楊敬隨，薛會元，姜芳，季淑，田勇

（河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，河南 鄭州 450000）

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，臨床癥狀以多尿、多飲、多食、體質(zhì)量下降等為主［1］。同時，DM不僅會引起血糖代謝紊亂，長期血糖控制不佳也可導致各器官的慢性進行性病變、功能不全及衰竭，嚴重影響患者的生存與健康［2-3］。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，全球20～79歲的DM 患病人數(shù)約4.63億，而隨著全球經(jīng)濟水平上升、生活方式改變、人口不斷增長以及老齡化程度加深等因素的影響，預計至2045年這一數(shù)字將會劇增至7.002億，未來全球范圍內(nèi)的高血糖已將成為人類過早死亡的第三大高危因素［4-5］。而我國作為人口大國，DM人數(shù)更是占據(jù)全球DM患者的1/4，嚴重影響國民身體健康與社會穩(wěn)定［6］。因此，面對當下國內(nèi)DM患病率日愈嚴重的局面，如何針對DM患者進行科學有效的預防、篩查及預后管理已成為迫切需要解決的重大長遠問題。盡管國內(nèi)許多醫(yī)療機構(gòu)對此進行了相當程度的探索，并取得較好的臨床療效，然而，不同地區(qū)經(jīng)濟、文化、醫(yī)療水平等的差異使其很難進行同質(zhì)化推廣與應用，缺乏有效統(tǒng)一的標準化疾病管理模式。2016年，為解決國內(nèi)DM統(tǒng)一化管理及診療等問題，由中國工程院寧光院士與中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會發(fā)起建立了首個國家標準化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC），項目貫徹“一個中心、一站式服務、一個標準”的服務理念，旨在全國范圍內(nèi)構(gòu)建推廣代謝性疾病管理體系，為DM患者提供科學的管理及診療路徑提供了新的創(chuàng)新思路［7-9］。相關研究表明，通過MMC平臺為DM患者提供嚴格的標準化診療流程，能夠?qū)崿F(xiàn)對患者的線上、線下、院內(nèi)、院外多重診療及管理，形成醫(yī)、護、患共贏的新型診療關系，從而保障患者治療的延續(xù)性和時效性，改善DM患者的預后［10］。目前國內(nèi)已有700余家醫(yī)院加入MMC，并取得較好的效果［8］。不過國內(nèi)關于MMC科學管理的研究多以量性研究為主，因此本研究從護理人員的角度出發(fā)，采用現(xiàn)象學研究方法，深入挖掘內(nèi)分泌代謝科護士對MMC管理平臺的認知與感受，旨在為MMC的科學持續(xù)推進與DM患者更加規(guī)范化管理提供借鑒與支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2021年1—2月鄭州市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科護士為研究對象。（1）納入標準：①具備護士資格證；②從事MMC工作至少3個月；③條理清晰，能夠清晰表達自己的認識及看法；④自愿參與本研究。（2）排除標準：休假、轉(zhuǎn)科、進修及試工的護理人員。研究樣本量以信息飽和、分析不再出現(xiàn)新的主題為原則。共納入研究對象8名，受教育程度為本科，年齡（35.23±3.41）歲，其中護師6人，主管護師2人，工作年限為（13.63±3.66）a，從事內(nèi)分泌科護理工作（11.00±2.93）a。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法進行資料收集。訪談前征得受訪者本人同意，并告知其本研究目的及內(nèi)容，承諾保密原則及保護受訪者隱私，受訪者姓名用編碼N1～N8代替。根據(jù)研究目的并咨詢相關領域醫(yī)生制定訪談提綱，共4個問題，分別是：（1）你對MMC工作是如何理解的？你認為MMC的開展有哪些意義？（2）你認為患者加入MMC會有哪些收獲及受益？（3）你認為哪些因素阻礙了MMC工作的實施及進展？（4）你對今后科室推進MMC工作有哪些建議？訪談場地安排在安靜舒適的場景，以受訪者感到自熱舒適為宜，如科室示教室等。訪談過程中采用錄音及筆錄2種方式同時進行，注意受訪者表情、語氣的變化，每次訪談時間大約為30 min。

1.2.2 質(zhì)量控制 研究者事先接受相關訪談技巧的培訓與學習，并對訪談內(nèi)容和研究具有充分的了解。在訪談過程中不給予任何的暗示、評價及引導等，鼓勵受訪者充分表達自我的內(nèi)心感受。所得資料由2名研究人員進行獨立編碼與分類，分析比較所匯總的主題。

1.2.3 資料整理與分析 每次訪談后的24 h內(nèi)反復聽取錄音內(nèi)容，并結(jié)合現(xiàn)場文字筆錄整理為文字資料，并將訪談資料采用現(xiàn)象學Colaizzi七步分析法［11］進行整理、編碼及分類，形成主題，必要時返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 MMC核心認知與意義

2.1.1 改善DM患者診療及預后 MMC通過“一個中心、一站式服務、一個標準”的服務理念，構(gòu)建全國DM患者大數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)診療一體化、規(guī)范化的DM全程管理模式，進而實現(xiàn)DM患者并發(fā)癥的早期預警、早期治療［8］。同時，“一站式的服務”也為患者診療及項目檢查節(jié)約了奔波時間，有效提高患者疾病治療的積極性與管理效果。N1：“MMC也就是一個中心、一個標準、一站式服務（沉思），就是患者來醫(yī)院看病的時候，在這1個中心可以實現(xiàn)他的掛號、開單、檢查，還有醫(yī)生的讀取報告、診療一系列的服務，可以大大節(jié)省患者在醫(yī)院就醫(yī)的時間和體力，為患者提供輕松的就醫(yī)體驗?！盢3：“讓患者在1個科室就能進行診斷和治療并發(fā)癥，不用再來回奔波于各個科室，減輕患者麻煩，并通過標準化的診療，使患者得到更高效的受益，省時、省力。”N4：“我覺得患者每次到隨訪時間來檢查的時候，可以通過這個來幫助他們觀察病情發(fā)展程度和他的并發(fā)癥情況，就比如說第6、12個月的篩查，我就碰到了很多糖尿病患者在回訪檢查中發(fā)現(xiàn)眼底病變和血管病變的?！盢6：“患者加入MMC后可享受全面檢測和院外管理等全方位的診療服務，極大減輕了他們自身的管理負擔，在MMC管家APP上也有疾病相關健康小知識，患者可隨意查閱，只有患者認識了自己的疾病，才會足夠重視自己的疾病，當然，醫(yī)生和護士的引導也很重要?！?/p>

2.1.2 實現(xiàn)院內(nèi)-院外血糖管理無縫化對接 MMC管理通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，實現(xiàn)以互聯(lián)網(wǎng)健康信息平臺為基礎的DM管理新模式，而醫(yī)、護、患在互聯(lián)網(wǎng)式平臺聯(lián)合下，進一步實現(xiàn)對患者自身血糖水平和預后的無縫化對接與實時管理。N2：“患者加入MMC后自己可以在微信管理群和MMC管家APP上學到更多的管理糖尿病的新知識和方法，提高自己管理疾病的能力，另外還有科室MMC醫(yī)護人員定期隨訪跟蹤，了解病情、用藥及生活方式?！盢5：“患者從我們科出院之后可以通過移動終端自主上傳血壓、血糖、運動、飲食等檢測數(shù)據(jù)，接到服藥/復診提醒，查看報告和記錄，并預約下一次就診?！盢1：“我認為患者加入MMC后對于自身是很有益的，在醫(yī)院治療中能夠?qū)崿F(xiàn)高效的診療，在院外也能得到全程血糖管理。（微笑）從我們醫(yī)院管理這個綜合數(shù)據(jù)顯示我們管理的患者綜合達標率就是糖化血紅蛋白小于7%，從基線17%點多明顯提升到40%多?！?/p>

2.2 MMC開展障礙因素

2.2.1 患者依從性 患者自身對疾病程度的認識與掌握對其自我依從性有著直接的影響，而DM患者自身依從性的高低往往關系著患者自我管理與及時復診工作，進而影響其病情全程管理的連續(xù)性、有效性［12］。N1：“我覺得主要就是患者對疾病的不認識，他覺得沒啥不舒服，不需要定期復查，所以就阻礙了我們后續(xù)的隨訪工作?！盢4：“在MMC工作的這段時間，有時候體會最深的就是會有部分患者依從性差，不能按時來進行復檢，不能長久堅持，自我管理較差，這對他們的病情其實真的沒有好處（苦惱狀）?！盢8：“患者剛?cè)虢M時還好，可是大部分患者后期自我健康關注度下降，不復診，不上傳信息，我們無法進行健康的評估，致使管理放松，并發(fā)癥隨之而來，甚至發(fā)生急性并發(fā)癥或者不可逆的損害?！?/p>

2.2.2 離院距離 患者居住位置也在一定程度上影響其來院隨訪復診的積極性，離院位置過遠的患者往往對隨訪工作的開展有著被動的消極心理，MMC因場地問題，并發(fā)癥篩查在2個地方，而相對分散的檢查會使患者奔波于不同樓層之間，消耗了患者的耐心、精力與時間，從而降低了患者疾病治療的積極性［7］。N2：“有的患者不在本地，給他們打電話預約復診篩查的時候答應了要來，不過到了檢查當天很多沒有過來，再詢問患者是太遠了或者其他原因?！?/p>

2.2.3 宣教、溝通力度不足 在醫(yī)院這個多元化社會背景之下，溝通是醫(yī)護與患者之間信任的橋梁，通過雙方充分的交流，使患者對自身疾病有更為深刻的認知，而良好的溝通與宣教可以拉進醫(yī)患、護患之間的關系［13］。N1：“很多時候主管醫(yī)生要與患者溝通到位，講解MMC究竟是做什么的，以及患者需要做什么和定期隨訪的重要性，從而提高患者的依從性?！盢4：“對于加入MMC管理的患者，醫(yī)生、護士沒有及時進行個體化隨訪及追蹤患者情況，久而久之，患者不相信、不來了?！盢6：“有的時候醫(yī)務人員并沒做到知情談話，沒有針對個體化患者給予講解，患者可能就不了解MMC是干什么的，對疾病也是一知半解，何談有好的依從性?！盢7：“在患者隨訪時要再次強調(diào)復診的重要性，加入管理的優(yōu)勢就是給予宣教，如果主管醫(yī)生隨訪會更好一些。”

2.3 MMC推進建議與啟示

2.3.1 提高患者依從性 患者對自身疾病認識程度及良好的依從性更有利于后續(xù)診療和隨訪工作的開展。N3：“我個人認為其實應該盡量選擇愿意加入我們MMC管理的患者，這樣會有利于后期的隨訪和管理?！盢4：“建議增加患者的依從性，讓患者了解MMC能給自己帶來的益處，做好自我管理?！盢7：“像我在病房中平時接觸的一些患者就有小部分人對健康的理解意識偏頗，認為不影響自己的生活，去醫(yī)院又麻煩，就一直能拖就拖著?！?/p>

2.3.2 中心管理和服務融合 簡便患者就醫(yī)流程，創(chuàng)造有利于患者輕松就醫(yī)體驗的診療場所，節(jié)省患者往來奔波于各項檢查的精力與時間。N2：“在本院MMC部分場地未統(tǒng)一的情況下，我覺得應該設立MMC綠色通道，增加就醫(yī)便捷度，提高患者就醫(yī)感受，也能提高MMC患者到訪率和工作的完成度?！盢5：“各項檢查還是應該集中在一起，這樣患者可以在1個MMC完成糖尿病并發(fā)癥等檢查，大大節(jié)省患者在不同樓層間往返的時間和體力?！?/p>

2.3.3 做好溝通宣教，提高共情 受訪的大部分護士表示在MMC的全程工作中，做好和患者的交流與管理宣教有利于工作的開展，并且醫(yī)護人員良好的同感體驗更能拉近和患者之間的距離，并取得MMC工作的順利開展。N1：“我們在平時一定要定期的開展MMC教育活動，讓患者更多的了解MMC，正確認識MMC，接受MMC，讓患者知道這些定期復查是疾病管理過程中必不可少的?！盢3：“然后還有就是我們要和患者溝通清楚，比如說后續(xù)定期需要復查哪些指標啊，什么時候復查，前期溝通好，這樣方便后期的隨訪，提高隨訪率?！盢5：“入組后的患者得按照時間要求進行電話隨訪，隨訪方式和方法很重要，對于猶豫不決的患者要靈活溝通，引導患者前來復查（停頓思考10 s），而管床醫(yī)生及責任護士要把MMC宣教滲透到日常的工作中，針對每位符合入組的患者應抱著珍惜的態(tài)度進行溝通宣教?！盢6：“我覺得還是要加強宣傳，帶動其他科室，其他科室或許并不知道MMC是什么、優(yōu)勢是什么及加入條件等。”N8：“醫(yī)護人員應該具有同情心，讓患者覺得真正是為他們著想，并且在平時的MMC宣傳中，不能官方化，以患者能理解的口吻交流更好?！?/p>

3 討論

3.1 MMC能夠科學管理患者病情，改善預后 隨著當今社會的進步與發(fā)展，居民生活水平的不斷提高，健康觀念也在不斷改變，人們對疾病本身有了更深的了解和認知，對疾病的關注不再僅僅是簡單的轉(zhuǎn)歸和康復，更加注重疾病的預后與自身生活指數(shù)的提高，而DM作為一種終身慢性疾病，其治療周期長、反復發(fā)作給廣大患者造成嚴重的困擾［14］。因此針對該病特點，貫穿患者終身的全程化血糖控制成為必然，“三分靠藥物，七分靠管理”已經(jīng)成為DM患者治療的常規(guī)模式。然而，傳統(tǒng)健康教育管理多難以對出院后的DM患者形成連續(xù)的護理及監(jiān)測，給患者的血糖控制和病情預后造成較大的困擾。因此，探索科學有效的患者全程管理模式仍是勢在必行。本研究中，多數(shù)受訪者表達了對MMC管理的高度評價和認可。并且研究表明，MMC平臺能夠為DM患者提供嚴格的標準化診療流程、疾病管理、家庭自我管理，實現(xiàn)對患者的線上、線下、院內(nèi)、院外多重診療及管理，形成醫(yī)患、護患共贏的新型合作診療關系，保障了患者治療的延續(xù)性和時效性［10，15］。另外，少數(shù)受訪者認為隨著網(wǎng)絡信息化的到來，盡管患者獲取DM的知識途徑很多，但內(nèi)容并非全部正確，往往錯誤的知識會誤導患者的認知。而加入MMC后，患者可通過MMC平臺手機客戶端獲取疾病相關健康知識，平臺“控糖小助手”也會定期向患者進行控制血糖知識與膳食結(jié)構(gòu)的推送，進而加深患者對DM知識的掌握?；颊咭材苁褂妙A約功能享受MMC院內(nèi)醫(yī)生“一對一”的個體問答診療服務，而醫(yī)務人員可以通過患者實時數(shù)據(jù)進一步調(diào)整診療方案與管理模式，使患者與診療團隊之間進行有效的互動，從而保證患者對自身血糖及病情的控制?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之《素問·四氣調(diào)神大論》指出：“是故圣人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也”，這一思想對DM與其并發(fā)癥的早期防治同樣具有深刻的指導意義［16］。MMC通過依托醫(yī)院為支撐，形成全面一體的DM并發(fā)癥篩防及管理系統(tǒng)，對患者病情進行監(jiān)測與預防，從而為患者通向健康高峰搭建起便利的腳手架。

3.2 重視患者自我管理，提高依從性 DM作為一種終身性疾病，患者的自我管理能力始終是其疾病控制中的重要一環(huán)［17］。研究表明，自我管理能力較高的DM患者能夠通過一系列的科學規(guī)范化手段獲取疾病知識，并通過自己積極主動的日常生活行為管理來合理應對疾病所帶來的生理或心理問題，進而實現(xiàn)個人健康與治療的一致性，達到控制血糖水平與延緩疾病發(fā)展的目的［18］。然而在本次的研究中，大多數(shù)受訪者都表達了患者在MMC診療中自我管理較差導致依從性低的問題，雖然許多患者已經(jīng)在醫(yī)院治療期間獲悉關于疾病控制的相關知識，但是因為短期見效不大就不再堅持。因此，加強DM患者對自我管理的認識，提高其依從性仍舊是醫(yī)護人員需要關注的重點。醫(yī)務人員應從臨床、行為、心理教育等方面全方位對患者進行綜合管理，使其產(chǎn)生較為明確的DM自我管理觀念，進而保持個體健康與臨床治療效果的一致性。另外，護理人員可根據(jù)加入隨訪患者的依從性高低進行自我管理能力水平評估，有針對性地給予個體化健康教育指導，改變其知信行。同時，護理人員可適當加強患者家屬的疾病健康知識教育，將家庭作為護理健康教育的重要延伸，家屬作為患者的陪伴者，其在患者疾病控制與康復中扮演著重要的角色，重視家屬在DM患者康復中的作用，將有利于提高患者自我管理能力及病情的預后。

3.3 提高溝通，做好宣教 最好的護患溝通，最溫馨的人文關懷，良好的護患關系是推動一切護理工作的前提。美國護理學專家Peplau在其《護理中的人際關系》一書中認為護患關系是兩者通過共同協(xié)作的互動性治療過程，良好的護患溝通更能使患者產(chǎn)生信任感、親切感［19］。因此，在對患者診療和隨訪的過程中，醫(yī)護人員應積極主動和患者進行溝通，發(fā)揮自我人格特質(zhì)，拉近與患者的距離，形成良好的信任合作關系，從而使患者得到人性化的照顧并產(chǎn)生積極的治療心態(tài)。另外，本研究中多數(shù)受訪者認為應在患者的MMC全程管理中做好宣教工作，提高其對DM的相關知識掌握度。研究表明，DM患者良好的疾病認知能夠有效提高自身治療的積極性，個體知識掌握程度越高，血糖自我防控水平越好［20］。然而，很多患者對DM的認識只是知其然而不知其所以然，生活中不了解疾病的相關知識、獲取疾病知識的途徑過少或網(wǎng)絡上錯誤的信息誤導患者認知等問題都對患者血糖水平的控制和預后帶來負面的影響。因此，做好患者的健康知識宣教工作極為重要，醫(yī)務人員應在患者診療、隨訪和復診過程中為其提供最大力度的相關知識普及，同時可以適當動員患者家屬，幫助家屬掌握疾病相關知識，發(fā)揮其在患者疾病控制中的積極效能作用。同時，醫(yī)療機構(gòu)可以定期開展義診活動，鼓勵患者積極參加，提高患者的疾病防控知識和意識。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談了解三甲醫(yī)院護士對MMC的認知，結(jié)果顯示護理人員對MMC科學管理持有積極的肯定態(tài)度，然而在具體的實踐過程中尚有一些阻礙因素。同時由于本研究僅從護理人員的角度對MMC進行質(zhì)性的深入探討，缺乏患者主體和臨床醫(yī)生的真實性認知。因此，在今后的研究中將進一步關注患者和醫(yī)生對MMC的認知現(xiàn)狀，對本研究結(jié)果進行補充完善，并為MMC更為有效的持續(xù)科學推動提供參考。