胡林玉 李琰 馮小濤

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）主要并發(fā)癥之一。其患病率高達44%~51.3%，是成年人中可預(yù)防性失明的常見原因，已成為防盲的重要課題。中醫(yī)認為糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，即中醫(yī)消渴目病,是由消渴病引起的內(nèi)障眼病。由于起病癥狀不同,可歸屬于中醫(yī)學(xué)眼病“云霧移睛”“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇[1]，陰虛體質(zhì)者易患本病，痰濕內(nèi)停長期瘀滯于脈道導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，痰瘀血互結(jié)，久病入絡(luò)上犯于目，則引起DR[2]，痰濕蘊久，血液凝稠，則血瘀更重，通過針刺治療可有效改善微血管病變，而中醫(yī)針刺治療療程較長，DR患者經(jīng)常產(chǎn)生恐針、焦慮等負面情緒，且患者多中老年人，其認知能力較低，依從性較低，多數(shù)患者對針刺治療重要性認識不足，連續(xù)就診依從性差，不能達到理想治療效果。健康教育是一種以幫助對象人群或個體改善健康為宗旨，其目的是使對象人群或個體自覺授受對其健康有利的行為和生活方式[3-4]，因而在護理干預(yù)中開展健康教育尤為重要。本文主要針對中醫(yī)針刺治療DR患者護理中的健康教育狀況進行綜合闡述。

1 中醫(yī)針刺治療DR患者健康教育現(xiàn)狀

①護理人員缺乏中醫(yī)針刺健康教育的知識和意識，目前臨床主要由針刺醫(yī)師承擔(dān)患者健康教育，一般針對初次針刺患者講解針刺疾病相關(guān)知識及注意事項，難以做到持續(xù)跟進及回訪。

②護理系統(tǒng)缺乏健康教育內(nèi)容與方法，只注重DR疾病本身，健康教育僅停留在衛(wèi)生宣傳層面，對患者自主參與治療過程的主導(dǎo)作用重要性認識不足，針刺就診完全靠患者自己堅持，3個月以上連續(xù)就診率只有50%~60%。

2 中醫(yī)針刺治療DR患者的健康教育

2.1 健康教育模式

2.1.1 計劃性健康教育模式 此模式適用于初次針刺患者，針對患者由于缺乏對針刺知識了解及針刺可能帶來疼痛的不確定性，產(chǎn)生恐懼、害怕、緊張等心理進行針刺前、針刺中、針刺后健康教育[5]。

（1）針刺前：對DR針刺治療的相關(guān)知識、療效、療程等進行大體介紹，盡量詳細形容針刺時酸、麻、脹、痛的感覺，緩解其緊張不適感。

（2）針刺中：進針過程告知患者行針手法變化及進針得氣感覺，以及留針時間及注意事項等。

（3）針刺后：起針后囑患者按壓出血穴位，稍事休息后再活動，避免過度勞累。

2.1.2 知信行健康教育模式 護理人員對DR患者疾病知曉情況、對疾病態(tài)度、相關(guān)健康行為方面進行干預(yù)，建立疾病健康檔案，對每位患者進行系統(tǒng)記錄，確保健康教育的連續(xù)性和有效性[6]。在患者初次針刺時進行知信行指導(dǎo)，每周二、五上午預(yù)約患者進行跟進式健康教育。此模式可有效幫助老年患者養(yǎng)成健康行為[7]。

2.1.3 自主性健康教育模式 鼓勵患者簡單記錄針刺治療后恢復(fù)狀態(tài)，可以與護理人員交流健康方式心得，找出適合患者的健康方式，從而激發(fā)患者自主性，更加重視自身健康[8]；同時患者自主回饋的身體信息是最真實的，可有效幫助醫(yī)師制訂后續(xù)的針刺治療方案。

2.1.4 PDCA循環(huán)健康教育模式

（1）P（plan）計劃:利用調(diào)查問卷方式對患者DR疾病及針刺治療知曉率等進行準(zhǔn)確評估，制定相應(yīng)的健康教育計劃。

（2）D（do）執(zhí)行:實施健康教育計劃，進行針對性干預(yù)，對出現(xiàn)的問題及時分析并改善計劃。

（3）C（check）檢查:利用調(diào)查問卷方式對干預(yù)結(jié)果進行測評。

（4）A（action）行動:對得到的數(shù)據(jù)進行分析，對發(fā)現(xiàn)的問題在中醫(yī)飲食、運動、心理方面加以改進，形成標(biāo)準(zhǔn)運用到下一個循環(huán)，周而復(fù)始，從而優(yōu)化患者健康相關(guān)行為，增強患者風(fēng)險意識[9]，提高連續(xù)針刺復(fù)診率。

2.2 規(guī)范健康教育方式

（1）口頭宣教：對初次針刺治療的DR患者采用面對面交流講解疾病相關(guān)健康知識[5]，同時了解患者基本情況及認知水平，倡導(dǎo)家屬共同參與患者治療過程，尤其療程較長的患者。健康教育時可采用安慰與鼓勵性話語，引導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。

（2）圖文宣教：發(fā)放DR、DM、中醫(yī)針刺宣傳手冊，講解的同時以圖文并茂、通俗易懂的宣傳頁為媒介，讓患者進一步加深對DR疾病、控糖重要性及中醫(yī)針刺的認識。

（3）示范教育：對初診患者進行針刺治療相關(guān)演示，以減輕患者恐針感，了解相關(guān)注意事項。

（4）經(jīng)驗交流：每周四舉辦“家庭日”活動，引導(dǎo)患者之間相互交流各自針刺治療經(jīng)過、控糖經(jīng)驗、飲食運動內(nèi)容等，尤其鼓勵針刺治療后視功能恢復(fù)明顯患者多講解成功經(jīng)驗。

（5）集體授課：每周二進行集體授課，講解相關(guān)的飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)及情志調(diào)節(jié)等。

（6）微信平臺健康教育：通過微信群定期推送微視頻及相關(guān)健康知識[10]。

2.3 完善健康教育內(nèi)容

（1）DR疾病及中醫(yī)針刺健康教育：針刺治療可益氣、活血，扶正祛邪、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)[11]，可有效改善DR患者眼底微循環(huán)受阻，增加機體抗病能力，初期每天就診，2周后可視情況改為隔天1次就診，一般12 d為1個療程，應(yīng)堅持至少3個月以上。囑患者勿空腹針刺治療，針刺過程中可能會有酸、麻、脹、痛等感覺，可隨時告知我們調(diào)整進針深度；進針后需留針30~40 min，囑患者勿隨意走動；針刺結(jié)束起針后注意按壓有出血部位，適當(dāng)休息，避免過度勞累。

（2）圖文宣教：設(shè)置宣傳欄，以圖畫形式講解DR形成過程、影響病程進展因素、控制方法、疾病轉(zhuǎn)歸等；圖解中醫(yī)針刺治療DR穴位名稱及功效，讓患者提前了解，以緩解緊張恐懼感；給就診患者及家屬發(fā)放簡單、通俗、易懂的DM、DR宣傳冊，向其宣教如何預(yù)防、控制DR進展。

（3）建立微信群:微信群內(nèi)定期推送DR相關(guān)健康知識、微視頻典型案例等，指導(dǎo)患者堅持健康的生活方式[12]，督促患者及時就診，遵循有效的隨訪計劃，提高患者對疾病預(yù)防及控糖重要性的認知，督促日常生活中合理飲食、適度運動。

（4）中醫(yī)針刺示范宣教：利用人體模型向患者展示針刺治療DR各穴位圖，講解針刺各穴位的作用、進針感受及注意事項，減少恐針感，增強患者連續(xù)針刺治療的信心。

（5）集體授課：由中醫(yī)針刺治療專家及2名健康教育經(jīng)驗豐富的主管護師每周二對患者及其家屬進行集體授課[13]，分類系統(tǒng)講解DR疾病治療飲食篇、運動篇、情志調(diào)節(jié)篇、血糖控制、中醫(yī)針刺治療DR機理等。通過生動形象的講解普及DR相關(guān)知識。

（6）經(jīng)驗交流與個體化健康教育結(jié)合：楊素華等研究中采用每周四舉辦“家庭日”[14]，引導(dǎo)患者互相交流針刺治療感受、經(jīng)驗、日常如何通過飲食及運動控制血糖，對于性格內(nèi)向不善言談的患者采取一對一交流，鼓勵其與針刺治療后視功能恢復(fù)良好患者溝通建立自信心。

2.4 強化護理措施

（1）心理護理：在針刺治療期間，患者因病情及恐針等不良因素的影響易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理。護理人員需要對患者進行有效溝通，通過評估患者心理狀態(tài)及對DR疾病、針刺治療相關(guān)知識了解情況,耐心聆聽患者需求，可采用解釋、安慰、鼓勵、暗示等心理治療手段幫助患者逐漸消除焦慮、抑郁等負性情緒，緩解身心痛苦[15]，邀請治療效果顯著的患者一起分享成功經(jīng)驗，幫助其建立治療的信心。同時建立良好的護患關(guān)系，取得患者及家屬信任，與患者家屬進行溝通，提供必要的家庭支持。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[16-18]，家庭支持有利于減輕DR患者的焦慮、抑郁等不良情緒和提高其生活質(zhì)量。將患者納入微信管理平臺鼓勵其及時連續(xù)復(fù)診。定期微信問詢或電話回訪患者了解相關(guān)心理狀況，對患者出現(xiàn)的緊張、焦慮、失望、悲觀等不良情緒進行及時干預(yù)。

（2）飲食護理：《素問·奇病論》篇曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身高、體質(zhì)量、活動強度計算每日攝入總熱量, 三餐合理分配, 限制主食量,忌食糖類食物,需采取以谷類食物為主，高膳食纖維攝入，低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食方案。指導(dǎo)患者控制飲食量，熱量的攝入應(yīng)該不超過總熱量的30%,控制體質(zhì)量在正常范圍內(nèi)[19]。通過飲食治療減輕胰島B細胞的負擔(dān)[20], 使血糖、血脂達標(biāo)?？诳识囡嬚呖刹捎名湺?、淮山藥、葛根等煎水代茶飲。指導(dǎo)患者經(jīng)常進食補氣血、滋補肝腎之品，如熟地、黃芪、黨參等, 以達到扶正治本, 調(diào)和氣血,滋養(yǎng)目竅的目的。

（3）運動指導(dǎo)：運動可以消耗熱量, 減少脂肪組織,減輕體質(zhì)量,胰島素敏感性增強[21]。同時適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,可以增強體質(zhì),提高機體免疫力,促進病情好轉(zhuǎn)。但應(yīng)避免劇烈運動，根據(jù)個體差異采取合理的運動方式,如步行、慢跑、打太極拳、八段錦等。應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、體型、體力、生活習(xí)慣、運動習(xí)慣等制訂相應(yīng)的運動方式及運動量，并循序漸進，持之以恒[22]。

（4）情志護理：因為DR疾病對眼底微血管損害的不可逆性， 80%的DR患者容易產(chǎn)生自卑心理,并伴有恐懼、焦慮、沮喪等不良情緒[23],導(dǎo)致食欲下降、失眠、抑郁等, 從而影響針刺治療效果。應(yīng)建立良好的護患關(guān)系,對患者多疏導(dǎo)、多鼓勵、正向引導(dǎo), 使其對疾病有一個正確的認識, 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合使針刺治療達到更好的效果[22]。曹艷芳等[25]采用精致護理聯(lián)合情志護理干預(yù)，結(jié)果顯示DR患者依從性更高，因此其血糖控制水平更為理想，機體功能和心理狀態(tài)的綜合提高，從深層次解決患者壓力，抑郁、焦慮等不良狀態(tài)得到明顯改善。

3 經(jīng)驗與體會

DR是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病人數(shù)隨著DM患者人數(shù)增加呈逐年上升趨勢，其病變是由于患者長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝功能障礙，最終視網(wǎng)膜微血管損傷,血液成分滲出及毛細血管閉塞引起一系列典型病變。廣泛的視網(wǎng)膜缺血會導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫及新生血管形成，黃斑水腫和新生血管導(dǎo)致的并發(fā)癥，如牽拉性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血是造成視力下降或喪失的主要原因?；颊咴缙谘鄣紫啾憩F(xiàn)為視網(wǎng)膜血管通透性增加、有點狀滲出，逐步進展為血管閉塞、新生血管形成、眼底出血，影響患者視力[26]。視功能受損會使患者產(chǎn)生生理、心理壓力，給患者生活造成痛苦，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，同時也會給患者的家庭及社會造成一定負擔(dān)。研究表明[27],中醫(yī)針刺治療可明顯改善糖尿病患者視網(wǎng)膜微循環(huán),增強視膜網(wǎng)對缺血、缺氧的耐受力,減輕血糖高對視網(wǎng)膜的病理損害,對糖尿病患者視功能有保護作用,抑制和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展[28]。通過針刺治療，可促進眼底點狀、片狀出血吸收，有效提高患者視力，且治療費用較低，患者痛苦較小，同時還可調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓等相關(guān)代謝指標(biāo)，但療程至少在3個月或半年以上，需要患者長期堅持治療?；谖以褐嗅t(yī)護理現(xiàn)狀患者很難連續(xù)堅持就診，急需系統(tǒng)化護理健康教育干預(yù)，對于初期非增值型DR患者如果干預(yù)較早，堅持針刺治療，患者眼底出血吸收、黃斑水腫消退，還可以恢復(fù)很好的視力，有的患者可能會維持到1.0的視力。

隨著護理健康教育模式的不斷發(fā)展更新，我們完全可以結(jié)合患者實際，對老年針刺患者及其家屬以傳統(tǒng)的計劃健康教育模式為主，通過集體授課、針刺相關(guān)健康知識講解、改善日常不良生活習(xí)慣等，督促其重視自身狀況對DR疾病發(fā)展過程的影響，正確認識并堅持針刺治療；對理解能力和配合度較好的患者實施持續(xù)知信行健康教育模式[29]，微信群及時了解患者狀況，對不良健康行為及時干預(yù)，督促、鼓勵其保持健康生活方式，堅持針刺治療。將患者健康行為的改變詳細記錄并讓患者了解自身變化，對治療過程增加信心，主動與護理人員或其他患者交流，進行經(jīng)驗互補，增加群體歸屬感，從基礎(chǔ)的被動教育逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥慕邮芙逃⑿枰逃?，主動堅持針刺治療。隨著健康教育的不斷深入，開啟PDCA循環(huán)健康教育模式，利用調(diào)查問卷形式了解干預(yù)情況并對干預(yù)效果進行系統(tǒng)測評、分析，將發(fā)現(xiàn)問題納入下一循環(huán)，不斷優(yōu)化患者健康相關(guān)行為。

總之，秉持“以人為本”的理念[30]，把“行為矯正”作為健康教育的核心[31]，在日常護理中合理運用各種健康教育模式，幫助針刺患者認識DR疾病及堅持中醫(yī)針刺治療DR的優(yōu)勢，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，改善日常不良健康行為，提高自控能力，化被動為主動，積極參與治療過程，從而達到遵醫(yī)囑復(fù)診，堅持針刺治療目的，最終改善視功能及自身健康狀況，提高生活質(zhì)量，讓DR患者重塑家庭及社會角色。