馬嘉盛，汪建初

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，廣西 百色 533000）

肝承載著人類器官中相對復(fù)雜的管道結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血是阻礙腹腔鏡肝切除技術(shù)進展的關(guān)鍵，腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）曾一度被認為是不可能進行的操作。然而1908年P(guān)ringle首次提出的血流阻斷技術(shù)使得肝切除術(shù)成功突破瓶頸［1］。1991年Reich等［2］所報道的腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)開創(chuàng)了微創(chuàng)外科在肝手術(shù)中的新紀元，1994年周偉平成了我國LLR的開創(chuàng)者［3］。經(jīng)過近20年的發(fā)展，LLR已逐漸被外科醫(yī)生掌握并應(yīng)用在疾病診治中，隨著微創(chuàng)和精準肝切除理念的提出和推廣，LLR逐漸成為主流。各種控制出血的方式也已逐漸被外科醫(yī)生嘗試、改良并應(yīng)用于手術(shù)中［4］。本文將對減少肝手術(shù)術(shù)中出血的方法逐一進行綜述。

1 腹腔鏡肝切除術(shù)血流阻斷技術(shù)的研究進展

外科技術(shù)的最新進展拓寬了肝病外科治療的指征，術(shù)中出血是影響手術(shù)預(yù)后的已知指標之一，表明在肝切除過程中控制血管的重要性。盡可能多的保留殘余肝在預(yù)防肝切除術(shù)后肝衰竭中起著至關(guān)重要的作用［5］。盡管有足夠的證據(jù)證明了LLR的優(yōu)勢，但出血仍然是臨床實踐中最重要的挑戰(zhàn)。Pringle法的問世在一定程度上控制了出血，但隨之而來的并發(fā)癥也不容小覷?；诖瞬涣己蠊?，歷年來研究者們正不斷改良并探索各種對患者有利的減少術(shù)中出血的方法。根據(jù)出入肝情況，可大體將術(shù)中出血的管道系統(tǒng)分為兩類，一個是由肝動脈和門靜脈組成的入肝系統(tǒng)，另一個是由肝靜脈組成的出肝系統(tǒng)。在進行肝切除時，可以通過不同手段控制出入肝系統(tǒng)以減少出血［6］。另外，也有文獻表明合理控制中心靜脈壓也能達到控制出血的目的［7］。通過結(jié)合諸多研究者的經(jīng)驗、技術(shù)，擇優(yōu)選擇控制出血的方法在腹腔鏡肝切除術(shù)中卓有成效。

2 入肝系統(tǒng)阻斷法

2.1 全入肝血流阻斷法 同時阻斷門靜脈和肝動脈的血流阻斷技術(shù)是由英國外科醫(yī)生Pringle［1］于1908年首次提出，其控制出血效果較好，是目前常用的減少出血的方法。Pringle法不用過多解剖第一肝門，控制出血效果確切，操作便捷，安全性高，但由于阻斷了入肝血流，肝長時間缺血、低氧導(dǎo)致正常肝功能受損，尤其伴有肝硬化等慢性病的患者，肝功能損害程度將進一步加?。?-9］。另一方面，Pringle法對血流動力學(xué)影響較大，阻斷門靜脈后腸系膜靜脈無法通過肝回流參與循環(huán)，導(dǎo)致腸道淤血，腸黏膜損傷，腸道菌群紊亂失調(diào)，影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)［10］。基于此并發(fā)癥，陳培升等［11］總結(jié)前人經(jīng)驗教訓(xùn)后提出了另一種替代方法即缺血預(yù)處理，即在實施Pringle法之前先對肝進行短暫的缺血再灌注處理。研究結(jié)果表明缺血預(yù)處理是一種有效的保護措施［12］。其作用機制可能是缺血預(yù)處理可誘導(dǎo)機體自噬表達，抑制凋亡通路，減輕肝切除時肝門阻斷造成的肝缺血再灌注損傷［13］。大量文獻指出該方法在減輕肝缺血再灌注損傷方面的有效性［14-16］。

2.2 門靜脈阻斷法 門靜脈起源于腹腔消化器官，是肝血的主要來源，約占75%，其對肝的供氧能力與肝動脈相當?；诖颂攸c，有文獻指出可以通過選擇性阻斷門靜脈來減輕全肝血流阻斷法（即Pringle手法）對肝造成的再灌注損傷［10］。其研究結(jié)果顯示相較于Pringle法，門靜脈主干阻斷確實可減少肝功能損害，促進術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，但對術(shù)中的影響無明顯差別。相較于選擇性肝段血流阻斷法，門靜脈阻斷對血流動力學(xué)及胃腸道功能的影響較大，導(dǎo)致腸道淤血及腸道黏膜損傷，增加術(shù)后感染機會［17］。為了解決這一難題，賈長庫等［18］提出了選擇性阻斷術(shù)側(cè)門靜脈及肝動脈，其安全性及可行性是確切的。

2.3 肝動脈阻斷法 肝動脈對肝的血供僅占25%左右，但由于肝動脈是腹主動脈的分支，壓力較門靜脈大，在肝手術(shù)中其出血量也不容小覷，尤其對于肝惡性腫瘤。研究表明肝癌的血供主要來源于肝動脈，在進行肝癌切除術(shù)時，阻斷肝動脈可明顯減少術(shù)中出血，甚至預(yù)防腫瘤破裂出血［19］。

2.4 半肝血流阻斷法 基于對Pringle法弊端的深入認識，1987年Makuuchi等［20］提出了半肝血流阻斷法，根據(jù)病變部位選擇性阻斷左或右半肝血供，以減輕內(nèi)臟充血和再灌注損傷。研究表明，半肝血流阻斷下腹腔鏡肝切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的Pringle手術(shù)，尤其是在肝硬化患者中，缺血再灌注損傷更少［21-22］。另外，相較于全入肝血流阻斷，選擇性半肝血流阻斷可減輕腸道淤血對消化道造成的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率［23-25］。然而也有文獻指出，與Pringle法相比，半肝血流阻斷法除了能夠減少肝切除術(shù)后肝功能的損傷外，無其他優(yōu)勢［26］。李傳濤等［27］進行meta分析結(jié)果也得出相同結(jié)論。綜上所述，是否選擇半肝血流阻斷法需綜合考慮各方面利弊，對于肝功能良好的患者建議使用Pringle法，而伴有嚴重肝硬化患者，需盡可能減少肝損傷可能，可行半肝血流阻斷術(shù)。

2.5 肝段血流阻斷法 更小的創(chuàng)傷、更好地保護剩余肝功能已成為目前肝膽外科醫(yī)生共同努力的方向。肝節(jié)段性血流阻斷技術(shù)由Shimamura等［28］首次提出，是指只有病變所在的肝段血供被阻斷。各肝段分界處無大的血管和膽管是安全實施此技術(shù)的前提，沿此邊界進行肝切除可有效減少術(shù)中出血，且不損傷膽管，避免術(shù)后膽漏的發(fā)生［29］。對于局限于某一肝段的病變，以肝段為基礎(chǔ)的精準肝切除是目前較常用的方法，既可保證足夠的切緣及非病變組織，又能最大限度地減少創(chuàng)傷，進而保護肝功能［30］。但是，隨著手術(shù)部位的進一步精確，對醫(yī)生的要求也更高。微創(chuàng)和肝手術(shù)方面的專業(yè)知識是必不可少的先決條件。另外，手術(shù)器械的選擇也是手術(shù)成功的決定因素。

3 出肝系統(tǒng)阻斷法

3.1 血流控制方法 入肝血流的控制相對容易，無論哪種方法均能有效控制來自肝動脈和門靜脈系統(tǒng)的出血，而肝靜脈系統(tǒng)的血流控制相對困難，目前主要有兩種辦法［31］，一種是肝靜脈阻斷術(shù)，另一種是低中心靜脈壓。研究表明，肝流出系統(tǒng)控制技術(shù)可以安全地添加到肝腹腔鏡手術(shù)中［32］。

3.2 肝靜脈阻斷法 有文獻指出，術(shù)中大量出血和輸血對于患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和遠期生存率均有負面影響［33］。Pringle法提出后，肝靜脈成為肝切除過程中出血的主要來源［34］。由于肝靜脈血管壁薄且有很多篩孔，出血時難以鉗夾或電凝止血，導(dǎo)致出血控制效果不理想［35］。因此，如何有效控制出血，尤其來自肝靜脈系統(tǒng)的出血是臨床醫(yī)生思考的重點。肝靜脈阻斷法可通過快速對多個靜脈血管進行阻斷控制以盡量減少第二肝門血流量，從而降低術(shù)中出血量［36］。另外，阻斷肝靜脈可有效避免CO2栓塞的發(fā)生風(fēng)險［37］。然而，肝靜脈阻斷法在肝切除術(shù)中的推廣應(yīng)用目前仍存有爭議。有研究認為，肝靜脈阻斷可能加重肝實質(zhì)淤血，在肝切除過程中導(dǎo)致更多出血；其次，肝靜脈解剖過程中可能導(dǎo)致大出血及空氣栓塞［38］。因此，肝靜脈阻斷術(shù)的應(yīng)用需結(jié)合患者具體情況綜合考慮，當肝靜脈解剖困難時應(yīng)放棄此方法，以防空氣栓塞、出血甚至更加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 控制性低中心靜脈壓 麻醉醫(yī)生作為外科手術(shù)的重要組成部分，在手術(shù)順利完成中起著不可或缺的作用。近年來，隨著麻醉技術(shù)的革新和快速發(fā)展，通過控制性低中心靜脈壓來輔助減少肝手術(shù)出血已逐漸應(yīng)用于臨床。有研究表明，術(shù)中應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)（low central venous pressure，LCVP）可有效減少肝切除術(shù)中出血［39］。一項回顧性分析結(jié)果指出，與對照組相比，LCVP組術(shù)中總血液損失減少，且兩個研究組的圍手術(shù)期不良事件相當［40］。另一項meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后5 d，LCVP組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平降低，肝、腎功能指標和灌注參數(shù)無明顯差異，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似［41］。維持較低的靜脈壓能夠促使腔靜脈與分支靜脈塌陷，有利于肝的游離，由肝血管損傷導(dǎo)致的大出血得到控制后，可提高肝手術(shù)的安全性［42］。上述結(jié)論表明，LCVP在肝切除術(shù)中是有效且安全的，建議采用LCVP技術(shù)來減少肝切除術(shù)中的失血量。另外，肝下腔靜脈阻斷是降低中心靜脈壓的另一條途徑。肝下腔靜脈阻斷術(shù)被認為是降低肝切除術(shù)中中心靜脈壓和減少術(shù)中出血的有效方法，其通過減少下腔靜脈回心血量來降低中心靜脈壓，從而達到減少術(shù)中出血的目的［43］。研究表明，肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)可有效減少回心血量的60%～70%，從而使中心靜脈壓迅速降為4～5 cmH2O（1 cmH2O＝98.06 Pa）［44］。Xiao等［45］的回顧性分析結(jié)果顯示阻斷組中度至重度肝硬化患者的總失血量和實質(zhì)橫切過程中的失血量減少，但并發(fā)癥和住院時間相當，這些數(shù)據(jù)表明肝下腔靜脈阻斷術(shù)是安全有效的。有文獻指出，肝切除術(shù)中采用肝下下腔靜脈部分阻斷控制出血 可以達到與全阻斷相同的效果，具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢，且對腎功能無不良影響，是一種安全有效控制出血的方法［46］。大量研究結(jié)果進一步證實了血流阻斷技術(shù)聯(lián)合肝下腔靜脈阻斷的安全性及有效性［47-48］。

4 無血流阻斷法

無血流阻斷法是一種不需要解剖肝門等復(fù)雜結(jié)構(gòu)的手術(shù)操作方式，通過定位肝表面解剖學(xué)標志進行肝切除，在有效切除病灶的前提下，最大限度地保證殘余肝的結(jié)構(gòu)及功能完整，避免血流阻斷后導(dǎo)致的再灌注損傷，從而保護患者的肝功能。根據(jù)肝內(nèi)管道分布情況，在技術(shù)支持的情況下完全可以做到。張明儀等［49］發(fā)現(xiàn)不阻斷入肝血流肝切除術(shù)特別適宜于肝硬化程度較重的肝腫瘤及分離困難的肝癌患者。黃紀偉等［50］采用不阻斷肝血流的辦法，使用超聲吸引刀配合雙極電凝成功實施了15例肝尾葉切除術(shù)。江宗澤等［51］回顧性分析45例接受肝切除術(shù)的患者，研究結(jié)果顯示在醫(yī)生經(jīng)驗及手術(shù)器械允許的情況下，不阻斷肝血流或許能取得更好的結(jié)果。有研究指出，阻斷肝血流組與無血流阻斷組的術(shù)中出血、手術(shù)時間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)后肝功能指標、并發(fā)癥無明顯差異，但無血流阻斷組術(shù)后1、3 d谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平低于阻斷肝血流組，因此，可認為不阻斷入肝血流的切肝手術(shù)可能更有益［52］。邸亮等［53］通過實驗進一步驗證了上述結(jié)論并得出相同的結(jié)果。相比其他肝血流阻斷方式，掌握好適應(yīng)證后不阻斷肝血流的肝切除術(shù)同樣安全有效，且具有更好的應(yīng)用價值。

5 小結(jié)與展望

腹腔鏡技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已向腹部外科的各個領(lǐng)域滲透。LLR已成為目前肝外科常用的診治手段。出血成為決定肝手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，研究者們已發(fā)明了多種控制肝血流的方法來減少術(shù)中大出血，但每種方法都有其優(yōu)、缺點，其中主要的術(shù)后并發(fā)癥為肝功能損害。因此，研究者們嘗試從提高自身操作水平以及更新、改良手術(shù)器械出發(fā)，從全肝血流阻斷到部分血流阻斷，最后選擇不阻斷肝血流來減少出血，同時做到最大限度保護肝功能。隨著阻斷位置逐步精確，對醫(yī)生的要求也更加高，需經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生才能完成手術(shù)。因此，臨床醫(yī)生需繼續(xù)努力，克服當前困難，找到更好的方法，既能減少出血，又能減輕肝損傷，且能達到手術(shù)目的，為肝手術(shù)提供更多的手術(shù)方式。