)揮臨床護(hù)士在癌癥患者癥狀管理中的角色，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，全面探求癌癥患者發(fā)生癥狀群時(shí)的情緒變化規(guī)律。

3 食管癌術(shù)后輔助放化療患者癥狀群干預(yù)策略

食管癌術(shù)后患者有廣泛的支持護(hù)理需求未得到滿足,總體支持護(hù)理需求為輕度至中度，支持護(hù)理需求與癥狀嚴(yán)重程度（r=0.481，P<0.001）和癥狀干預(yù)（r= 0.541，P<0.001）呈正相關(guān),且癥狀干預(yù)是其未滿足需求的重要原因[24]。利用癥狀間協(xié)同作用，開展癥狀群綜合干預(yù)，采用運(yùn)動鍛煉、行為認(rèn)知療法、輔助替代單一癥狀干預(yù)及綜合癥狀管理干預(yù)措施[25]。

3.1 單一癥狀干預(yù)

3.1.1 運(yùn)動鍛煉 食管癌術(shù)后患者存在諸多康復(fù)需求，如飲食問題、疼痛、肌肉無力疲勞等，阻礙康復(fù)，康復(fù)早期采用積極的物理治療及其他支持性護(hù)理服務(wù)，可減輕術(shù)后身心困擾。運(yùn)動與飲食指導(dǎo)的多模式康復(fù)可以減輕治療副反應(yīng)。Guinan等[26]在食管癌術(shù)后1年患者中開展12周的監(jiān)督和家庭鍛煉、飲食咨詢及多學(xué)科教育，維持能量平衡，以跑步機(jī)、自行車及步行為主,運(yùn)動目標(biāo)為心率增加30%~60%,檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，結(jié)果表明，規(guī)律運(yùn)動可顯著減輕疲乏-情緒癥狀群, IL-8水平顯著降低。Bennett等[27]研究也表明，多學(xué)科康復(fù)干預(yù)以運(yùn)動鍛煉為基礎(chǔ)，減少了食管癌患者孤立感，并協(xié)調(diào)了患者康復(fù)期間身體、情感和社會需求。Simonsen等學(xué)者[28]將49例術(shù)后12周胃食管交界區(qū)癌的患者隨機(jī)分成兩組，分別為同時(shí)開展阻力和有氧訓(xùn)練運(yùn)動組及對照組，評估心肺適能、肌力健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQoL）變化及安全性，結(jié)果表明，與對照組相比，鍛煉組的肌力和心肺功能恢復(fù)至術(shù)前水平，改善了患者的生活質(zhì)量，術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動是安全的，有可能提高胃癌患者的身體素質(zhì)。叢明華[29]在食管癌同步化療患者常規(guī)飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)指導(dǎo)中添加二十碳五烯酸、支鏈氨基酸及谷氨酰胺后，患者的反流及疼痛等癥狀明顯改善。食管癌術(shù)后患者經(jīng)歷與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的惡化，Van學(xué)者一項(xiàng)多中心隨機(jī)實(shí)驗(yàn)[30]表明，將150例食管癌術(shù)后患者隨機(jī)分成常規(guī)護(hù)理組和運(yùn)動干預(yù)組，運(yùn)動干預(yù)組參加12周的有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動，單次運(yùn)動時(shí)間不少于30 min，結(jié)果表明，同常規(guī)護(hù)理組比較，運(yùn)動干預(yù)組患者疲乏、焦慮抑郁、睡眠質(zhì)量等指標(biāo)均明顯改善，運(yùn)動干預(yù)可以為潛在的癥狀管理提供依據(jù)。而Vans另一項(xiàng)研究[31]表明，與常規(guī)組相比，運(yùn)動組患者身體疲勞程度較低且不顯著。運(yùn)動計(jì)劃在改善食管癌術(shù)后患者的心肺健康與生活質(zhì)量方面作用顯著，臨床醫(yī)護(hù)人員可以考慮將其作為患者的非藥物治療選擇，充分發(fā)揮營養(yǎng)學(xué)家支持在食管癌手術(shù)后改善體質(zhì)量和營養(yǎng)影響癥狀中的作用。

3.1.2 認(rèn)知行為療法 食管癌術(shù)后患者支持性照顧需求受到癥狀嚴(yán)重程度及困擾程度影響，主要體現(xiàn)在信息與衛(wèi)生方面，護(hù)士應(yīng)教授患者出院后康復(fù)應(yīng)對方法，指導(dǎo)患者積極參與癥狀自我居家管理[24]。Hiramatsu等[32]在食管癌術(shù)后患者中開展集束化護(hù)理措施，教授患者深呼吸、呼吸肌訓(xùn)練等癥狀管理技能，降低患者咳嗽反流發(fā)生率，干預(yù)后，患者肺炎發(fā)生率為3.8%，對照組則為22.4%；Malmstr?m等學(xué)者[33]研究表明，以護(hù)士主導(dǎo)的電話支持護(hù)理方案可明顯改善食管癌切除術(shù)后患者的消化道癥狀群與咳嗽反流癥狀群，提升患者生活質(zhì)量，緩解術(shù)后副作用和不良反應(yīng)，開展癥狀管理知識培訓(xùn)可滿足患者癥狀管理心理需求，但干預(yù)方案需進(jìn)一步完善。朱倩如等[34]研究表明，與常規(guī)組相比，在食管癌化療患者中實(shí)施階段式行為認(rèn)知干預(yù)，可顯著減輕患者焦慮及抑郁不良情緒。應(yīng)繼續(xù)提升食管癌患者癥狀自我管理能力，為未來臨床實(shí)踐及緩解患者心理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.1.3 建立癥狀群臨床預(yù)警模型 食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀群發(fā)生與年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式和新輔助放化療相關(guān)[35]。Jacobs等學(xué)者[36]基于女性（OR=1.40）、情感、身體癥狀（OR=1.54）、疼痛（OR=3.37）及疲勞（OR=0.63）增加患者心理痛苦的預(yù)測因素, 構(gòu)建了食管癌患者心理困擾程度的預(yù)測模型,臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)該模型識別出發(fā)生心理困擾的高危人群,及早進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理。楊毫等[37]基于進(jìn)展期食管鱗癌新輔助化療臨床緩解情況的影響因素,建立了可以個(gè)體化預(yù)測進(jìn)展期食管鱗癌新輔助化療患者臨床癥狀緩解情況的列線圖模型, 該模型具有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度。目前臨床上缺乏針對食管癌核心癥狀群及其他常見癥狀群的臨床預(yù)測模型,應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)發(fā)生癥狀群的高危因素,構(gòu)建適合我國文化背景的預(yù)測模型。

3.1.4 智慧醫(yī)療與遠(yuǎn)程癥狀監(jiān)測 智慧醫(yī)療是一種基于互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式，在癌癥患者軀體癥狀、心理及功能等癥狀管理中發(fā)揮著突出作用，患者干預(yù)后的疲乏、疼痛等癥狀可明顯改善，提高了患者的癥狀管理自我效能[38]。國外學(xué)者Breen等[39]為有效監(jiān)測癌癥患者惡心、黏膜炎、便秘、疲勞等化療副反應(yīng)，評估患者的心理壓力與自我管理健康能力，在電腦與軟件基礎(chǔ)上研發(fā)了患者遠(yuǎn)程干預(yù)和癥狀管理系統(tǒng) （PRISMS），通過識別患者癥狀及有關(guān)信息，使用累計(jì)與異常檢測的控制圖法，使用不同的移動平均線來預(yù)判患者9項(xiàng)化療副反應(yīng)的異常高值，如果患者數(shù)據(jù)超過預(yù)先確定的限制，將向治療團(tuán)隊(duì)發(fā)送電子郵件警告，提示護(hù)士查看患者數(shù)據(jù)，患者的治療結(jié)果將通過書面自我報(bào)告和患者醫(yī)療記錄的回顧進(jìn)行循環(huán)測量，威脅患者生命或緊急的問題需要醫(yī)護(hù)人員在15 min解決，中度或者非緊急問題可在8 h期間解決，該管理系統(tǒng)可改善患者預(yù)后，并降低衛(wèi)生保健成本。食管癌術(shù)后患者存在負(fù)面情緒反應(yīng)術(shù)后疾病管理與社會支持不當(dāng)問題[40],臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)評估患者的癥狀及心理情況,培養(yǎng)腫瘤?？齐S訪護(hù)士,發(fā)揮護(hù)士在遠(yuǎn)程癥狀監(jiān)控及隨訪中重要作用。針對癌癥癥狀管理應(yīng)用程序仍有限，迫切需要腫瘤學(xué)家、應(yīng)用程序開發(fā)者和患者之間的未來合作。目前遠(yuǎn)程腫瘤學(xué)尚未成為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐，但要將數(shù)字健康納入腫瘤護(hù)理實(shí)踐的主流仍需克服挑戰(zhàn)和障礙，需要更大、設(shè)計(jì)良好的RCT試驗(yàn)來評價(jià)遠(yuǎn)程保健干預(yù)對癌癥預(yù)后生活質(zhì)量效果。

3.1.5 輔助替代療法 輔助替代療法在食管癌癥狀管理方面發(fā)揮重要作用。韓自力等研究[41]將180例食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分成單純中藥、單純化療及化療加中藥組，結(jié)果顯示，3組患者惡心嘔吐等癥狀及功能狀態(tài)均明顯改善，化療加中藥組患者失眠、腹瀉等癥狀評分最高，單純中藥組患者食欲減輕效果最顯著，兩組患者的免疫功能顯著改善，而單純化療組患者免疫功能呈下降趨勢，化療結(jié)合中藥的綜合干預(yù)方法可以顯著改善食管癌患者的臨床癥狀、身體功能及免疫功能狀態(tài)。吳成亞利用[42]芪術(shù)郁靈湯辨證加減治療改善了食管癌術(shù)后患者軀體、角色、情緒,減輕失眠-疲勞-氣促-食欲喪失等癥狀。郭麗[43]研究顯示，穴位按摩可改善食管癌術(shù)后患者的胃腸功能,減輕胃腸道相關(guān)反應(yīng)。穴位按摩實(shí)踐性強(qiáng)，需要對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)而提升患者自我管理的能力，充分發(fā)揮中醫(yī)理論在癌癥癥狀管理的積極作用。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)模式

基于癥狀間協(xié)同作用開展癥狀群綜合干預(yù)效果更顯著。姜玲君等[44]將102例手術(shù)后出院居家康復(fù)的食管癌患者隨機(jī)分為實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾砀深A(yù)組和常規(guī)組，開展為期1個(gè)月的健康教育，包括建檔及相關(guān)咨詢，定期開展術(shù)后康復(fù)講座，分發(fā)居家康復(fù)知識宣傳冊，研究表明，干預(yù)組康復(fù)干預(yù)依從性、反流食管炎及胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生率及生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組。于媛等[45]研究顯示，食管癌快速康復(fù)術(shù)后1個(gè)月，患者咳嗽氣喘、反酸燒心及聲音嘶啞癥狀發(fā)生率最高，患者存在虛弱乏力、消化道、負(fù)面情緒及日?；顒邮芟薨Y狀群，與傳統(tǒng)手術(shù)患者相比，快速康復(fù)護(hù)理模式中，食管癌術(shù)后患者癥狀發(fā)生率與生存質(zhì)量均明顯改善。Chang等學(xué)者[46]在食管癌術(shù)后患者中開展運(yùn)動及護(hù)理健康教育計(jì)劃，并監(jiān)測患者在基線和出院后1、3、6個(gè)月中生活質(zhì)量、營養(yǎng)及運(yùn)動差異，結(jié)果顯示:干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯改善，身體、角色、情感等功能及運(yùn)動能力顯著優(yōu)于對照組，失眠、惡心及吞咽困難等癥狀明顯改善，在患者出院前，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的運(yùn)動及健康教育計(jì)劃可改善患者生活質(zhì)量。王金云等[47]將100例食管癌首次放療患者隨機(jī)分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組各50例，開展基于穆澤爾模型的護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者攝食癥狀群、血常規(guī)及營養(yǎng)指標(biāo)差異，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者滿意度及營養(yǎng)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療5周后，實(shí)驗(yàn)組癥狀群發(fā)生率優(yōu)于對照組。Cheng等學(xué)者[48]將44例食管癌患者隨機(jī)分成接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的對照組和接受12周快走及飲食健康教育的實(shí)驗(yàn)組，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的反流、情緒、便秘、焦慮及睡眠時(shí)間均優(yōu)于對照組，運(yùn)動和飲食教育的康復(fù)計(jì)劃是一種可行的和低成本的干預(yù)，可改善患者的相關(guān)生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，減輕患者的焦慮。黃丹丹等[49]研究顯示，與常規(guī)健康宣教的對照組相比，實(shí)施延續(xù)性健康指導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率、焦慮與抑郁情緒顯著優(yōu)于對照組。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)食管癌術(shù)后患者癥狀評估，進(jìn)行疾病知識健康教育，減輕患者咳嗽反流等生理癥狀及焦慮抑郁情緒困擾。

4 食管癌癥狀干預(yù)重難點(diǎn)

精準(zhǔn)識別癥狀群，可為食管癌術(shù)后癥狀群管理指明未來發(fā)展方向；積極開展癥狀群縱向研究，探索不同癥狀群時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化軌跡，充分挖掘癥狀群之間潛在病因機(jī)制，為癥狀群管理提供靶點(diǎn)。目前癥狀群發(fā)展仍面臨癥狀群概念界定不清楚、提取方法不統(tǒng)一、缺乏本土化特異性癥狀群評估工具、缺乏癥狀群動物基礎(chǔ)研究等多重挑戰(zhàn)。而食管癌癥狀群研究多關(guān)注術(shù)后化療患者，放療患者研究較少，研究多關(guān)注癥狀群與影響因素相關(guān)性分析研究，缺少癥狀群的縱向研究，缺乏循證化、規(guī)范化的癥狀管理策略，多以非藥物干預(yù)方法為主，缺乏綜合性的護(hù)理干預(yù)措施。

5 小結(jié)及展望

食管癌術(shù)后輔助放化療患者同時(shí)存在多重癥狀群，癥狀負(fù)擔(dān)及困擾嚴(yán)重，未來臨床實(shí)踐中應(yīng)繼續(xù)展開癥狀群生物學(xué)機(jī)制動物基礎(chǔ)研究，關(guān)注癥狀群發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；開展大規(guī)模、多中心、豐富癌癥類型的前瞻性縱向研究，探討不同癌癥發(fā)生相同癥狀群間潛在聯(lián)系；制訂統(tǒng)一的癥狀群統(tǒng)計(jì)規(guī)范；同時(shí)立足本土文化背景，構(gòu)建適合本土人群、符合研究實(shí)際情況的特異性癌癥癥狀群評估工具；在結(jié)局指標(biāo)中，應(yīng)增加能夠體現(xiàn)評價(jià)癥狀管理干預(yù)措施效果的相關(guān)指標(biāo)；開展高質(zhì)量的綜合癥狀管理干預(yù)模式研究，在癥狀管理中不斷實(shí)踐“減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)，合理優(yōu)化患者生活質(zhì)量”的精準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)。