全腹腔鏡下行膀胱擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合腸代輸尿管術(shù)患者的護(hù)理1例

王倩 劉凡

輸尿管狹窄、腎積水及膀胱攣縮是腎結(jié)核最常見的晚期臨床表現(xiàn)，其中，輸尿管狹窄的發(fā)病率約占15.3%~29%[1]，膀胱攣縮的發(fā)病率約占4.8%~8.3%[2-3]。中晚期腎結(jié)核患者的治療以外科手術(shù)為主。對(duì)長(zhǎng)段或全段輸尿管損傷病情嚴(yán)重者，回腸代輸尿管有不僅可維持尿路連續(xù)性，還可保存和改善腎功能。而回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)作為治療膀胱攣縮的主要方法，回腸代膀胱擴(kuò)大成形術(shù)治療結(jié)核性攣縮膀胱有較好的療效，可大大提高患者生活質(zhì)量[4]。但這兩種術(shù)式存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥相對(duì)較多的特點(diǎn)，因此術(shù)后要重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥的觀察，而管路護(hù)理作為觀察和預(yù)防并發(fā)癥的一個(gè)窗口，就顯得尤為重要。我科為1例泌尿系結(jié)核嚴(yán)重病變的患者行腹腔鏡下腸代輸尿管聯(lián)合膀胱擴(kuò)大術(shù)，為國(guó)際首例手術(shù)，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，結(jié)合我院一病一品護(hù)理特色，滿足了患者的實(shí)際需求，患者康復(fù)出院。

1 病例介紹

患者，女，28歲，2年前因雙側(cè)腰痛，伴發(fā)熱，外院診斷為“泌尿系感染”，予對(duì)癥抗炎治療，后出現(xiàn)肌酐升高，最高300 μmol/L，進(jìn)一步就診于當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院，考慮結(jié)核病，予四聯(lián)抗結(jié)核治療，腰痛仍然存在，其他癥狀可緩解。進(jìn)一步于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“左輸尿管狹窄”，擬行手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肌酐大于700 μmol/L，行透析治療，肌酐維持在500~600 μmol/L。1年余前于外院行左腎造瘺術(shù)，術(shù)后造瘺口每天引流2000~3000 ml尿液，規(guī)律復(fù)查換管，繼續(xù)透析4~5次后肌酐降至正常。1年前因“右腎腎自截”行右腎切除術(shù)。2018年9月25日主訴“間斷雙側(cè)腰部不適2年余”，1年前外院留置左腎造瘺管，現(xiàn)為拔除腎造瘺管，改善生活質(zhì)量，入我院進(jìn)一步治療，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，主訴尿頻，睡眠質(zhì)量差，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，十分焦慮。術(shù)前檢查顯示：肌酐111.7 μmol/L，尿液全項(xiàng)蛋白質(zhì)+；隱血或紅細(xì)胞++；白細(xì)胞+++；紅細(xì)胞120~150/HP；白細(xì)胞60~70/HP，存在手術(shù)指征，泌尿系增強(qiáng)CT示：左腎積水，左輸尿管狹窄，膀胱攣縮，膀胱容量為100 ml。術(shù)前給予患者備皮、禁食水、口服聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉3次?；颊呷朐汉蟮?天在手術(shù)室全麻腹腔鏡下行回腸代輸尿管聯(lián)合膀胱擴(kuò)大術(shù)。游離結(jié)腸，將結(jié)腸翻至內(nèi)側(cè)、游離顯露腎盂及輸尿管，在腎盂輸尿管連接部游離輸尿管。于膀胱內(nèi)注水充盈膀胱，游離膀胱增加膀胱活動(dòng)度，后于膀胱前壁正中打開膀胱壁，測(cè)量膀胱前壁開口定點(diǎn)到腎盂距離，打開乙狀結(jié)腸系膜，而后取下腹正中小切口置入切口保護(hù)套保護(hù)切口、引出小腸，標(biāo)記遠(yuǎn)端、切斷腸系膜和腸管，常規(guī)吻合器行小腸吻合，關(guān)閉腸系膜間隙，裁開留取腸段遠(yuǎn)端，U形折疊縫合形成腸瓣，近端小腸作為腸代輸尿管，縫合近端小腸與腸瓣漿膜。而后將腸代輸尿管及腸瓣經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜下方引入體內(nèi)，縫合下腹切口，再次轉(zhuǎn)為腔鏡操作。鏡下吻合腎盂及腸代輸尿管，然后將腸瓣與膀胱頂部開口吻合，留置膀胱造瘺管下腹引出體外，仔細(xì)止血，分別于上腹及下腹小切口置入2根F20引流管，留置在腎盂及膀胱處，縫合各切口，術(shù)畢，術(shù)中順利，手術(shù)時(shí)間為289 min，術(shù)中少量出血，無開放中轉(zhuǎn)及術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后安返病房。術(shù)中置頸靜脈置管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、D-J管、膀胱造瘺管、尿管。術(shù)后胃腸減壓，給予抗感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后6 d經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后9 d拔除腎窩引流，術(shù)后10 d夾畢腎造瘺，術(shù)后12 d拔除盆腔引流，術(shù)后肌酐105.7 μmol/L。住院12 d無感染及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，于2018年10月10日出院。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，早期做好病情觀察，應(yīng)用快速康復(fù)外科方案對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。觀察疼痛部位、性質(zhì)和程度等，遵醫(yī)囑予以解痙止痛。

2.2 ?？谱o(hù)理

2.2.1 引流管的護(hù)理 患者術(shù)后攜帶左腎造瘺管，術(shù)中置胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘺管、尿管、D-J管。術(shù)后患者安返病房，妥善標(biāo)記并固定各個(gè)管路，術(shù)后用3M膠布采用高舉平臺(tái)法將引流管固定在皮膚上，再妥善固定引流袋于床邊，并準(zhǔn)確標(biāo)記各引流管。囑患者下床活動(dòng)時(shí)，從床邊取下引流管扣于同側(cè)大腿的外側(cè)，避免引流管脫出。保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、折疊。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.2.2 胃管護(hù)理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓可以減少胃腸道內(nèi)積存的氣體、液體，有效減少吻合口的張力，有效促進(jìn)腸管吻合口的愈合。保持胃管通暢，維持適當(dāng)負(fù)壓，觀察胃腸減壓引流液色、質(zhì)、量是護(hù)理的重點(diǎn)。該患者術(shù)中在內(nèi)鏡下置入胃管，深度55 cm，胃管予固定、標(biāo)識(shí)，用膠布固定于鼻部及頰部。接負(fù)壓吸引裝置，保持負(fù)壓吸引在0.02~0.04 kPa，每2 h用生理鹽水沖胃管1次。術(shù)后如果由胃管引流出較多血性液，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。該患者術(shù)后胃腸減壓量在600~800 ml/d，胃管引流出膽汁樣液體，未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第1天起，幫助患者適度下床活動(dòng)，術(shù)后5 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)可排氣，進(jìn)水后無不適，術(shù)后第6天拔除胃管進(jìn)流食。

2.2.3 膀胱造瘺管及尿管的護(hù)理 術(shù)后膀胱放置引流可以減小膀胱內(nèi)壓力，促進(jìn)吻合口無張力吻合[5]，也可以通過膀胱造瘺管和尿管進(jìn)行定期膀胱沖洗，術(shù)后定期的膀胱沖洗非常重要。曹正國(guó)等[6]認(rèn)為，腸代輸尿管會(huì)分泌較多腸粘液，如果術(shù)后患者腸代輸尿管排空情況差，則容易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖或者尿液反流，引起尿路感染、腎功能衰竭。蘇今煒等[7]認(rèn)為，術(shù)后膀胱沖洗可以保持引流通暢，避免因腸粘液堵塞并發(fā)吻合口瘺的問題，可以保證切口一期愈合。因此對(duì)患者盡早進(jìn)行膀胱沖洗，并做好健康指導(dǎo)非常重要。①采用間斷膀胱沖洗法，經(jīng)膀胱造瘺管或尿管，用50 ml注射器抽取生理鹽水低壓沖洗膀胱，每次沖洗液量50 ml，反復(fù)多次，將腸內(nèi)分泌黏液沖出，直至清亮。從術(shù)后第1天起進(jìn)行膀胱沖洗，術(shù)后3 d內(nèi)每天4~6次，3 d后視沖洗出的粘液量逐步減少或增加沖洗次數(shù)。指導(dǎo)患者定期擠壓膀胱造瘺管促進(jìn)黏液排出。②術(shù)后留置尿管，觀察并預(yù)防泌尿系感染，觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路刺激征、尿液中白細(xì)胞的數(shù)量，每日用0.5‰聚維酮碘溶液沖洗會(huì)陰1次。③根據(jù)Joseph[8]的經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水、每2~3 h自主排尿1次，以達(dá)到生理性沖洗尿路的作用。患者術(shù)后第17天膀胱造影未見尿漏，拔除尿管，夾閉膀胱造瘺，術(shù)后第28天拔除膀胱造瘺管。

2.2.4 盆、腹腔引流管的護(hù)理 盆、腹腔引流管分別置于腸代輸尿管近端、遠(yuǎn)端吻合口旁，用于引流吻合口周圍滲液，并觀察有無漏尿的情況發(fā)生。每3 d更換切口引流袋，以防止發(fā)生逆行感染，切口敷料潮濕要及時(shí)更換。術(shù)后早期如果引流液色鮮紅且每小時(shí)大于100 ml，提示出血的可能，應(yīng)提醒醫(yī)師積極止血治療及補(bǔ)充血容量；術(shù)后3~5d若引流液呈尿樣液體，引流量較前幾日有明顯增加，則提示尿漏。該患者恢復(fù)良好，術(shù)后腹腔引流未見明顯液體流出，術(shù)后1 d、2 d、3 d、9 d、12 d盆腔引流分別為 200 ml、180 ml、50 ml、100 ml、5 ml的淡血性液體。術(shù)后9 d拔除腹腔引流管。每日盆腔引流量呈逐漸減少趨勢(shì)，且夾閉腎造瘺2 d后盆腔引流未見明顯液體流出，提示無尿漏發(fā)生，術(shù)后12 d拔除盆腔引流管。

2.2.5 D-J管的護(hù)理 留置D-J管于代輸尿管內(nèi)能夠起到支撐吻合口的作用，避免吻合口狹窄，還可以通暢引流輸尿管內(nèi)的尿液，在黏液堵塞時(shí)能夠保證沖洗通暢[9]。術(shù)后給予患者活動(dòng)宣教，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、過度彎腰、扭轉(zhuǎn)腰部、突然下蹲等導(dǎo)致D-J管滑脫或者上下移動(dòng)。該患者術(shù)后第35天拔除D-J管。

2.2.6 腎造瘺管的護(hù)理 患者術(shù)前留置腎造瘺管，目的是引流尿液，改善腎功能。術(shù)后早期先開放腎造瘺管，若回腸輸尿管通暢，則間斷夾閉腎造瘺管，注意觀察有無腰腹痛、發(fā)熱，膀胱造瘺管或尿管中尿液流出的情況。如果無尿或者少尿，則提示可能存在吻合口狹窄，及時(shí)通知醫(yī)生處理，以防止腎積水的發(fā)生。該患者術(shù)后1 d、2 d、3 d、9 d左腎造瘺管引流分別為850 ml、1700 ml、1650 ml、1200 ml淡紅色液體。第6天間斷夾閉左腎造瘺管，第9天、12天膀胱造瘺管、尿管引流量之和分別為550 ml、1850 ml淡紅色液體，未出現(xiàn)少尿或無尿的情況，也無腰腹痛、發(fā)熱等反應(yīng)。術(shù)后第12天夾閉腎造瘺管，術(shù)后55 d，完成上尿路影像動(dòng)力學(xué)檢查，順行造影引流通暢，拔除腎造瘺管。

2.3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

由于膀胱擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合腸代輸尿管手術(shù)難度大，因此術(shù)后觀察并發(fā)癥尤為重要。Armatys等[10]隨訪了91例（共99例）回腸代輸尿管的案例，其中39例患者術(shù)后短期出現(xiàn)并發(fā)癥（<3個(gè)月），有的患者有多項(xiàng)并發(fā)癥，累計(jì)達(dá)76項(xiàng)，其中泌尿系感染14例，傷口感染9例；有21例在長(zhǎng)期隨訪中存在并發(fā)癥，其中吻合口狹窄3例，吻合口瘺6例，另有高氯性酸中毒3例，該患者在隨訪中未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.3.1 感染的預(yù)防及護(hù)理 本例患者術(shù)后預(yù)防感染的措施主要包括以下方面：①術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g靜脈滴注，每天2次；②監(jiān)測(cè)患者體溫，術(shù)后3 d，每天測(cè)4次體溫，如超過37.2℃，再復(fù)測(cè)3 d，若體溫持續(xù)升高，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)感染指征，查血常規(guī)、血及尿的細(xì)菌培養(yǎng)、降鈣素原試驗(yàn)、C反應(yīng)蛋白，以全面排查感染情況。該患者在院期間體溫平穩(wěn)，在36.6~37℃之間波動(dòng)；③預(yù)防切口感染，切口敷料滲血、滲液及時(shí)通知醫(yī)生換藥；④由于患者術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，每周3次，如有卷邊、松動(dòng)、可見污染隨時(shí)更換；接觸置管穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；每日評(píng)估留管的必要性，如果不需要?jiǎng)t早日拔除；保證導(dǎo)管端口的清潔，注射藥物前用75%的酒精消毒3遍，待干后方可注射。

2.3.2 電解質(zhì)和腎功能的監(jiān)測(cè)及預(yù)防 由于回腸黏膜面與尿液長(zhǎng)時(shí)間接觸，使尿液中的各種電解質(zhì)和含氮物質(zhì)大量被腸黏膜面吸收入血液，引起血液成分改變導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及腎功能受損。術(shù)后需要定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能的變化?；颊咝g(shù)后24 h血肌酐105.70 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率61.918 ml/min，術(shù)后第8天，血肌酐92.40 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率72.850 ml/min，腎功能正常。關(guān)注術(shù)后是否出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒也是預(yù)防并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施。觀察患者術(shù)后有無出現(xiàn)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺麻木的癥狀，有無呼吸深快、面色潮紅、心率加快、血壓偏低的表現(xiàn)，如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，并遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀和碳酸氫鈉。該患者未出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。

2.3.3 吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理 由于手術(shù)過程中采用的吻合方法或術(shù)后腸粘液堵塞導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力升高等原因，術(shù)后可能發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后注意觀察患者腹腔、盆腔的引流量，如果引流液呈尿樣液體，引流量較前幾日有明顯增加，則提示發(fā)生吻合口瘺，及時(shí)通知醫(yī)生處理。該患者未出現(xiàn)吻合口瘺。

2.4 動(dòng)態(tài)心理評(píng)估及護(hù)理

患者入院后存在焦慮情緒，采用焦慮自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為62分，為中等程度焦慮。綜合分析患者的既往史和現(xiàn)病情，其焦慮情緒可能為以下原因：該患者28歲，是1名年輕女性，本次求醫(yī)為去除左腎造瘺管、解決因膀胱攣縮導(dǎo)致頻繁排尿的問題，以消除對(duì)生活和婚姻生活的影響，需求強(qiáng)烈；因曾經(jīng)歷多次手術(shù)，疾病對(duì)她的生活造成很大影響，患者比較自卑；本次手術(shù)是國(guó)際先例，患者也擔(dān)心手術(shù)能否成功。針對(duì)以上原因，采取相應(yīng)的措施以減輕患者的焦慮情緒：①醫(yī)護(hù)人員以良好的職業(yè)素質(zhì)、自信的工作方式取得患者的信任；②根據(jù)患者的需求，向其介紹相關(guān)的治療、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程以及預(yù)后結(jié)果，以建立信心；③當(dāng)治療方案有調(diào)整時(shí)，及時(shí)告知患者，讓患者對(duì)診療過程有所把握；④把患者家屬列入心理護(hù)理的對(duì)象，請(qǐng)家屬傾訴內(nèi)心感受，進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，并邀請(qǐng)家屬給予患者情感支持。

2.5 出院指導(dǎo)

（1）膀胱沖洗：囑患者多飲水，多排尿，每天尿量達(dá)到2000 ml以上，以達(dá)到生理性沖洗的作用；注意觀察尿液顏色、性質(zhì)；患者出院后需繼續(xù)膀胱沖洗，尤其是膀胱感到不適時(shí)，指導(dǎo)患者每日經(jīng)尿管或膀胱造瘺管用50 ml注射器抽取生理鹽水低壓沖洗膀胱，每次沖洗液量50 ml，反復(fù)多次，將腸內(nèi)分泌黏液沖出，直至清亮，以避免黏液較多堵塞尿道；患者由于帶管出院，強(qiáng)調(diào)管路保護(hù)的重要性，并且提醒患者按時(shí)就醫(yī)。

（2）膀胱功能訓(xùn)練：出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉憋尿功能，保證每次排尿300~400 ml，避免憋尿太多破壞膀胱的彈性。

（3）居家護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行居家活動(dòng)、飲食指導(dǎo)，避免暴飲暴食及辛辣刺激性等食物，關(guān)注排便排氣情況，注意術(shù)后電解質(zhì)紊亂如代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染。

2.6 隨訪

患者術(shù)后隨訪2年，未發(fā)生感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。在隨訪過程中，患者出現(xiàn)依從性下降的表現(xiàn)，對(duì)患者再次進(jìn)行宣教指導(dǎo)，提高了患者的依從性，目前患者生活一般狀態(tài)良好，睡眠質(zhì)量佳，焦慮狀態(tài)改善，排尿維持在300~400 ml/次。

3 小結(jié)

回腸代輸尿管加膀胱擴(kuò)大術(shù)是長(zhǎng)段輸尿管狹窄加膀胱攣縮患者的有效治療方法。本例患者術(shù)前聯(lián)合擬定手術(shù)方案，術(shù)后注重引流管的護(hù)理，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，采取動(dòng)態(tài)的心理護(hù)理方案，完善出院指導(dǎo)和隨訪。通過醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密合作，本例患者手術(shù)治療成功，顯著提高了患者生活質(zhì)量。